Cập nhật điều trị tăng huyết áp qua các khuyến cáo

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP QUA CÁC KHUYẾN CÁO BCV: Lý Huy Khanh Ba Nghịch Lý Trong THA • Easy to diagnose often remains undetected • Simple to treat often remains untreated • Despite availability of potent drugs, treatment all too often is ineffective Bùng nổ thông tin với nhiều khuyến cáo ra đời mặc dù tất cả điều dựa vào nền tảng chứng cứ, nhưng vẫn chưa thống nhất ??? 2 LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH KHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT Major CV 0 -20 –40 –60 -80 -100 CV=cardiovascular. Stroke Events CV Death 20%-30% 30%-40% 30%-40% Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955-1964. Là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất. Gky ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm (Tim, mắt, não, thận, mạch máu, ) TĂNG HUYẾT ÁP NHƯNG 51.6% những người bị tăng huyết áp không biết mình bị THA. 33.9% những người bị THA chưa được điều trị. 63.7% người được điều trị THA nhưng chưa đạt được HA mục tiêu. BVCCTV: đạt HA mục tiêu 40,4% Đ CÓ HÀNG LOẠT CÈC KHUYẾN CÈO VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÈP „JNC 7 (2003) „NICE (2011) „CHEP (2013) „ADA (2013) „ESH/ESC (2013) „JNC 8 (2014) HTMVN (2014) Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8) a.Nghi ngờ THA áo choàng trắng -THA độ I tại phòng khám -THA độ cao tại phòng khám mà không kèm tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và nguy cơ tim mạch toàn bộ thấp b.Nghi ngờ THA ẩn -Huyết áp bình thường cao tại phòng khám -Huyết áp bình thường tại phòng khám ở người có tổn thương cơ quan đích không triệu chứng hoặc có nguy cơ tim mạch toàn bộ cao c. Phát hiện THA áo choàng trắng ở người có bệnh THA d. Khảo sát sự dao động của huyết áp tại phòng khám giữa các lần khám e. Chẩn đoán hạ huyết áp do thần kinh tự động, tư thế, sau ăn, do thuốc, hạ huyết áp sau giấc ngủ trưa f. THA tại phòng khám hoặc tiền sản giật trên phụ nữ có thai g. Chẩn đoán THA kháng trị thật sự hay giả tạo Chỉ định đo huyết áp tại nhà hay huyết áp lưu động a.Chênh lệch quá mức giữa huyết áp tại phòng khám và huyết áp đo tại nhà b.Đánh giá trũng huyết áp c.Nghi ngờ THA ban đêm, không có trũng huyết áp như ở bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ, bệnh thận mạn hay đái tháo đường d.Đánh giá sự dao động của huyết áp Những chỉ định đo huyết áp lưu động đặc biệt • WHO/ISH 1978: Mức HA:3 độ. Mức tổn thương cơ quan: 3 giai đoạn. 2009: 3 độ & phân tầng nguy cơ 3 nhóm. • ASH/ISH 2014: 2 độ & không phân tầng • JNC VII & VIII: 2 độ & không phân tầng nguy cơ • ESC/ESH 2003, 2007, 2009, 2013: 3 độ & phân tầng nguy cơ 4 nhóm • CHEP 2013, 2014, NICE 2011, 2013. 3 độ. Vai trò HA tại nhà & Holter HA • VN: Hội TM 2008, Bộ Y tế 2009, Hội THAVN 2014: 3 độ & phân tầng nguy cơ 6 PHÂN TẦNG NGUY CƠ Yếu tố nguy cơ -Nam giới -Tuổi (nam ≥ 55; nữ ≥ 65) -Hút thuốc lá -Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần > 4,9 mmol/L (190 mg/dL), và/hoặc LDL-cholesterol > 3 mmol/L (115 mg/dL), và/hoặc HDL- cholesterol: nam < 1 mmol/L (40 mg/dL), nữ < 1,2 mmol/L (46mg/dL), và/hoặc Triglycerid > 1,7 mmol/L (150 mg/dL) -Đường huyết lúc đói 5,6 – 6,9 mmol/L (102 – 125 mg/dL) -Nghiệm pháp dung nạp glucose bất thường -Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) -Béo bụng (vòng bụng: nam ≥ 90 cm; nữ ≥ 80 cm) -Tiền sử gia đình có bệnh tim mạchsớm (nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi) CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH Tổn thương cơ quan không triệu chứng Hiệu số huyết áp tâm thu và tâm trương (ở người già) ≥ 60 mmHg Phì đại thất trái trên ECG (Sokolow-Lyon > 3,5 mV; RaVL > 1,1 mV; thời gian điện thế Cornell > 244 ms hoặc Phì đại thất trái trên siêu âm (chỉ số khối thất trái: nam > 115 g/m2, nữ > 95 g/ m2 da cơ thể). Dầy thành động mạch cảnh (độ dầy nội-trung mạc > 0,9 mm) hoặc mảng xơ vữa động mạch cảnh. Vận tốc sóng mạch cảnh-đùi > 10 m/s ABI (ankle-brachial index) < 0,9 Bệnh thận mạn với độ thanh lọc cầu thận ước đoán 30 – 60 ml/phút/1,73 m2 da cơ thể Tiểu đạm vi thể (30 – 300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số albumin/creatinine = 30 – 300 mg/g tốt nhất là mẫu nước tiểu vào buổi sáng. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH -Haemoglobin và / hoặc haematocrit. - Đường huyết lúc đói. -Cholesterol total, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol. -Triglycerid huyết thanh lúc đói. -Natri và kali huyết thanh. -Acid uric huyết thanh. -Creatinine huyết thanh (với độ thanh lọc cầu thận ước tính) -Phân tích nước tiểu: xét nghiệm vi thể, tìm protein niệu bằng que nhúng, tìm microalbumin niệu. -Đo ECG 12 chuyển đạo. Xét nghiệm thường quy •HbA1c (nếu đường huyết đói > 5,6 mmol/L hay 102 mg/dL hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường. •Định lượng protein niệu; nồng độ kali và natri niệu và tỉ lệ kali/natri niệu. •Theo dõi huyết áp tại nhà và đo huyết áp lưu động. •Siêu âm tim. •Holter ECG trong trường hợp có loạn nhịp tim. •Siêu âm động mạch cảnh. •Siêu âm bụng, siêu âm động mạch ngoại biên. •Vận tốc sóng mạch. •Chỉ số cổ chân/cánh tay (ABI) •Soi đáy mắt. CÁC THĂM DÒ CẦN LÀM ĐỂ PHÁT HIỆN CÁC TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH NGAY CẢ KHI CHƯA CÓ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Những xét nghiệm thêm (NÊN LÀM) Do tổn thương cơ quan đích đóng vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc thăm khám phải được tiến hành cẩn thận. Các nghiên c gần đây cho thấy nếu không sử dụng siêu âm tim mạch để đánh giá phì đại thất trái trái và dày thành ĐM cảnh hoặc mảng xơ vữa sẽ gây nên 50% bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm khi xếp họ vào nhóm yếu tố nguy cơ thấp hoặc trung bình, trong khi có thương tổn tim mạch phát hiện được qua siêu âm họ sẽ xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn. Do đó siêu âm tim và doppler mạch được khuyến khích sử dụng đặc biệt trên những bệnh nhân mà tổn thương cơ quan đích không được phát hiện bằng xét nghiệm thường quy bao gồm điện tim. Mặt khác, tìm albumin niệu vi thể cũng được khuyế khích vì bằng chứng cho thấy đó là một dấu chứng nhạy cảm cho tổn thương cơ quan đích, không chỉ ở bệnh nhân ĐTĐ mà còn trên bệnh nhân THA. Impact of health behaviours on blood pressure 2014 Intervention Systolic BP (mmHg) Diastolic BP (mmHg) Diet and weight control -6.0 -4.8 Reduced salt/sodium intake - 5.4 - 2.8 Reduced alcohol intake (heavy drinkers) -3.4 -3.4 DASH diet -11.4 -5.5 Physical activity -3.1 -1.8 Relaxation therapies -3.7 -3.5 Multiple interventions -5.5 -4.5 Clinical Guideline : Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) May 2011 Health Behaviours in Adults with Hypertension: Summary Intervention Target Reduce foods with added sodium → 2000 mg /day Weight loss BMI <25 kg/m2 Alcohol restriction < 2 drinks/day Physical activity 30-60 minutes 4-7 days/week Dietary patterns DASH diet Smoking cessation Smoke free environment Waist circumference Men <102 cm Women <88 cm 2014 Khuyến cáo sử dụng muối natri 2,300 mg sodium (Na) = 100 mmol sodium (Na) = 5.8 g of salt (NaCl) = 1 level teaspoon of table salt • 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn • Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng Age Recommended Intake 19-50 1500 51-70 1300 71 and over 1200 Institute of Medicine, 2003 LỢI ÍCH CỦA GIẢM ĐẠI TRÀ NATRI TẠI CANADA REDUCTION IN AVERAGE DIETARY SODIUM FROM ABOUT 3500 MG TO 1700 MG 1 million fewer hypertensives 5 million fewer physicians visits a year for hypertension Health care cost savings of $430 to 540 million per year related to fewer office visits, drugs and laboratory costs for hypertension Improvement of the hypertension treatment and control rate 13% reduction in CVD Total health care cost savings of over $1.3 billion/year Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007. THAY ĐỔI LỐI SỐNG: VẬN ĐỘNG THỂ LỰC Should be prescribed to reduce blood pressure F Frequency - Four to seven days per week I T T Intensity - Moderate Time - 30-60 minutes Type Cardiorespiratory Activity - Walking, jogging - Cycling - Non-competitive swimming Exercise should be prescribed as an adjunctive to pharmacological therapy 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) Các nhóm thuốc: chống chỉ định và tác dụng phụ Chiến lược Mô tả A Bắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau đó thêm thuốc thứ 2 B Bắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu C Bắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp Các chiến lược về liều của thuốc chống THA So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu 2 Khuyến cáo Quần thể HA đích, mmHg Chọn lựa thuốc ban đầu Khuyến cáo JNC8 THA 2014 Chung cho người ≥ 60 tuổi Chung cho người < 60 tuổi ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM) < 150/90 < 140/90 < 140/90 < 140/90 Không da đen: Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca; Da đen: Thiazide hoặc UC Ca Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT ESH/ESC 2013 Người không già Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm <140/90 < 150/90 < 140/90 < 140/85 < 140/90 < 130/90 b, Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT UCMC hoặc UCTT CHEP 2013 Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM) < 150/90 < 140/90 < 130/80 < 140/90 Thiazide, b(<60 tuổi), UCMC (không da đen) hoặc UCTT Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca không NC bệnh TM; UCMC hoặc UCTT nếu có NC bệnh TM UCMC hoặc UCTT ADA 2013 ĐTĐ < 140/80 UCMC hoặc UCTT KDIGO 2012 BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm < 140/90 < 130/80 UCMC hoặc UCTT NICE 2011 Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi < 150/90 < 140/90 < 55 tuổi: UCMC hoặc UCTT ≥ 55 tuổi hoặc da đen: UC Ca Chỉ định bắt buộc Phối hợp thuốc Cơ chế gây THA ở người trẻ = người lớn tuổi? Trẻ hơn Già hơn Tiền THA THA + Tổn thương cơ quan đích THA + Bệnh lí trên lâm sàng • Co mạch • tăng kháng lực ngoại vi • tái cấu trúc mạch máu • hoạt hóa hệ RAAS & SNS renin huyết tương A: ƯCMC/ƯCTT B: chẹn beta • Giảm GFR • Giữ muối • Tăng cung lượng tim •Cứng động mạch- THA tâm thu Số thuốc C: chẹn canxi D: lợi tiểu (loại thiazide) B. Williams. Lancet 2006 Cơ chế gây THA Bệnh nhân 1 hoạt động RAS Bệnh nhân 2 tổng lượng muối Bệnh nhân 3 Hệ TK giao cảm Hệ thần kinh giao cảm Hệ Renin-angiotensin Tổng lượng muối của cơ thể Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA 30 27 23 20 % 12 10 0 Placebo 18 ACEI 17 Beta- CCB Diuretics blockers Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241-247. Phối hợp hay tăng liều ? Thêm thuốc nhóm khác 1.40 1.00 1.16 Tăng gấp đôi liều (0.93-1.39) 1.04 (0.88-1.20) 1.20 1.00 0.80 0.60 0.19 0.40 (0.08-0.30) 0.20 0.00 Thiazide (0.76-1.24) 0.23 (0.12-0.34) Beta-blocker P<0.05 0.20 (0.14-0.26) ACE inhibitor 0.89 (0.69-1.09) 0.37 (0.29-0.45) CCB 1.01 (0.90-1.12) 0.22 (0.19-0.25) All classes Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300. 1. Chiến lược phối hợp thuốc điều trị THA hiện nay là: Ức chế hệ RAS + Lợi tiểu Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci + Lợi tiểu 2. Kết hợp thuốc trong 1 viên duy nhất giúp cải thiện tuân trị và giảm chi phí điều trị • Hiệp đồng kiểm soát huyết áp • Ảnh hưởng thuận lợi về mặt chuyển hóa (có thể giúp làm giảm tỷ lệ đái tháo đường mới mắc trong một số nghiên cứu) • ƯCMC hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính giao cảm do chẹn kênh canxi gây ra • Giảm hiện tượng phù ngoại vi • Tác dụng lợi tiểu và bài tiết natri khi kết hợp thuốc nhiều tương đương với trị liệu bằng thuốc lợi tiểu do đó có thể kiểu soát huyết áp mà không cần dùng thêm lợi tiểu khi cần. • Hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu • Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine • Tăng tính đàn hồi động mạch giúp giảm xơ vữa động mạch. 51 CCB/UC RAAS: Bổ sung tác dụng hoàn hảo Phối hợp ARB/CCB làm giảm tác dụng phù ngoại vi của CCB White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10:S121–S131; Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:11821187. Giảm Áp lực cầu thận và lọc thận Amlodipine + UC RAAS L-type Ca channels Tăng Áp lực cầu thận và lọc thận Amlodipine L-type Ca channels Áp lực và độ lọc cầu thận do ảnh hưởng bởi Amlodipine thì điều trị thêm UC RAAS Peti-Peterdi; Abstract ESC 2010 (submitted). Áp dụng thực hành: Đa trị liệu Dựa trên NC LIFE, ASCOT-BPLA, ACCOPLISH, ONTARGET, CAFÉ: •Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + CCB cho những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu ( IA ) •Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng CCB ( II B ) •Các phối hợp khác thường dùng lợi tiểu + ARB/ACEI/CCB hay BB với CCB •Phối hợp LT/BB nên tránh trừ khi có lý do đặc biệt •Nếu dùng 3 thuốc: ức chế hệ RAA, chen calcium và lợi tiểu •Các thuốc BB, α- blocker có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc tùy theo LS SMOOTH thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 840 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp và thừa cân hoặc béo phì. Tuổi trung bình 59, nam giới chiếm tỉ lệ 55,8%, BMI trung bình 33,5 kg/m2, HbA1c trung bình là 7,1%. Liều cố định telmisartan + HCTZ (80 mg + 12,5 mg) và valsartan + HCTZ (160 mg + 12,5 mg), thời gian 6 tuần. Kết quả: Nhóm telmisartan + HCTZ có huyết áp tâm thu trung bình trong 6 giờ cuối thấp hơn 3,9 mm Hg (p < 0,0001) và huyết áp tâm trương trung bình trong 6 giờ cuối thấp hơn 2,0 mm Hg (p = 0,0007) so với nhóm valsartan + HCTZ. Nhóm telmisartan + HCTZ có huyết áp tâm thu lẫn tâm trương giảm nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm valsartan + HCTZ trong suốt 24 giờ theo dõi. Tỉ lệ kiểm soát huyết áp 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Kiểm soát HA 24 giờ (%) Kiểm soát HA ban ngày (%) Kiểm soát HA ban đêm (%) Telmisartan 40 mg Telmisartan 80 mg Amlodipine 5 mg Amlodipine 10 mg Telmisartan 40 mg + amlodipine 5 mg Telmisartan 40 mg + amlodipine 10 mg Telmisartan 80 mg + amlodipine 5 mg Telmisartan 80 mg + amlodipine 10 mg Ñoái töôïng nguy cô cao/ raát cao  HA > 180mmHg/TTh vaø hoaëc > 110mmHg/TTr  HATTh> 160mmHg keøm HATTr < 70mmHg  ÑTÑ  HCCH  > 3 YTNC tim maïch  Moät hay nhieàu toån thöông cô quan döôùi laâm saøng – Daày TT treân ECG (ñaëc bieät coù taêng taûi) hoaëc sieâu aâm tim (ñaëc bieät ñoàng taâm) – Daày hoaëc maûng xô vöõa treân ÑM caûnh/sieâu aâm – Taêng ñoä cöùng ñoäng maïch – Taêng vöøa phaûi creatinine maùu – Giaûm ñoäc loïc caàu thaän – Protein nieäu hoaëc albumine nieäu vi löôïng  Coù beänh thaän hay beänh tim maïch TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158 Nghiên cứu INNOVATION (Incipient to Overt: Angiotensin II Blocker, Telmisartan, Investigation on Type 2 Diabetic Nephropathy) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm • Đối tượng: BN ĐTĐ typ 2, tuổi 30-74, có albumin niệu vi lượng (albumin/creatinin nước tiểu 100-300 mg/g) và creatinin huyết thanh < 1,5 mg/dl (nam) và < 1,3 mg/dl (nữ). • Can thiệp: Telmisartan 40 mg/ngày, 80 mg/ngày hoặc placebo. • Theo dõi trung bình 1,3 năm. • TCĐG chính: xuất hiện albumin niệu lượng lớn (albumin/creatinin nước tiểu > 300 mg/g và tăng ≥ 30% so với ban đầu trong 2 lần tái khám liên tiếp cách nhau 4 tuần) (Makino et al. Diabetes Care 2007;30:1577−1578) INNOVATION: Telmisartan ngăn ngừa chuyển sang bệnh thận toàn phát Month 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 0 0.2 0.4 0.6 0.8 Telmisartan 80 mg Telmisartan 40mg Placebo 16.7% 22.6% 49.9% T ra n s it io n r a te p < 0.0001 RRR: 66% NNT: 3.0 p < 0.0001 RRR: 55% NNT: 3.7 All patients RRR, relative risk reduction NNT, number needed to treat to prevent 1 transition Makino et al. Diabetes Care 2007;30:1577−1578. Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AGII trong THA • Nghiên cứu ONTARGET*: so sánh trực tiếp UCMC (Ramipril) và chẹn thụ thể AG II (telmisartan) • Telmisartan tương đương ramipril: tiêu chí chính đột quị • Nghiên cứu gộp** : UCMC tương đương chẹn thụ thể AG II trong phòng ngừa NMCT TL: * Yusuf S et al. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 1547- 1555 ** Volpe M et al. J. Hypertens 2009; 27: 941 -946 Ontarget: Telmisartan có hiệu quả tương đương ramipril 6767 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547–1559 Làm giảm nguy cơ tim mạch (NMCT, đột quỵ, tử vong do tim mạch, suy tim phải nhập viện) Ontarget: Telmisartan có dung nạp tốt hơn ramipril n at risk Telmisartan Ramipril 8,542 8,576 7,954 7,796 7,384 7,165 6,909 6,681 6,478 6,254 Ramipril (10 mg) Telmisartan (80 mg) Data on File (Boehringer Ingelheim GmbH) Số năm theo dõi 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0 1 2 3 4 5 T ỷ l ệ rủ i ro d ồ n ( k h ô n g t iế p t ụ c đ iề u t rị ) (% ) • DETAIL là 1 thử nghiệm đối đầu dài hạn đầu tiên của ƯCTT và ƯCMC • Để so sánh sự thay đổi dài hạn về GFR ở những bn ĐTĐ týp 2 kèm THA và đạm niệu vi lượng: – enalapril 10–20 mg hoặc – telmisartan 40–80 mg Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961. Mục tiêu Telmisartan chứng minh bảo vệ thận tương đương enalapril 010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Telmisartan Enalapril Total GFR *All patients, LOCF †p = NS, telmisartan vs enalapril p = NS† -17.5 -15.0 -25 -20 -15 -10 -5 0 Telmisartan Enalapril Change in GFR p = NS† Baseline After 5 years m l/ m in /1 .7 3 m 2 m l/ m in /1 .7 3 m 2 Tiêu chí chính: Sau 5 năm không khác nhau về mức giảm GFR Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961. Erratum in: N Engl J Med 2005;352:1731 Barnet. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42–S49 Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett AH, Bain SC et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961 -5.7 -5.5 -4.4 -3.5 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc chẹn AT1: Mức giảm GFR trong DETAIL, IRMA-2, IDNT và RENAAL RENAAL* G F R d e c li n e ( m L /m in /1 .7 3 m 2 /y e a r ) IDNT † DETAIL † *Median † Mean IRMA-2 † 3.4 years2 years 2.6 years 5 years Irbesartan 300 mg Irbesartan 300 mg Losartan 100 mg Telmisartan 80 mg P<0.05 • So sánh hiệu quả chống lại sự tiến triển của bệnh thận giữa Telmisartan và Losartan dựa vào mức giảm protein niệu ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ kèm THA Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46. Mục tiêu Thay đổi tỉ lệ protein/creatinin nước tiểu của 2 nhóm nghiên cứu Bakris G et al. Kidney Int. 2008. P = 0.027 UPC = urinary protein-to-creatinine Time (weeks) Telmisartan (n = 407) Losartan (n = 420) Baseline 13 26 39 52 g M e a n U P C ( m g / g c re a ti n in e ) 2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 Telmisartan là ƯCTTAngII duy nhất đã được công nhận làm giảm biến cố tim mạch ở những BN nguy cơ cao Giảm nguy cơ MI, đột quị, hoặc tử vong do tim mạch ở BN 55 tuổi trở lên có nguy cơ biến cố tim mạch cao không dung nạp ACEi .  Micardis® được công nhận làm giảm biến cố tim mạch Giảm nguy cơ tim mạch ở những BN: i) tiền sử CHD, đột quị, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc ii) ĐTĐ type 2 có tổn thương cơ quan đích Telmisartan có cấu trúc khác biệt, lý giải dược lý học đặc biệt của nó Ries et al. J Med Chem 1993;36:4040–4051 Dược lý học đặc biệt của Telmisartan trong nhóm ức chế thụ thể Burnier M. & Brunner H.R., Lancet 2000;355:637–645; Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl 2):S13–S16; Kakuta H., et al. Int J Cli