Luận án Cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ở Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TÀI CHÍNH HỌC VIỆN TÀI CHÍNH ----***---- Nguyễn Anh Tuấn CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH CÁC BỆNH VIỆN QUÂN ĐỘI Ở VIỆT NAM CHUYÊN NGÀNH: TÀI CHÍNH - NGÂN HÀNG MÃ SỐ: 9.34.02.01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ KINH TẾ Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS, TS. Bùi Đường Nghiêu 2. TS. Đỗ Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tác giả xin cam đoan bản luận án “Cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ở Việt Nam” là công trình nghiên cứu nghiêm túc, độc lập do chính tác giả thực hiện. Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất cứ công trình khoa học nào. Các số liệu, tài liệu tham khảo và trích dẫn được sử dụng trong luận án đều rõ xuất xứ và được ghi trong danh mục tài liệu tham khảo. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nghiên cứu sinh Nguyễn Anh Tuấn ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BQP : Bộ Quốc phòng BV : Bệnh viện BVC : Bệnh viện công BVQĐ : Bệnh viện quân đội BVQDY : Bệnh viện quân dân y BVQY : Bệnh viện quân y ĐVSN : Đơn vị sự nghiệp DVYT : Dịch vụ y tế KBNN : Kho bạc nhà nước KCB : Khám, chữa bệnh KPNV : Kinh phí nghiệp vụ NS : Ngân sách NSBĐ : Ngân sách bảo đảm NSNN : Ngân sách nhà nước NSQP : Ngân sách quốc phòng PK-KQ : Phòng không - Không quân QLTC : Quản lý tài chính QK : Quân khu QĐ : Quân đoàn QTNS : Quyết toán ngân sách QUTW : Quân ủy trung ương TC : Tài chính TCHC : Tổng cục Hậu cần TTB : Trang thiết bị XDCB : Xây dựng cơ bản iii MỤC LỤC MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN QUÂN ĐỘI ............................................................................. 14 1.1. Bệnh viện quân đội ................................................................................. 14 1.1.1. Khái niệm bệnh viện quân đội .............................................................. 14 1.1.2. Phân loại bệnh viện quân đội ................................................................ 15 1.1.3. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện quân đội ...................................... 16 1.1.4. Đặc điểm của bệnh viện quân đội ......................................................... 17 1.1.5. Vị trí, vai trò của bệnh viện quân đội .................................................... 19 1.2. Cơ chế quản lý tài chính bệnh viện quân đội ở Việt Nam .................. 21 1.2.1. Khái niệm cơ chế quản lý tài chính bệnh viện quân đội ....................... 21 1.2.2. Nội dung cơ chế quản lý tài chính bệnh viện quân đội ......................... 29 1.2.3. Tiêu chí đánh giá cơ chế quản lý tài chính bệnh viện quân đội .................. 50 1.2.4. Nhân tố ảnh hưởng đến cơ chế quản lý tài chính bệnh viện quân đội .. 54 1.3. Cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công ở Việt Nam và bài học kinh nghiệm cho các bệnh viện quân đội ............................................................. 59 1.3.1. Cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công ở Việt Nam .......................... 59 1.3.2. Bài học kinh nghiệm cho các bệnh viện quân đội ................................ 61 Kết luận chương 1 ......................................................................................... 63 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN QUÂN ĐỘI Ở VIỆT NAM ................................................................ 64 2.1. Lịch sử hình thành và phát triển của bệnh viện quân đội ................. 64 2.2. Quy mô, tổ chức biên chế; tổ chức khám, chữa bệnh tại các bệnh viện quân đội ......................................................................................................... 64 2.2.1. Quy mô, tổ chức biên chế ..................................................................... 65 2.2.2. Tổ chức khám, chữa bệnh .................................................................... 67 2.3. Thực trạng cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ở Việt Nam ................................................................................................................. 72 2.3.1. Tổ chức biên chế, nhiệm vụ của cơ quan tài chính bệnh viện quân đội ... 72 2.3.2. Thực trạng cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ............... 75 2.4. Đánh giá thực trạng cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ở Việt Nam ................................................................................................... 125 2.4.1. Kết quả đạt được ................................................................................. 125 iv 2.4.2. Hạn chế và bất cập .............................................................................. 127 2.4.3. Nguyên nhân ....................................................................................... 133 Kết luận chương 2 ....................................................................................... 136 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH CÁC BỆNH VIỆN QUÂN ĐỘI Ở VIỆT NAM ......................... 137 3.1. Bối cảnh, mục tiêu và quan điểm hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ở Việt Nam đến năm 2025 tầm nhìn 2030 ........ 137 3.1.1. Bối cảnh hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ... 137 3.1.2. Mục tiêu và quan điểm hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ................................................................................................. 139 3.2. Giải pháp hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ở Việt Nam ................................................................................................... 141 3.2.1. Đổi mới cơ chế phân bổ ngân sách nhà nước cho các bệnh viện quân đội ......... 141 3.2.2. Hoàn thiện cơ chế thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các bệnh viện quân đội ................................................................................... 147 3.2.3. Xây dựng phương pháp đánh giá mức độ tự chủ làm căn cứ xây dựng phương án tự chủ tài chính cho các bệnh viện quân đội theo lộ trình phù hợp, có tính đến đặc thù về nhiệm vụ quân sự, quốc phòng ................................. 154 3.2.4. Xây dựng cơ chế huy động vốn đầu tư trang thiết bị, cơ sở vật chất cho các bệnh viện quân đội trước yêu cầu chuyển sang tự chủ tài chính ............ 154 3.2.5. Hoàn thiện hệ thống định mức, tiêu chuẩn, chế độ và xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp với mức độ tự chủ của bệnh viện ............................ 167 3.2.6. Hoàn thiện cơ chế phân phối, sử dụng thu nhập từ hoạt động khám, chữa bệnh phù hợp với tình hình và khả năng của từng bệnh viện .............. 173 3.2.7. Hoàn thiện cơ chế kiểm tra, kiểm soát tài chính bệnh viện quân đội . 176 3.2.8. Các giải pháp khác .............................................................................. 181 3.3. Điều kiện thực hiện các giải pháp ....................................................... 190 3.4. Kiến nghị ............................................................................................... 192 Kết luận chương 3 ....................................................................................... 193 KẾT LUẬN .................................................................................................. 194 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BẢNG, BIỂU ĐỔ DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Hệ thống quản lý tài chính bệnh viện quân đội ............................. 28 Sơ đồ 2.1. Mô hình khám, chữa bệnh tại bệnh viện quân đội giai đoạn trước năm 1990 ......................................................................................................... 67 Sơ đồ 2.2. Mô hình khám, chữa bệnh tại bệnh viện quân đội giai đoạn từ năm 1990 đến 1995 ................................................................................................. 68 Sơ đồ 2.3. Mô hình khám, chữa bệnh tại bệnh viện quân đội giai đoạn từ năm 1995 - nay ........................................................................................................ 69 Sơ đồ 2.4. Sơ đồ quản lý tài chính tại bệnh viện quân đội ............................. 73 Sơ đồ 2.5. Quy trình quản lý mua sắm vật tư tiêu hao ở các bệnh viện quân đội .................................................................................................................. 106 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Cơ cấu khám và điều trị bệnh tại bệnh viện quân đội từ năm 2015 đến năm 2017 .................................................................................................. 70 Bảng 2.2. Tổng hợp nguồn thu từ ngân sách nhà nước tại các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 .................................................................................. 78 Bảng 2.3. Nguồn thu từ hoạt động khám, chữa bệnh tại các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 ................................................................................ 822 Bảng 2.4. Nguồn thu từ hoạt động có thu khác tại các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 ............................................................................................... 92 Bảng 2.5. Tổng hợp nguồn thu tại các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013- 2017 ................................................................................................................. 93 Bảng 2.6. Cơ cấu nguồn thu tại các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 ... 93 Bảng 2.7. Nguồn thu tại các bệnh viện quân đội năm 2017 ........................... 96 Bảng 2.8. Cơ cấu ngân sách nhà nước phân bổ cho các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 ........................................................................................ 99 vi Bảng 2.9. Tình hình quyết toán ngân sách quốc phòng thường xuyên của các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 ...................................................... 104 Bảng 2.10: Chi phí khám chữa bệnh đối tượng bảo hiểm y tế tại các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013 - 2017 ..................................................................... 108 Bảng 2.11: Chi phí điều trị các đối tượng dịch vụ y tế tại các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013 - 2017 .............................................................................. 108 Bảng 2.12. Nộp ngân sách Nhà nước tại các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 ...................................................................................................... 111 Bảng 2.13. Tình hình sử dụng nguồn thu từ hoạt động có thu của các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 ............................................................... 114 Bảng 2.14. Cơ cấu chi từ phần bổ sung kinh phí các bệnh viện quân đội năm 2017 ............................................................................................................... 116 Bảng 2.15. Thực trạng đầu tư trang thiết bị y tế tại các bệnh viện quân đội năm 2017 ....................................................................................................... 121 Bảng 3.1. Trọng số các tiêu chí đánh giá mức độ tự chủ ............................. 172 Bảng 3.2. Nhóm tiêu chí đánh giá mức độ tự chủ ........................................ 172 Bảng 3.3. Bảng hệ số điều chỉnh tăng thêm K .............................................. 172 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1. Cơ cấu khám bệnh tại các bệnh viện quân đội năm 2015, 2017 .... 71 Biểu đồ 2.2. Cơ cấu điều trị bệnh tại bệnh viện quân đội năm 2015, 2017 .... 71 Biểu đồ 2.3. Nguồn thu từ ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 ........................................................................................ 79 Biểu đồ 2.4. Cơ cấu nguồn thu tại các bệnh viện quân đội năm 2013, 2016, 2017 ................................................................................................................. 94 Biểu đồ 2.5. Cơ cấu nguồn ngân sách nhà nước cấp tại các bệnh viện quân đội giai đoạn 2013-2017 ........................................................................................ 99 1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài luận án Hệ thống BVQĐ ra đời từ năm 1946, trải qua hơn 70 năm phát triển, không ngừng lớn mạnh, tính đến nay, trong Quân đội có 34 BV. Cùng với sự phát triển, đổi mới không ngừng của hệ thống các BVC, các BVQĐ cũng từng bước thay đổi nhằm quản lý khoa học, chặt chẽ, hướng tới sự hài lòng của người bệnh. Giai đoạn trước khi Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT được ban hành, các BVQĐ phần lớn (29/34 BV) là các đơn vị dự toán, thực hiện nhiệm vụ thu dung cấp cứu, điều trị, KCB cho các quân nhân thuộc đơn vị đóng quân trên địa bàn theo tuyến, KCB cho các đối tượng chính sách và nhân dân, thực hiện nhiệm vụ sẵn sàng chiến đấu và các nhiệm vụ khác được giao. Kinh phí đảm bảo cho hoạt động của BVQĐ được cấp từ NSNN. Trên cơ sở Quyết định giao dự toán của Bộ trưởng BQP cho các đơn vị đầu mối trực thuộc Bộ, Cục Tài chính cấp kinh phí hoạt động cho các đơn vị, bao gồm cả hoạt động KCB cho quân nhân tại ngũ tại các BV. Sau khi chi tiêu, các BV quyết toán với đơn vị cấp trên đến BQP theo quy định của Luật NSNN. Sau khi Quốc hội ban hành Luật BHYT sửa đổi, Chính phủ ban hành Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu. Trong đó, quy định bắt buộc tham gia BHYT với các đối tượng đang công tác và học tập trong Quân đội theo lộ trình: năm 2018 thực hiện ít nhất 60% quân nhân tham gia khám, chữa bệnh BHYT; đến năm 2020 là 100% quân nhân tham gia khám, chữa bệnh BHYT. Lộ trình tính giá cũng từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí. Khi quân nhân tham gia khám, chữa bệnh BHYT, sẽ có sự thay đổi căn bản về mô hình tổ 2 chức quản lý, nhiệm vụ, nguồn kinh phí đảm bảo. Nguồn kinh phí để các bệnh viện KCB theo hình thức BHYT gồm: quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi và mức hưởng; NSNN bảo đảm trong trường hợp Quỹ BHYT không đủ và trường hợp khác do quân nhân tự chi trả (nếu có). Để thực hiện KCB theo hình thức BHYT, các BVQĐ phải ký hợp đồng KCB với Bảo hiểm xã hội/BQP và được Bảo hiểm xã hội/BQP tạm ứng, thanh toán, quyết toán theo quy định của Luật BHYT sửa đổi. Như vậy, theo lộ trình thực hiện BHYT đối với quân nhân quy định tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP, nguồn tài chính bảo đảm hoạt động của các BVQĐ có sự thay đổi căn bản: từ NSNN bảo đảm toàn bộ sang nguồn quỹ BHYT chi trả là chủ yếu. Chính vì vậy, đòi hỏi phải nghiên cứu, thay đổi cơ chế QLTC các BVQĐ phù hợp với đặc thù bởi vì ngoài thực hiện nhiệm vụ KCB theo BHYT cho quân nhân và nhân dân, các BVQĐ còn phải thực hiện các nhiệm vụ quân sự, quốc phòng. Nhiệm vụ này do cấp có thẩm quyền giao và được NSQP bảo đảm. Hiện nay, đã có một số công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án trong và ngoài Quân đội, tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu về nội dung đề tài đề cập. Xuất phát từ thực tiễn nêu trên nhằm nâng cao hiệu quả QLTC các BVQĐ, việc nghiên cứu sinh lựa chọn đề tài “Cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân đội ở Việt Nam” có ý nghĩa cấp thiết cả về lý luận và thực tiễn. 2. Tổng quan tình hình nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án 2.1. Những kết quả nghiên cứu trong nước 2.1.1. Về cơ chế, chính sách tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập - Luận án Tiến sĩ kinh tế “Đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam”, tác giả Phạm Chí Thanh, Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2011 [72]. Luận án đã xây dựng khung lý luận và phân tích thực trạng chính sách tài chính với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam giai đoạn từ năm 1994 - 3 2011 trên các mặt: chính sách phân cấp QLTC ngân sách, chính sách quản lý chi NSNN, chính sách quản lý vốn, tài sản; phí, lệ phí, tín dụng Nhà nước. Trên cơ sở phân tích thực trạng, luận án đề xuất hệ thống giải pháp nhằm đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp như: phân cấp QLTC, chuyển chính sách quản lý phí và lệ phí sang quản lý giá dịch vụ, chuyển sách ĐVSN sang thực hiện hạch toán đầy đủ chi phí hoạt động, chuyển chi NSNN cho ĐVSN sang quản lý theo kết quả đầu ra. Tuy nhiên, các giải pháp mà luận án đưa ra chưa cụ thể đối với từng lực vực cụ thể như: y tế, giáo dục đào tạo, thể dục thể thao - Đề án“Đổi mới cơ chế quản lý, cơ chế tài chính, tổ chức lại hệ thống các đơn vị sự nghiệp công lập”, Bộ Nội vụ, năm 2017 [3]. Đề án đã khái quát hệ thống ĐVSN, đánh giá thực trạng cơ chế QLTC và hệ thống tổ chức các ĐVSN công lập từ năm 2011 đến 2017. Đối với ĐVSN y tế, đề án đánh giá kết quả đạt được và chỉ ra những hạn chế trong cơ chế QLTC như: Thứ nhất, cơ chế phân bổ NS chi thường xuyên, giao tự chủ cho các đơn vị chưa phù hợp, một số chi phí chưa kết cấu trong giá dịch vụ những chưa được cấp NS. Thứ hai, giá dịch vụ chưa tính phí quản lý, chi phí khấu hao nên khó khăn cho các BVC vay vốn đầu tư. Thứ ba, giá dịch vụ KCB đã có tiền lương nhưng chi phí tiền lương vẫn tính theo mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng. Thứ tư, việc liên doanh, liên kết lắp đặt TTB y tế trong các cơ sở y tế công lập còn bất cập. Thứ năm, chưa có cơ chế khuyến khích một số đơn vị chuyển sang hoạt động theo loại hình tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên. Thứ sáu, nhiều định mức chi của ngành y tế chưa được quy định hoặc lạc hậu, không phù hợp với thực tế. Thứ bẩy, chế độ kế toán, hoạch toán chưa phù hợp với cơ chế tự chủ tài chính, nhất là việc xác định chênh lệch thu chi của đơn vị. Nghiên cứu đề án cho thấy: đề án mang tính đánh giá thực trạng của các 4 ĐVSN công lập trong đó có ĐVSN trong lĩnh vực y tế, đề án không nghiên cứu lý luận về cơ chế QLTC. Tuy nhiên, đây là nguồn tài liệu phong phú, cập nhật nhất để tác giả có những đánh giá tổng quan về thực trạng của các BVC nói chung và so sánh với các BVQĐ mà luận án của tác giả nghiên cứu. Dựa trên những định hướng phát triển của ngành y tế, tác giả có cơ sở để đề xuất giải pháp và kiến nghị về cơ chế quản lý tài chính BVQĐ trong thời gian tới. - Đề tài khoa học cấp Bộ “Đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với đơn vị sự nghiệp có thu”, tác giả Trần Thu Hà, năm 1997 [59]. Đề tài đã tổng kết thực trạng hoạt động của các ĐVSN và tình hình QLTC đối với các ĐVSN trong thời kỳ chuyển sang cơ chế thị trường giai đoạn 1991-1995. Trên cơ sở kết quả của đề tài nghiên cứu, Bộ Tài chính đã nghiên cứu và trình Chính phủ ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 về thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đối với các ĐVSN có thu và sau đó là Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ ban hành cơ chế tự chủ tài chính đối với tất cả các ĐVSN công. Hiện nay, Nghị định này đã được thay thế bằng Nghị định 16/2015/NĐ-CP nhằm nâng cao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm, thúc đẩy hoạt động của các ĐVSN theo hướng chất lượng, hiệu quả, nâng cao số lượng, đa dạng hóa sản phẩm dịch vụ công, đáp ứng tốt hơn nhu cầu hưởng thụ dịch vụ công của xã hội. Đề tài nghiên cứu mới chỉ tập trung đánh giá cơ chế QLTC đối với ĐVSN có thu, nặng về tổng kết thực tiễn. Kế thừa những kết quả nghiên cứu của đề tài, luận án nghiên cứu tổng quan về cơ chế QLTC trong các BVC trong điều kiện thực hiện Nghị định 16/2015/NĐ-CP nhằm tiết kiệm chi NSNN thông qua việc giảm chi hỗ trợ mang tính bình quân, cao bằng cho tất cả các ĐVSN công lập (trong đó có các BVQĐ), không gắn với kết quả hoạt động của đơn vị 2.1.2. Về cơ chế, chính sách, giải pháp tài chính phát triển sự nghiệp y tế - Luận án Tiến sĩ kinh tế “Giải pháp tài chính thúc đẩy sự nghiệp y tế ở 5 Việt Nam”, tác giả Hoàng Thị Thúy Nguyệt, Học viện Tài chính, năm 2006 [62]. Luận án nghiên cứu khá rõ cơ sở lý luận về tài chính, hệ thống các công cụ tài chính và việc sử dụng các công cụ tài chính