Cập nhật điều trị tăng huyết áp

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ths Hoàng Thị Thu Hương DS Nguyễn Thu Hương NỘI DUNG • Mục tiêu điều trị • Lựa chọn thuốc • Chiến lược điều trị • Đối tượng đặc biệt • Tác dụng phụ và cách khắc phục • Chống chỉ định MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ JNC7 < 140/90mmHg ĐTĐ: <130/80mmHg Suy thận: <125/80mmHg JNC8 BN≥60 tuổi: <150/90 mmHg BN< 60 tuổi: <140/90mmHg ĐTĐ: <140/90mmHg Suy thận: <140/90mmHg LỰA CHỌN THUỐC ESC/ESH 2013 KOREAN 2014 CHEP 2014 JNC 8 ASH/ISH 2014 NICE 2011 1,ƯCMC 2,CTTA 3,CKCa 4, Lợi tiểu 5, BB 1, ƯCMC 2, CTTA 3, CKCa 4, Lợi tiểu (Thiazid) LỰA CHỌN THUỐC Khuyến cáo JNC 8 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU CHỈNH THUỐC Chiến lược Mô tả A Bắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau đó thêm thuốc thứ 2 và điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến cáo của thuốc thứ 2 để đạt mức HA đích (nếu cần) B Bắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu Nếu cần thiết điều chỉnh cả 2 thuốc đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích C Bắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, với 2 viên rời hoặc 1 viên thuốc dạng kết hợp và phối hợp thuốc thứ 3 (nếu cần) CHIẾN LƯỢC ĐIỀU CHỈNH THUỐC Liều dùng thuốc hạ áp – JNC 8 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU CHỈNH THUỐC Liều dùng thuốc hạ áp – JNC 8 LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢP THUỐC • Khống chế/kiểm soát HA hiệu quả hơn • Giảm tác dụng phụ của từng loại thuốc • Có thể trung hòa tác dụng phụ • Giảm chi phí điều trị XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC ESH/EHC 2007 ESH/EHC 2013 ESH - European School of Hypertention; ESC:European Society of Cardiology Khuyến cáo JNC 8 XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC • Chiến lược phối hợp: - Ức chế hệ RAS (ƯCMC/ƯCTT) + Lợi tiểu - Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci - Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci + Lợi tiểu • Sử dụng các dạng phối hợp trong 1 viên duy nhất giúp cải thiện tuân trị và giảm chi phí điều trị TẠI SAO RAS + CHẸN KÊNH CALCI??? • Hiệp đồng kiểm soát huyết áp • Giảm hiện tượng phù ngoại vi • ƯCMC hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính giao cảm do chẹn kênh calci • Tác dụng lợi tiểu và bài tiết natri khi kết hợp thuốc tương đương với trị liệu bằng thuốc lợi tiểu • Hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu • Tăng tính đàn hồi động mạch giúp giảm xơ vữa động mạch • Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine TẠI SAO RAS + CHẸN KÊNH CALCI??? TẠI SAO RAS + CHẸN KÊNH CALCI??? CHỌN LỰA THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ MẮC KÈM Vai trò của ƯCMC trong bệnh tim mạch THA, ĐTĐ Bệnh tim mạch do XVĐM, nhiều YTNC Sau NMCT Suy tim Vai trò của ƯCTT trong bệnh tim mạch LỰA CHỌN THUỐC HUYẾT ÁP CHO PHỤ NỮ CÓ THAI LỰA CHỌN THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI Khuyến cáo của Hiệp hội CSSK Bà mẹ & Trẻ em Hoàng gia Anh LỰA CHỌN THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI Thuốc Liều dùng/ngày Ghi chú Methyldopa 0,5 – 2g/ngày, chia 2-4 lần Nhẹ Labetalol 200-1200mg/ngày, chia 2-3 lần Nhẹ Nifedipine 30-120mg/ngày Nhẹ Hydralazine 50-100mg/ngày, chia 2-4 lần Nhẹ Labetalol Tiêm TMC: 10 - 20 mg, sau đó 20 - 80 mg mỗi 20 - 30 phút cho tới khi đạt mức huyết áp mong muốn, tổng liều 220 mg Truyền TM: 0.5 - 2 mg/phút, hiệu chỉnh liều tùy theo đáp ứng, tổng liều : từ 50 – 200 mg Chống chỉ định : hen phế quản, suy tim rõ, blốc tim độ II và III, nhịp tim chậm nhiều LỰA CHỌN THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI Thuốc Liều dùng/ngày Ghi chú Hydralazin Tiêm TMC: 5 mg, có thể nhắc lại sau 20 – 30 phút, tối đa 25 mg Truyền TM: 200 – 300 mcg/phút Liều duy trì: 50 – 150 mcg/phút Tiền sử lupus ban đỏ hệ thống, nhịp tim nhanh, suy tim có tăng lưu lượng tim, hẹp van 2 lá hoặc van động mạch chủ Nicardipine Liều tấn công: Bolus 0.5 – 1 mg Truyền TM qua bơm tiêm điện : 1 – 3 mg trong 1 giờ + Liều duy trì : Truyền TM qua bơm tiêm điện : 1 – 3 mg/giờ trong 24 giờ (chỉnh liều theo huyết áp bệnh nhân) Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc cấp tính, sốc tim, hẹp van động mạch chủ giai đoạn muộn TÁC DỤNG PHỤ VÀ KHẮC PHỤC ƯCMC ƯCTT CKCa Gây ho ACEI 4-30% ARB 1,1% Tăng Kali máu Suy thận cấp/ hay gặp BN hẹp động mạch thận Ngứa, phù mạch (nước qua mm) Phối hợp ƯCMC và chẹn kênh Ca giảm phù mạch Phối hợp ƯCMC và Chẹn kênh Calci giảm áp lực cầu thận Tác dụng phụ - Gây ho Lựa chọn loại thuốc ít gây ho hơn trong nhóm ƯCMC THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Gây ho 4-30% THUỐC ỨC THỤ THỂ AT1 Không gây ho 1% (UC AT1 của AngiotensinII) Khắc phục ho: Lựa chọn nhóm Ức chế thụ thể AT1 thay thế ƯCMC CHỐNG CHỈ ĐỊNH Nhóm thuốc Các chống chỉ định Bắt buộc Tương đối Lợi tiểu (thiazid) Gout Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose Mang thai Tăng canxi máu, Hạ kali máu ƯCMC Mang thai Phù mạch Tăng kali máu Hẹp ĐM thận 2 bên Phụ nữ đang cho con bú CTTA Mang thai Tăng kali máu Hẹp ĐM thận 2 bên Phụ nữ đang cho con bú CHỐNG CHỈ ĐỊNH Nhóm thuốc Các chống chỉ định Bắt buộc Tương đối Chẹn kênh Canxi non DHP Bloc A-V (độ 2 hoặc 3, 3 phân nhánh) Rối loạn chức năng thất trái nặng Suy tim Chẹn kênh Ca DHP Nhịp tim nhanh Suy tim Chẹn beta(BB) Hen Bloc A-V (độ 2 hoặc 3) Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose COPD (ngoại trừ chẹn beta giãn mạch) Vận động viên CHÂN THÀNH CẢM ƠN