Luận án Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG QUANG BÌNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% ĐỐI VỚI SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ CỦA HỌC SINH TIỂU HỌC VÀ TRUNG HỌC CƠ SỞ TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== HOÀNG QUANG BÌNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% ĐỐI VỚI SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ CỦA HỌC SINH TIỂU HỌC VÀ TRUNG HỌC CƠ SỞ TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Chí Dũng 2. PGS.TS. Hoàng Thị Phúc HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình, sự đóng góp quý báu, sự động viên khích lệ từ các thầy cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đối với PGS.TS Nguyễn Chí Dũng và PGS.TS Hoàng Thị Phúc, những người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Mắt-Răng Hàm Mặt Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, GS.TS Nguyễn Văn Hơn, PGS.TS Phạm Trọng Văn, PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, TS. Nguyễn Đức Anh đã đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ quí báu của Ban giám hiệu, các thầy cô giáo và các em học sinh tại các Trường Tiểu học Trần Hưng Đạo, Trường Tiểu học An Thới 2, Trường THCS Châu Văn Liêm, trường THCS An Thới đã hợp tác, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại trường. Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả đạt được ngày hôm nay với vợ con tôi và những người thân trong gia đình đã có những đóng góp, hy sinh cho sự thành công của luận án này. Xin trân trọng cảm ơn ! Hoàng Quang Bình LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hoàng Quang Bình, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Chí Dũng và PGS.TS Hoàng Thị Phúc. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2018 Hoàng Quang Bình DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATOM BCVA CI CT D ĐNT HS LogMar LT OR OLSM PALs RCT SD SE SL TH THCS TL TB UCVA VT WHO Điều trị cận thị bằng atropin (the Atropin in the Treatment Of Myopia ) Thị lực chỉnh kính tốt nhất (Best Corrected Visual Acuity) Khoảng tin cậy (Confidence Interval) Cận thị Diop Đếm ngón tay Học sinh Lô-ga-rít của góc phân ly tối thiểu (Logarithm of Minimum Angle of Resolution ) Loạn thị Tỷ xuất chênh (Odds Ratio) Nghiên cứu cắt dọc về cận thị (the Orinda Longitudinal Study of Myopia) Kính công suất tăng dần (Progressive Aditional Lens) Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (Randomized controlled trials) Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) Độ cầu tương đương (Spherical Equivalent) Số lượng Tiểu học Trung học cơ sở Thị lực Trung bình Thị lực không kính (Under Corrected Visual Acuity) Viễn thị Tổ chức Y tế Thế giới (The World Health Organisation) MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu tác động atropin nhỏ mắt đối với sự tiến triển cận thị 24 Bảng 3.1. Tổng số thực tế khám tại 4 trường 52 Bảng 3.2. Tỷ lệ tật khúc xạ sau khi liệt điều tiết 53 Bảng 3.3. Tỷ lệ các tật khúc xạ 54 Bảng 3.4. Tỷ lệ cận thị ở các trường điều tra 54 Bảng 3.5. Tỷ lệ cận thị xếp theo khối lớp học 55 Bảng 3.6. Tỷ lệ cận thị xếp theo giới tính 55 Bảng 3.7. Thị lực của các mắt cận thị 57 Bảng 3.8. Thị lực với kính hiện tại 58 Bảng 3.9. Thị lực sau điều chỉnh kính 58 Bảng 3.10. Mức độ cận thị của học sinh 58 Bảng 3.11. Mức độ cận thị theo giới tính 59 Bảng 3.12. Mối quan hệ giữa cận thị của trẻ và cha/mẹ cận thị 60 Bảng 3.13. Liên quan thời gian sử dụng mắt nhìn gần với cận thị 61 Bảng 3.14. Liên quan hoạt động ngoài trời với cận thị 61 Bảng 3.15. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62 Bảng 3.16. Đặc điểm các chỉ số nghiên cứu tại lần khám và điều trị đầu tiên 63 Bảng 3.17. Đặc điểm mức độ cận thị (D) của học sinh trước can thiệp 64 Bảng 3.18. Đặc điểm chiều dài nhãn cầu (mm) theo mức độ cận thị 64 Bảng 3.19. Chênh lệch thị lực sau 12 và 24 tháng 65 Bảng 3.20. Mức chênh lệch thị lực trước sau can thiệp theo mức độ cận thị 65 Bảng 3.21. SE tăng sau 12 tháng và 24 tháng 66 Bảng 3.22. So sánh mức độ cận thị sau 12 tháng và 24 tháng 67 Bảng 3.23. Tiến triển cận thị và không tiến triển trong 2 nhóm 67 Bảng 3.24. So sánh mức độ tiến triển của mắt cận thị nhẹ và trung bình 68 Bảng 3.25. So sánh mức độ tiến triển cận thị ở nhóm cận thị nặng với nhóm cận thị nhẹ và trung bình 69 Bảng 3.26. Tăng chiều dài trục nhãn cầu năm thứ nhất và năm thứ 2 70 Bảng 3.27. So sánh mức tăng chiều dài trục nhãn cầu của cận thị nhẹ và trung bình 70 Bảng 3.28. Tăng chiều dài trục nhãn cầu của cận thị nặng so với cận thị nhẹ và trung bình 71 Bảng 3.29. So sánh độ cong giác mạc trước và sau can thiệp 72 Bảng 3.30. Chênh lệch biên độ điều tiết 73 Bảng 3.31. Thị lực nhìn gần 73 Bảng 3.32. Kích thước đồng tử ban ngày 74 Bảng 3.33. Kích thước đồng tử ban đêm 74 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tiến triển cận thị (tính bằng D) và giới tính 75 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa thay đổi chiều dài trục nhãn cầu (mm ) và giới tính 75 Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tiến triển cận thị (tính bằng D) và nhóm tuổi 76 Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tiến triển cận thị (D) và độ tuổi khởi phát cận thị 77 Bảng 3.38. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và mức độ tiến triển cận thị 77 Bảng 3.39. Thay đổi chiều dài trục nhãn cầu (mm) so với nhóm tuổi 79 Bảng 3.40. Mối liên quan giữa độ cận ban đầu và mức độ tiến triển cận thị 81 Bảng 3.41. Thay đổi độ cầu tương đương (D) so với độ cầu ban đầu 82 Bảng 3.42. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (mm) với mức cận thị ban đầu 82 Bảng 3.43. So sánh hoạt động ngoài trời và nhìn gần giữa trẻ cận thị không tiến triển và trẻ cận thị tiến triển trong nhóm can thiệp 84 Bảng 3.44. So sánh các đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố khác giữa trẻ cận thị không tiến triển và trẻ cận thị tiến triển trong nhóm can thiệp 84 Bảng 3.45. Phân tích hồi quy các yếu tố nguy cơ cận thị tiến triển 84 Bảng 3.46. Tuân thủ điều trị, lý do cho việc ngưng điều trị 85 Bảng 3.47. Tác dụng phụ ở trẻ duy trì điều trị và trẻ ngưng điều trị 86 Bảng 3.48. SE tăng trong thời gian điều trị và ngừng điều trị 87 Bảng 3.49. Thay đổi trong kích thước đồng tử, điều tiết và thị lực nhìn xa/ nhìn gần 89 Bảng 4.1. Tỷ lệ cận thị học đường ở học sinh tại một số nước 91 Bảng 4.2. Tỷ lệ cận thị học đường ở học sinh tại Việt nam 92 Bảng 4.3. Thị lực nhìn xa sau điều trị đầu tiên với atropin 98 Bảng 4.4. Độ cầu tương đương sau lần điều trị đầu tiên với atropin 99 Bảng 4.5. Biên độ điều tiết sau lần điều trị đầu tiên với atropin 99 Bảng 4.6. Thị lực nhìn gần sau lần điều trị đầu tiên với atropin 100 Bảng 4.7. Chênh lệch thị lực trong nghiên cứu ATOM 2 101 Bảng 4.8. Tiến triển cận thị hằng năm trong nhóm atropin 0,5% - 1% 102 Bảng 4.9. So sánh với các nghiên cứu atropin 0,01% nhỏ mắt 103 Bảng 4.10. Tác động của atropin với tiến triển cận thị 104 Bảng 4.11. Tăng chiều dài trục nhãn cầu trong các phương pháp khác 107 Bảng 4.12. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (mm) trong Ortho - K 108 Bảng 4.13. Tăng chiều dài trục nhãn cầu trong các nghiên cứu về atropin 109 Bảng 4.14. Tăng chiều dài trục nhãn cầu 110 Bảng 4.15. Tăng chiều dài trục nhãn cầu 111 Bảng 4.16. Tiến triển cận thị và tăng chiều dài trục nhãn cầu so với tuổi 115 Bảng 4.17. Tác dụng phụ 122 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Các nghiên cứu về kính tiếp xúc đối với sự tiến triển cận thị 18 Biểu đồ 1.2. Các nghiên cứu về kính định hình giác mạc đối với tiến triển cận thị 19 Biểu đồ 3.1. Số lượng các đối tượng nghiên cứu 52 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ cận thị theo giới và theo lớp học 56 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ cận thị mới phát hiện khi khám 56 Biểu đồ 3.4. Thị lực của học sinh bị cận thị theo lớp 57 Biểu đồ 3.5. Mức độ cận thị theo khối học 59 Biểu đồ 3.6. SE tăng sau 12 tháng và 24 tháng. 66 Biểu đồ 3.7. Mức độ tiến triển cận thị 68 Biểu đồ 3.8. Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau 2 năm 69 Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tiến triển cận thị và tăng chiều dài trục nhãn cầu 71 Biểu đồ 3.10. Công suất khúc xạ giác mạc sau 2 năm 72 Biểu đồ 3.12. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (mm) sau 2 năm theo nhóm tuổi 78 Biểu đồ 3.13. Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau 2 năm theo độ tuổi bắt đầu điều trị 80 Biểu đồ 3.14. Tiến triển cận thị so với mức cận thị ban đầu 81 Biểu đồ 3.15. Tăng chiều dài trục nhãn cầu theo độ cầu ban đầu 83 Biểu đồ 3.16. Tăng chiều dài trục nhãn cầu theo độ cầu ban đầu, so sánh nhóm can thiệp với nhóm chứng 83 Biểu đồ 3.17. Tiến triển cận thị sau khi ngưng thuốc 86 Biểu đồ 3.18. Thay đổi mức độ tiến triển cận thị trong và sau giai đoạn điều trị 87 Biểu đồ 3.19. Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau khi ngưng thuốc 88 Biểu đồ 4.1. Hiệu quả làm chậm tiến triển cận thị 110 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1. Lệch tiêu cận thị và viễn thị 4 Hình 1.2. Lệch tiêu viễn thị 6 Hình 1.3. Công thức hóa học 21 Hình 2.1. Thuốc nhỏ atropin 0,01% 43 Sơ đồ 1.1. Thuyết sức căng cơ học và điều tiết non độ 7 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, quá trình đô thị hóa và sự thay đổi lối sống trong xã hội hiện đại, tình hình tật khúc xạ đang có xu hướng ngày càng gia tăng, ảnh hưởng khoảng 2,3 tỷ người trên thế giới, trong đó có khoảng 153 triệu người mù lòa, chủ yếu sống ở các nước đang phát triển (1/3 ở châu Phi). Tật khúc xạ chưa được chỉnh kính hiện là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, đồng thời là nguyên nhân gây mù quan trọng xếp thứ hai sau bệnh đục thể thủy tinh, đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo toàn cầu, cần đặc biệt quan tâm nhằm đạt được mục tiêu “Thị giác 2020 ”. Tỷ lệ tật khúc xạ rất khác nhau ở các nước, Châu Á là nơi có tỷ lệ tật khúc xạ cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng mạnh trong những năm gần đây, lên tới 80% như ở Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông và Singapore, trong khi tại Mỹ tỷ lệ cận thị là 41,6% trong giai đoạn 1999-2004 [1], [2]. Ước tính riêng châu Á đã có tới 300 triệu người tật khúc xạ. Không chỉ tăng nhanh về tỷ lệ, tật khúc xạ ở trẻ em còn thay đổi theo lứa tuổi, đặc biệt cận thị còn tiến triển ngày càng nặng hơn, ảnh hưởng xấu tới thị lực, gây biến chứng dẫn tới mù lòa, tăng các chi phí cho gia đình, xã hội và hạn chế trong lựa chọn nghề nghiệp sau này. Ở Việt Nam, tật khúc xạ đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỷ lệ tật khúc xạ ở các lứa tuổi và một số nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ ở học sinh. Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009) nghiên cứu sự tiến triển của cận thị trên trẻ em đến khám bệnh tại bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển của cận thị là 0,69 Diop (D)/năm [3]. Đặng Anh Ngọc (2010) thấy tỷ lệ mắc mới ở vùng nội thành Hải Phòng là 6,46% cao hơn vùng ngoại thành (1,27 D) [4]. Nguyễn Chí Dũng, Nguyễn Thị Hạnh (2011) nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh lớp 6 trong một năm thấy tỷ lệ mắc mới cận thị là 2,0%/ năm với mức độ tiến triển trung bình là 0,4 D/ năm [5]. Các nghiên cứu trên còn giới hạn trong phạm vi như chỉ nghiên cứu trên những trẻ đến bệnh viện khám hoặc chỉ theo dõi được ở 1 lứa tuổi trong thời gian ngắn. Một số tác giả khác như Hoàng Văn Tiến (2006), Đặng Anh Ngọc (2010) [4] [6] đã nghiên cứu các giải pháp can thiệp đối với cận thị như truyền thông phổ biến kiến thức nâng cao thực hành vệ sinh học đường. Trên thế giới đã có những nghiên cứu can thiệp làm chậm tiến triển cận thị như chỉnh kính thấp hơn độ cận thị, đeo kính tiếp xúc cứng, kính 2 tiêu cự, đa tiêu cự, sử dụng pirenzepine nhưng hầu hết các phương pháp là không hiệu quả. Cho tới nay, sử dụng atropin nhỏ mắt là một trong 3 phương pháp làm chậm tiến triển cận thị có hiệu quả, ngoài việc mang kính Ortho-K và kính tiếp xúc mềm đa tiêu cự. Các tác giả Bedrossian, Gostin (1964), Gimbel, Kelly, Dyer, Sampson, Gruber, Brodstein, Brenner và Yen từ 1973 tới 1989 đã nghiên cứu thấy sử dụng atropin 1% nhỏ mắt có tác dụng tốt làm ngăn cản sự tiến triển của mắt cận thị so với các mắt đối chứng. Trong thập niên qua, Shih (1999), Shia (2001), Chua(2006), Lee (2006), Lu (2010) đã khẳng định tác dụng làm chậm tiến triển của cận thị bằng thuốc nhỏ mắt atropin với nồng độ thấp hơn như 0,5%, 0,25%, 0,1%, 0,05% [1]. Mới đây, năm 2011 A. Chia tại Singapore đã thông báo thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% cũng có tác dụng rõ rệt làm chậm tiến triển cận thị mà không có các tác dụng phụ như lóa mắt, viêm kết mạc dị ứng, viêm da mi [7]. Tuy nhiên đến nay, tại thành phố Cần Thơ chưa có các nghiên cứu sâu và toàn diện về vấn đề này và ở nước ta vẫn chưa có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp dùng thuốc nhỏ mắt dễ sử dụng như atropin nồng độ thấp 0,01% để hạn chế sự tiến triển cận thị ở học sinh. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm tật cận thị của học sinh 1 số trường tiểu học và trung học cơ sở TP. Cần Thơ trong năm học 2013 -2014. Đánh giá hiệu quả can thiệp của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị. Chương 1 TỔNG QUAN CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ Quá trình chính thị hóa Trong suốt quá trình phát triển bình thường của mắt, trục nhãn cầu phải phù hợp với công suất khúc xạ để đảm bảo hình ảnh võng mạc được hội tụ chính xác. Nếu mắt phát triển quá nhanh, hình ảnh nằm phía trước võng mạc, hậu quả là sự phát triển của mắt có khuynh hướng chậm lại. Nếu mắt phát triển quá chậm, hình ảnh nằm về phía sau và mắt sẽ có khuynh hướng phát triển nhanh hơn. Quá trình sinh học liên tục này nhằm đảm bảo cân bằng công suất khúc xạ và phát triển chiều dài trục nhãn cầu gọi là quá trình chính thị hóa (Emmetropization) (Yackle và Fitzgerald (1999). Quá trình chính thị hóa xảy ra vào 18 tháng đầu tiên (82% trẻ vào lúc 12 tháng tuổi), chính thị đạt được vào độ tuổi 9 - 14 và không có sự thay đổi khúc xạ trên mắt bình thường sau 16 tuổi. Hai thuyết đối nghịch nhau là cơ chế chủ động (feedback thị giác) và thụ động (sự phát triển được xác định trước). Theo Saunders (1994) thì chính thị phối hợp cả quá trình thụ động và chủ động. - Quá trình thụ động: quyết định bởi gen và yếu tố thể chất. Công suất khúc xạ (dioptric) giảm, tỷ lệ với sự gia tăng của kích thước trục. Khi sự thay đổi này không tỷ lệ với nhau, bất chính thị phát triển. Trẻ cận thị có thể thủy tinh mỏng hơn bình thường, điều này cho thấy quan hệ cơ học giữa sự phát triển của mắt và sự bù trừ của thể thủy tinh. Điều này cho thấy đây là quá trình feedback không phải do thị giác. - Quá trình chủ động: quyết định bởi hình ảnh võng mạc. Mắt phân tích số lượng hình ảnh mờ trên võng mạc và kéo dài trục nhãn cầu cho đến khi hình ảnh trên võng mạc rõ nét. Đây là cơ chế feedback thị giác từ hình ảnh võng mạc. Có nhiều bằng chứng ủng hộ cho giả thuyết này như hiện tượng các bệnh lý đục giác mạc, đục thể thủy tinh, hẹp khe mi, xuất huyết dịch kính và bệnh lý võng mạc trẻ sinh non (Retinopathy of Prematurity (ROP) làm cho mắt kéo dài ra. Một nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy mắt bị đục môi trường quang học một bên sẽ có trục nhãn cầu dài hơn mắt lành 2 mm, tương đương 6 D. Kết quả thực nghiệm đã chỉ ra rằng quá trình kiểm soát chính thị hóa này nằm ở vùng ngoại biên của mắt (Wildsoet (1988), Wallman (1997), Smith (2009)) cho thấy ngay cả khi cắt thần kinh thị, sự phát triển của mắt vẫn tiếp tục tại vùng kích thích trên võng mạc. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự thay đổi tương phản hình ảnh võng mạc, ví dụ như che, hoặc dùng thấu kính làm lệch tiêu tại 1 vùng võng mạc khu trú, tác động lên sự phát triển nhãn cầu chỉ duy nhất tại vùng đó (Wildsoet (1998), Smith (2009)...) Hình 1.1. Lệch tiêu cận thị và viễn thị (nguồn:Hung, 2010 [8]) Mô hình thực nghiệm Wiesel (1977) nhận thấy khâu mắt khỉ gây ra cận thị. Kết quả quan trọng này thúc đẩy nghiên cứu thực nghiệm trên một số loài để tìm hiểu bản chất quang học và sinh học của cận thị. Giữa thập niên 1970, nhiều mô hình động vật đã được phát triển (Sherman (1977), Wallman (1978)) với việc tìm ra có 3 loài đóng vai trò quan trọng [9]. Đối tượng thực nghiệm Young (1961) nhận thấy cận thị ở khỉ gia tăng trong môi trường không gian bị giới hạn. Loại gặm nhấm như chuột ít biến dị và có độ khúc xạ lớn, phát triển cận thị nhanh, chỉ 12 - 14 ngày. Cấu trúc củng mạc và các nguyên bào sợi có tất cả năm loại thụ thể muscarinic như người. Gà nuôi là mô hình thông dụng nhất, giá rẻ và sẵn có [10]. Có thể gây độ khúc xạ -5 D tới -10 D trong 5 - 7 ngày, trong tự nhiên không phát triển cận thị. Mô hình Cận thị do ức chế thị giác (Form - deprivation Myopia ) (FDM): sử dụng kính che mờ trên mắt động vật, làm cường độ ánh sáng, chi tiết vật và độ tương phản giảm. Thị giác không bị che hoàn toàn. Mắt sẽ dừng phát triển đến khi kính mờ được tháo bỏ. Cận thị do mang kính phân kỳ (Negative lens - Induces Myopia) (LIM): mắt sẽ phát triển đến kích thước phù hợp độ khúc xạ gây ra bởi kính. Theo Irving (1992), Smith (1999), mô hình LIM cho thấy tính tương quan rất chặt giữa chiều dài và công suất kính, ví dụ gà được mang kính -7 D trong 10 ngày sẽ có độ khúc xạ -10 D khi bỏ kính ra. Cơ chế bệnh sinh 2 cơ chế phát sinh cận thị: * Thuyết điều tiết non độ (Accommodative lag theory): thuyết này dựa trên giả thiết là ảnh võng mạc mờ ở mắt viễn thị do điều tiết non độ trong các hoạt động nhìn gần là nguyên nhân gây ra sự phát triển bất thường của trục nhãn cầu. Cơ sở của thuyết này là các mắt cận thị có đáp ứng điều tiết yếu hơn so với mắt chính thị, Do đó khi ảnh võng mạc mờ thì đáp ứng điều tiết của mắt không đủ để cho nhìn rõ. Vai trò của lệch tiêu viễn thị được xác nhận bởi quan sát rằng những mắt của động vật còn nhỏ khi cho đeo kính trừ thì mắt đáp ứng bằng sự dài ra nhanh hơn của trục nhãn cầu. Tuy nhiên, các giai đoạn ngắn mắt nhìn rõ (khi nhìn vật ở xa) sẽ khử hoàn toàn tín hiệu “tăng chiều dài trục nhãn cầu” (“grow signal”) gây ra bởi ảnh võng mạc mờ ở mắt viễn thị khi nhìn gần. Những kết quả nghiên cứu ở động vật đã cho thấy là lệch tiêu viễn thị do điều tiết non độ trong khi làm việc nhìn gần chưa chắc đã phải là yếu tố làm tăng trục nhãn cầu. Ngoài ra các ý kiến còn chưa thống nhất là lệch tiêu viễn thị có xảy ra trước khi xuất hiện cận thị không và điều tiết non độ có liên quan đến sự tiến triển cận thị hay không. Hình 1.2. Lệch tiêu viễn thị * Thuyết sức căng cơ học (mechanical tension theory): Thuyết này được đưa ra dựa vào dữ liệu về sự phát triển của nhãn cầu ở trẻ chính thị và viễn thị. Thuyết này khẳng định rằng sức căng cơ học tạo ra bởi thể thủy tinh hoặc thể mi làm hạn chế sự giãn ra của nhãn cầu ở vùng xích đạo, làm cho trục nhãn cầu dài ra nhiều hơn. Thuyết này cho rằng có nhiều yếu tố làm cho kích thước nhãn cầu lớn hơn bình thường ở những trẻ có nguy cơ cận thị. Sức căng thể mi-hắc mạc ở phần trước nhãn cầu đạt đến điểm tới hạn mà nhãn cầu không thể giãn ra tương ứng trong quá trình phát triển của mắt. Cận thị xảy ra do sự dài ra quá mức không thể bù trừ được, vì thể thủy tinh không thể giảm công suất hơn nữa bằng cách dẹt hơn và căng ra hơn. Một hậu quả khác của sự