Đề tài Ứng dụng laser công suất cao trong điều trị các tật khúc xạ của mắt

Bộ môn: ỨNG DỤNG LASER TRONG Y HỌC Đề tài : Ứng dụng laser công suất cao trong điều trị các tật khúc xạ của mắt. Nội Dung: A. Đại cương về mắt. B. Các tật về mắt và cách chữa trị. C. Ứng dụng laser trong điều trị tật khúc xạ D. An toàn phẫu thuật. I. Đại cương về mắt. • Mắt (organon visus) gồm có nhãn cầu, thần kinh mắt và những bộ phận phụ. • Nhãn cầu gồm 3 lớp màng có tên gọi là: – Màng ngoài gồm củng mạc, phía trước biến đổi thành giác mạc. – Màng giữa là màng bồ đào, thân bè và mạch lạc mạc, chứa nhiều mạch máu, phía trước dày lên thành cơ thể mi và mống mắt. – Màng trong là võng mạc, chứa các tế bào nhận cảm ánh sáng là tế bào gậy và tế bào nón. • Thể thủy tinh giữ vai trò của một thấu kính để hội tụ ánh sáng trên võng mạc. • Giác mạc, tiền phòng, con ngươi, thủy tinh thể (thấu kính) và dịch kính có chức năng cho xuyên qua và phản chiếu tia sáng, vì vậy chúng được gọi là môi trường xuyên ánh sáng. • Phần giữa của võng mạc được gọi là hoàng điểm (macula lutea) có chức năng nhạy cảm nhất. • Các cơ của mắt cũng tham gia vào một số chức năng của mắt 1. Cấu trúc võng mạc : • Được cấu tạo bởi mười lớp. Lớp ngoài cùng chứa sắc tố và vitamin A. • Các lớp tiếp theo gồm các nơron chính sau đây: tế bào gậy và tế bào nón, tế bào lưỡng cực, tế bào ngang, tế bào đuôi ngắn và tế bào hạch. 2. Cấu trúc con ngươi : • Là lỗ tròn giữa cơ tròng mắt. Không chỉ là vật điều chỉnh lượng ánh sáng vào mắt mà còn cũng để giải điều hòa. • Các sợi thần kinh vận động con ngươi qua các sợi thần kinh thị giác đến trung tâm nhìn thứ nhất. Sau đó tách riêng đi lên hạch tâm, từ đó các sợi hướng tâm bắt đầu đến cơ thắt qua hạch mi. Mặt khác, các sợi giao cảm chuyển từ trung tâm tuyến yên đi xuống qua cột sống cổ và lưng, rồi chạy lên hạch giao cảm cổ, cuối cùng về đến cơ đàn hồi của đồng tử. 3. Cấu trúc của tế bào cảm nhận : • Tế bào nhận cảm gồm ba vùng: • Đoạn ngoài: – Chứa nhiều đĩa, bên trong chứa quang sắc tố; đoạn ngoài của tế bào gậy mảnh. • Đoạn trong: – Đoạn trong chứa nhiều ty thể. • Vùng xináp: – Tiếp xúc với tế bào ngang và tế bào lưỡng cực; chất dẫn truyền thần kinh là glutamat được phóng thích liên tục vào khe xináp. 4. Đường dẫn truyền thị giác : • Rời khỏi mắt, các dây thần kinh từ phân nửa võng mạc phía mũi giao thoa tại giao thoa thị -> giải thị đến tận cùng ở thể gối ngoài-> thùy chẩm vỏ não. • Sự kích thích ánh sáng phù hợp với mắt là những tia sáng nhìn được. • Đường chéo các xung động, gọi là đường cảm nhận thị giác là đều đặn nhất II. Sinh lý mắt : • Sự khúc xạ ánh sáng : • Sự điều tiết : • Sự thay đổi đường kính đồng tử : • Sự thành lập hình ảnh trên võng mạc : • Thị lực : III. Các tật về mắt: • Viễn thị : • Cận thị : • Loạn thị : • Lão thị : • Lệch khúc xạ : a. Viễn Thị: • Tia sáng vào mắt sẽ hội tụ sau võng mạc. • Nguyên nhân phổ biến của viễn thị là trục nhãn cầu ngắn. b. Cận thị: • Các tia sáng song song vào mắt sẽ hội tụ trước võng mạc. • Có 2 loại cận thị: – Cận thị trục – Cận thị bệnh lý c. Loạn thị : • Là mắt có hệ quang học không phải là lưỡng chất cầu. • Ảnh của một điểm qua hệ quang học này không phải một điểm mà là một đường thẳng. • Loạn thị do giác mạc: – Loạn thị đều – Loạn thị không đều. • Loạn thị không do giác mạc: – Loạn thị do tinh thể – Loạn thị do võng mạc d. Lão thị : • Khi tuổi càng cao thể thuỷ tinh mất dần độ đàn hồi nên bệnh nhân không nhìn rõ khi nhìn gần và phải đưa ra xa mắt để đọc hay nhìn cho rõ. • Khi đó người bệnh bị lão thị và cần đeo kính hội tụ (kính cộng) để giúp cho nhìn gần được rõ nét. e. Lệch khúc xạ : • Lệch khúc xạ là hiện tượng có sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt. • Đôi khi là một mắt chính thị còn mắt kia là cận thị đơn thuần, viễn thị đơn thuần hay cận thị loạn hoặc là viễn thị loạn. IV. Các phương pháp điều trị: • Mang kính. • Vật lý trị liệu. • Phẫu thuật. – Hiện nay phương pháp mổ bằng Laser Excimer có ba kỹ thuật chính là: • PRK: Không làm nắp (vạt) • LASIK: Làm nắp giác mạc, cắt vạt. • LASEK: Bóc vạt biểu mô C. Ứng dụng laser trong điều trị tật khúc xạ • Tổng quan về laser: – Laser là ánh sáng được khuéch đại bằng bức xạ kích thích. – Theo trình tự đơn giản hóa nhất, một nguồn năng lượng kích thích các nguyên tử trong môi trường hoạt động, phát ra một bước sóng ánh sáng đặc biệt. – Ánh sáng sinh ra được khuếch đại nhờ một hệ thống phản hồi quang học làm cho chùm sáng phản xạ qua lại trong môi trường hoạt động cho đến khi ánh sáng được phát ra là một chùm tia laser. • Các yếu tố của laser: – Môi trường hoạt động để phát bức xạ đồng pha. – Nguồn năng lượng vào. – Hệ thống phản hồi quang học. • Các nguồn laser: – Các nguồn laser chất rắn thường dùng trong y học là Ruby và Nd:YAG. Laser Holmi hồng ngoại hiện đang được nghiên cứu để dùng cho phẫu thuật khúc xạ. Laser Argon, Krypton, CO2, và excimer Argon-Fluorua là những nguồn laser khí quan trọng nhất dùng trong y học. Laser chất màu là laser chất lỏng duy nhất dùng trong nhãn khoa. • Đặc điểm của laser thích hợp cho nhiều ứng dụng y học: – Đơn sắc – Đồng pha – Đồng hướng. – Phân cực. – Cường độ. 1. Các hiệu ứng laser: • + Hiệu ứng quang đông (nhiệt) : bức xạ laser có năng lượng vừa đủ và được giải phóng trong thời gian thích hợp thì có thể làm nhiệt độ vùng tổ chức tăng lên khoảng 60-100°C. Khi đó tổ chức sinh học bị động kết dẫn đến hoại tử. Ứng dụng của hiệu ứng nhiều trong lĩnh vực nhãn khoa, như : quang đông võng mạc, quang đông điều trị tân mạch hắc mạc, quang đông phù điểm vàng, • +Hiệu ứng bay hơi tổ chức (nhiệt) : tương tự như hiệu ứng quang đông, nhiệt độ vùng tổ chức tăng lên và khi đạt đến 300°C, thì các matrix rắn của tổ chức sinh học nhận đủ năng lượng để bay hơi. Ứng dụng của hiệu ứng này trong phẫu thuật, chùm tia được dùng như chiếc dao mổ tạo ra những vết cắt nhỏ, không đau, ít chảy máu, vô trùng. Tiêu biểu là laser CO2, laser YAG, biết với tên gọi là “dao mổ nhiệt”. Hiệu ứng bóc lớp • Hiệu ứng bóc lớp (quang cơ - phi nhiệt) : • Dùng các xung cực ngắn ( ns­- nanosecond­), công suất đỉnh cực cao, bước sóng vùng tử ngoại gần, chiếu vào tổ chức sinh học. • Bức xạ laser vùng tử ngoại chỉ bị các phần tử hữu cơ hấp thụ, khi năng lượng hấp thụ đủ lớn, mạch hữu cơ bị đứt gãy, xảy ra các “vi nổ” từ đó nước bị đẩy ra khỏi tổ chức, cuối cùng tổ chức sinh học giống như bị “bóc từng lớp”. Laser excimer được ứng dụng trong y học với tên gọi là “dao cắt lạnh”(phi nhiệt). 2 trong nhiều ứng dụng quan trọng của laser excimer là phẫu thuật tạo hình tim mạch bằng laser chọc qua da và điều trị tật khúc xạ của mắt Bọt khí nước Phần tử hữu cơ Vi nổ Phần tử hữu cơ bị đứt gãy Bbọt khí bị đẩy ra ngoài Từng lớp mỏng bóc ra 2. Laser eximer trong điều trị • Là loại Laser vận hành bởi hỗn hợp khí argon và fluorid cho ra một bức xạ tử ngoại có độ dài sóng 193nm. • Khi chiếu vào mắt làm bốc hơi các phân tử của giác mạc, do đó làm mỏng giác mạc. • Gồm có 3 kỹ thuật chính là: – PRK – Lasik – Lasek 3. PRK • PRK - Photo Refractive Keratectomy :dùng Laser cắt giác mạc để chữa tật khúc xạ. Phương pháp này được FDA ở Hoa Kỳ công nhận năm 1995. • Nguyên tắc: – Nạo bỏ hết lớp biểu mô giác mạc – Sau đó dùng laser để bào mỏng. • Mặc dù, PRK đã cho những kết quả tốt, nhưng vì không có lớp biểu mô che chở nên vết mổ lâu lành và thi lực phục hồi lâu, và ở thời đó người ta chưa biết cách khắc phục những khuyết điểm này nên đổi sang phương pháp LASIK. 4. Lasik • LASIK - Laser Keratomileusis. – Dùng dao vi phẫu cắt giác mạc để làm một nắp (vạt) giác mạc, chừa lại một bản lề. Vạt này được lật lên sau đó dùng Laser để bào mỏng giác mạc theo với độ muốn sửa. – Khi laser xong đậy nắp vạt lại mà không cần phải khâu. • Ưu điểm là ít đau, mau lành, thị lực phục hồi nhanh. • Khuyết điểm chính là dễ gây những biến chứng về vạt. Các bước cơ bản trong phẫu thuật lasik: • Đo khúc xạ chủ quan và khách quan để tìm ra loại tật khúc xạ (cận, viễn, loạn) và mức độ nặng nhẹ của tật khúc xạ • Đo bản đồ giác mạc, khảo sát mặt trước mặt sau giác mạc nhằm tìm ra bất thườg trên giác mạc là vị trí sẽ thực hiện phẫu thuật. • Đo chiều dày giác mạc để đánh giá khả năng điều trị cho bệnh nhân (giác mạc càng dày càng điều trị được nhiều độ) • Siêu âm để phát hiện những bất thường nội nhãn • Khám bằng đèn sinh hiển vi toàn bộ nhãn cầu để loại trừ những bệnh lý khác của mắt • Dựa trên những thông tin trên để tham vấn cho bệnh nhân (có phải là đối tượng thích hợp cho phương pháp LASIK hay không, nếu mổ thì có hết độ không, có những nguy cơ cao với biến chứng nào . . .) • Đo quang sai để phát hiện mức độ quang sai trên từng cá thể nhằm đưa ra giải pháp điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân Các bước thực hiện: – Bệnh nhân sẽ được thay áo choàng vô trùng, sát trùng mắt mổ. – Trong phòng mổ, bệnh nhân được hướng dẫn nằm đúng tư thế, cách hợp tác với bác sĩ – Dùng băng dán che chắn lông mi và bờ mi, bộc lộ phẫu trưng. – Một vành mi nhỏ sẽ được đặt vào để cố định ngăn không cho mắt chớp trong lúc chiếu laser. – Nhỏ thuốc tê tại chỗ. • Dùng vòng hút cố định nhãn cầu để tạo vạt giác mạc. – Lật vạt giác mạc. • Chiếu Laser trên phần nền của giác mạc. (Thời gian khoảng 30 giây) – Đậy trở lại và rửa vạt giác mạc. – Nhỏ thuốc kháng sinh và kháng viêm. – Bệnh nhân được đưa ra phòng ngoài để bác sĩ khám lại và được phát thuốc, dặn dò trước khi ra về. – Tái khám sau mổ một ngày, một tuần, một tháng, 3 tháng. – Tổng cộng thời gian từ khi vào phòng tiền phẫu cho tới khi ra khỏi phòng mổ là khoảng 60 phút • Hậu phẫu: • Gờ của vạt mô sẽ làm bệnh nhân thấy khó chịu. Nó sẽ ổn định trong vòng 24 giờ. • Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ dùng thuốc giảm đau trong vài ngày và tuân thủ hướng dẫn về chăm sóc mắt, tránh làm việc quá sức, gây tổn thương đến mắt và có thể xảy ra những tai biến bất thường. – Không được dụi tay vào mắt, không được tự vén mi – Nhỏ thuốc kháng sinh, kháng viêm. – Uống thuốc kháng sinh, kháng viêm, thuốc giảm đau. • -Cẩn thận đừng để nước hoặc bụi lọt vào mắt, và không dụi mắt. – Hãy đeo kính bảo hộ trong lúc họat động hoặc trong các trường hợp nguy cơ có dị vật văng vào mắt. – Tránh trang điểm, đặc biệt ở các vùng nhạy cảm xung quanh mắt trong thời gian đầu. – Luôn luôn đeo kính mát khi ra ngoài để làm mắt bớt khó chịu và không bị cảm giác lóa. – Không đi bơi trong tháng đầu. • Đến khám lại theo hẹn: – Đối với phẫu thuật LASIK: Liên tục 2 ngày sau mổ – Đối với phẫu thuật PRK: 3 đến 5 ngày. 5. Lasek • LASEK - Laser Assisted/Sub – Epithelial Keratomileusis. – Phương pháp này dùng Alcool để bóc một lớp vạt bằng biểu mô. – Sau khi bóc lớp biểu mô, lật vạt lên và khi laser xong (dùng laser bào mỏng giác mạc theo ý muốn sửa) thì đậy vạt lại, đặt kính tiếp xúc. • Kỹ thuật LASEK phối hợp những lợi điểm của PRK và LASIK, đồng thời loại bỏ những biến chứng của hai phương pháp này. Các bước thực hiện: • Sát trùng mắt - Nhỏ thuốc tê, đặt dụng cụ banh mí. - Đặt ống khoan đựng dung dịch Alcool loãng trên giác mạc - Bơm Alcool vào ống khoan - 20 giây sau lấy hết Alcool - Rửa sạch bằng nước muối sinh lý - Chiếu laser, máy tự động cắt theo độ khúc xạ của bệnh nhân - Đậy lại vạt - Nhỏ thuốc - Đặt kính tiếp xúc • Phẫu thuật kết thúc, bệnh nhân nghỉ ngơi sau đó rồi ra về. Ưu điểm: • So với PRK : LASEK có lớp vạt che chở sau khi laser, nên bệnh nhân ít thấy đau và thị lực phục hồi nhanh hơn. • So với LASIK : – LASEK không dùng dao cắt một lớp chiều dày giác mạc mà chỉ tác động vào mặt ngoài của giác mạc nên mổ được độ cận thị cao hơn, an toàn hơn và không có những biến chứng khi phải làm vạt và biến chứng của bản thân vạt sau này. Với kỹ thuật bóc vạt thì chỉ 4 hay 5 ngày sau, lớp biểu mô được tái sinh nên duy trì được sự toàn vẹn của giác mạc. – Ngoài ra, với kỹ thuật LASIK khi dùng dao để cắt vạt giác mạc thì cũng cắt luôn những dây thần kinh giác mạc, do đó gây khô mắt. Khi bị mắt khô, người bệnh thấy mắt bị xốn, rát bỏng gây khó chịu. Vì vậy, những người có tật khúc xạ bị khô mắt thì mổ phương pháp LASEK (bóc vạt biểu mô) là tốt nhất. 6. Epi - Lasik • Epi - Lasik (Epithelial LASIK) là một dạng phẫu thuật laser bề mặt, được phát triển từ phẫu thuật PRK và LASEK • Được thực hiện lần đầu vào năm 2003 bởi bác sĩ Pallikaris (Hy lạp). • Đây là một phương pháp mới để tách lớp biểu mô khỏi giác mạc trước khi chiếu laser. • Mặc dù LASIK vẫn là phương pháp chủ đạo trong phẫu thuật khúc xạ, sự phổ biến của nó trước hết là do bảo tồn được lớp biểu mô giác mạc nguyên vẹn, kết quả làm giảm tối đa sự đau nhức, khó chịu của bệnh nhân sau phẫu thuật, thị lực phục hồi nhanh chóng. • Tuy nhiên có những tình huống phẫu thuật bề mặt vẫn là lựa chọn ưu việt thậm chí lựa chọn duy nhất. Trong các phẫu thuật bề mặt, hiện nay EpiLASIK có xu hướng ngày Các bước thực hiện: • Tạo vạt biểu mô tự động bằng epikeratome • Chiếu laser • Đặt kính tiếp xúc băng mắt 7. Thiết bị hỗ trợ phẫu thuật: • Ngoài một máy laser tốt còn cần phải có cấu trúc tốt để đảm bảo tính đồng nhất, năng lượng của tia laser; đèn định vị, bàn nằm cho bệnh nhân thoải mái trong suốt cuộc phẫu thuật; khoảng không gian từ kính hiển vi, ghế ngồi cho bác sĩ thao tác dễ dàng trong phẫu thuật. • CUSTOMIZED ABLATION (wavefront guided ablation, ZYOPTIX) – Cho phép phẫu thuật viên điều chỉnh nhiều dạng quang sai tự nhiên ẩn trong mỗi cá nhân để đạt được thị lực cao. – Tăng chất lượng thị lực, ngoài ra sử dụng phương pháp này sẽ tiết kiệm được mô của giác mạc như vậy tạo thuận lợi cho những bệnh nhân độ cận cao hoặc giác mạc mỏng. • Thiết bị laser theo dõi mắt bệnh nhân : – DALLAS- Thiết bị theo dõi mắt có độ tin cậy cao cùng với kỹ thuật LASIK (Laser-In-Situ Keratomiluesis: – Là phẫu thuật khúc xạ sử dụng năng lượng tia laser và có sử dụng một thiết bị đặc biệt để lật giác mạc trước khi bắn laser, tia laser quét nhỏ. • Thiết Bị Laser EC-5000CXIII • NAVFocus • NAVScan • AVWave D. An toàn trong laser • Bức xạ laser có độ nguy hiểm cao do các tính chất đặc thù sau: – Tia laser nhiều khi vô hình. ý thức về mức độ nguy hiểm thấp hơn thực tế rất nhiều. – Tia laser tác dụng xa. độ suy giảm không đáng kể. – Công suất tức thời cao. 80MW = 4tr bóng đèn thông thường! 1. An toàn • Mật độ công suất. Mật độ công suất càng cao thì tổn thương do bức xạ laser gây ra càng nặng. • Thời gian tác động. Thời gian tác động càng dài thì tổn thương càng nặng. • Bước sóng laser. Các bức xạ laser bước sóng khác nhau có hệ số hấp thụ khác nhau đối với mô sinh học. Hệ số hấp thụ càng cao thì tổn thương càng nặng. • Tính chất quang học của vùng mô bị tác động. Các mô khác nhau có các hệ số phản xạ, tán xạ và hấp thụ khác nhau đối với các bước sóng laser khác nhau. • Mắt!! • Hỏng hệ thần kinh thị giác. Tổn thương không hồi phục được. Công suất nhỏ: khả năng phân biệt màu sắc, khả năng nhìn đêm. Công suất cao: bỏng võng mạc. • Bỏng giác mạc, đục thuỷ tinh thể và bốc bay nhiệt. • Viêm giác mạc, sung huyết, bóc lớp giác mạc (bốc bay phi nhiệt). • Đục thuỷ tinh thể. Cường độ bức xạ quá cao: hiện tượng bốc bay mô. • CHÚ Ý TIA PHẢN XẠ !!!!!!!!!! • Nguy hiểm với da!! • Ít khi tồn tại vĩnh viễn và dẫn đến mất mát chức năng. • Bức xạ vùng phổ tử ngoại chiếu vào da lâu ngày có thể gây ban đỏ (bỏng da), ung thư da và da lão hoá. • Chỉ tương đương với ánh nắng liều lượng nhỏ, và không được coi là nguy hiểm quá. • Bức xạ vùng phổ hồng ngoại gây bỏng da khi tiếp xúc với nguồn bức xạ mạnh trong một thời gian khá lâu. • Làm việc thường xuyên với laser excimer (nguồn bức xạ có nguy cơ gây ung thư) thì phải dùng quần áo và găng tay bảo vệ thích hợp. • Mức độ an toàn!!! – Nhóm 1: Các laser có công suất rất thấp. Các laser này an toàn đối với mắt, ngay cả khi nhìn trực tiếp vào tia trong thời gian dài. – Nhóm 2: Các laser phát bức xạ khả kiến với công suất thấp. Các laser này an toàn đối với mắt nếu chỉ nhìn thẳng vào tia trong thời gian dưới 0,25 s. – Nhóm 3A: Các laser công suất trung bình. Các laser này an toàn đối với mắt nếu chỉ nhìn thẳng vào tia trong thời gian dưới 0,25 s. – Nhóm 3B: Các laser công suất trung bình, không an toàn đối với mắt. – Nhóm 4: Các laser công suất cao, không an toàn đối với mắt. Có thể nguy hiểm đối với da, gây hoả hoạn, ngay cả tia tán xạ cũng nguy hiểm. Thanks for your attention!!!