Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ***** VÕ DUY LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY THEO GIAI ĐOẠN I, II, III LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ***** VÕ DUY LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY THEO GIAI ĐOẠN I, II, III Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS.BS. Đỗ Đình Công 2. PGS.TS.BS. Nguyễn Hoàng Bắc LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan rằng đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận án VÕ DUY LONG MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4 1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật cắt dạ dày ... 4 1.2 Nhắc lại giải phẫu dạ dày ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch .. 5 1.3 Cập nhật giải phẫu bệnh ung thư dạ dày .. 13 1.4 Vai trò của nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày .15 1.5 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày ..................20 1.6 Hóa trị trong ung thư dạ dày 27 1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau mổ cắt dạ dày .....28 1.8 Tổng quan về mổ mở cắt dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày ..29 1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ....31 1.10 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở Việt Nam ..35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 Đối tượng nghiên cứu ....37 2.2 Phương pháp nghiên cứu ...38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...53 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ....................53 3.2 Đặc điểm bệnh ...55 3.3 Đặc điểm thương tổn ..57 3.4 Kết quả phẫu thuật .60 3.5 Kết quả sau mổ ..64 3.6 Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày ..... 66 3.7 Các yếu tố liên quan đến tai biến và biến chứng ...66 3.8 Di căn, tái phát và thời gian sống còn sau mổ .. 67 3.9 Các yếu tố liên quan đến thời gian sống còn sau mổ .....76 Chương 4: BÀN LUẬN ....84 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ....84 4.2 Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ ...88 4.3 Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch .... 100 4.4 Đặc điểm về kết quả phẫu thuật ..101 4.5 Kết quả về phương diện ung thư học ...107 4.6 Kết quả sống còn sau mổ .112 4.7 Một số lưu ý về kỹ thuật mổ ....116 4.8 Hạn chế của nghiên cứu ..120 KẾT LUẬN .....121 KIẾN NGHỊ ....123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: PHÂN CHIA CÁC NHÓM HẠCH DẠ DÀY PHỤ LỤC 4: PHÂN CHIA ĐẠI THỂ VÀ VI THỂ UNG THƯ DẠ DÀY THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN PHỤ LỤC 5: PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TNM THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI Body mass index CEA Carcino-embryonic antigen CI Confidence intervals ĐM Động mạch EMR Endoscopic mucosal resection ESD Endoscopic submucosal dissection M Metastasis N Lymph Node PTNS Phẫu thuật nội soi T Tumor TM Tỉnh mạch WMD Weighted mean differences BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Cắt túi mạc nối Bursectomy Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index Loại, thể Type Phân loại Subtype DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày .......13 Bảng 1.2 Mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày 25 Bảng 1.3 Tỉ lệ biến chứng và tử vong trong mổ mở cắt dạ dày ... 30 Bảng 3.1 Số bệnh nhân nghiên cứu theo từng năm ...53 Bảng 3.2 Xuất độ các triệu chứng lâm sàng .55 Bảng 3.3 Tiền căn phẫu thuật bụng ...55 Bảng 3.4 Các bệnh lý nội khoa đi kèm .56 Bảng 3.5 Phân loại ASA ...56 Bảng 3.6 Kết quả các xét nghiệm máu lúc vào viện .56 Bảng 3.7 Vị trí thương tổn trong mổ .57 Bảng 3.8 Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản .57 Bảng 3.9 Tỉ lệ giai đoạn T 58 Bảng 3.10 Tỉ lệ giai đoạn N 58 Bảng 3.11 Tỉ lệ giai đoạn TNM ..59 Bảng 3.12 Tỉ lệ đặc điểm giải phẫu bệnh ...59 Bảng 3.13 Tỉ lệ các phương pháp mổ .....60 Bảng 3.14 So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a 60 Bảng 3.15 So sánh thời gian mổ giữa phương pháp cắt toàn bộ và cắt bán phần... 61 Bảng 3.16 So sánh lượng máu mất giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a 61 Bảng 3.17 So sánh lượng máu mất giữa phương pháp cắt toàn bộ và cắt bán phần .. 61 Bảng 3.18 So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a .....62 Bảng 3.19 So sánh di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a 63 Bảng 3.20 So sánh số hạch lympho di căn giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a ... 63 Bảng 3.21 So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a .64 Bảng 3.22 So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm cắt bán phần và cắt toàn bộ . 64 Bảng 3.23 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a .64 Bảng 3.24 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm cắt bán phần và cắt toàn bộ . 65 Bảng 3.25 Các biến chứng xảy ra sau mổ ...... 65 Bảng 3.26 Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh ước lượng sau mổ .69 Bảng 3.27 Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh thực tế sau mổ . 70 Bảng 3.28 Tỉ lệ bệnh nhân từng giai đoạn theo từng thời gian theo dõi .... 70 Bảng 3.29 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIA ...........................71 Bảng 3.30 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIB ..... 72 Bảng 3.31 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIA .....72 Bảng 3.32 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIB ......73 Bảng 3.33 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIC ......73 Bảng 3.34 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn II ......74 Bảng 3.35 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn III ... 74 Bảng 3.36 So sánh sống còn theo giai đoạn II và III theo Kaplan Meier ....75 Bảng 3.37 Thời gian sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho ....76 Bảng 3.38 Thời gian sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào ...........77 Bảng 3.39 Thời gian sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn .. 78 Bảng 3.40 Thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn T ... 79 Bảng 3.41 Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi . 80 Bảng 3.42 Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm có và không tai biến, biến chứng ........81 Bảng 3.43 Tỉ lệ sống còn theo giai đoạn bệnh ...82 Bảng 3.44 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm sau mổ .83 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ biến chứng chung .... 91 Bảng 4.2 Tỉ lệ xì miệng nối ...... 95 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ tử vong sớm sau mổ ..... 99 Bảng 4.4 So sánh thời gian mổ .. 102 Bảng 4.5 So sánh lượng máu mất ...... 104 Bảng 4.6 So sánh thời gian nằm viện . 106 Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ sống còn . 113 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày 21 Biểu đồ 2.1 Phác đồ chọn mẫu nghiên cứu . 37 Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi .54 Biểu đồ 3.2 Phân bố mức độ chỉ số khối cơ thể 54 Biểu đồ 3.3 Xác suất sống còn toàn bộ theo Kaplan Meier ..69 Biểu đồ 3.4 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn II và III theo Kaplan Meier.....75 Biểu đồ 3.5 Xác suất sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho theo Kaplan Meier .... 76 Biểu đồ 3.6 Xác suất sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào theo Kaplan Meier 77 Biểu đồ 3.7 Xác suất sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn theo Kaplan Meier .78 Biểu đồ 3.8 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn T theo Kaplan Meier ..79 Biểu đồ 3.9 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi theo Kaplan Meier .80 Biểu đồ 3.10 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm có và không có tai biến, biến chứng theo Kaplan Meier ... 81 Biểu đồ 3.11 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh theo Kaplan Meier ... 82 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày ...6 Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày ......6 Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày ..8 Hình 1.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày ..10 Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái ...... 10 Hình 1.6 Các mạch máu bờ trên tụy .11 Hình 1.7 Sơ đồ vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày .....12 Hình 2.1 Bộ vén gan tự chế . 43 Hình 2.2 Bộ vén gan tự chế (trong mổ) ... 43 Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân ...... 44 Hình 2.4 Vị trí trocar ....44 Hình 2.5 Sau nạo hạch nhóm 4sb 46 Hình 2.6 Nạo hạch nhóm 6 .. 46 Hình 2.7 Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p, 5, 8a, 8b . .. 47 Hình 2.8 Nạo hạch nhóm 8p .... 47 Hình 2.9 Nạo hạch nhóm 10, 11 .. 48 Hình 2.10 Sau cắt toàn bộ dạ dày .. 48 Hình 2.11 Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p ... 48 Hình 2.12 Sẹo mổ sau 6 tháng ...... 48 Hình 2.13 Hạch được phẫu tích sau mổ 49 Hình 2.14 Bệnh phẩm sau mổ ... 49 1 MỞ ĐẦU Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp ở Việt Nam. Theo điều tra quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Bệnh viện Ung bướu, ung thư dạ dày có tần suất 10,4% trên 100 000 dân, thuộc 10 vị trí ung thư thường gặp nhất, đứng hàng thứ ba ở nam giới và thứ tư ở nữ giới [13]. Theo tài liệu của Bệnh viện K năm 2000, ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai ở nam giới sau ung thư phổi và hàng thứ ba ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [1]. Theo số liệu của Strong [118] năm 2009, hơn 22 000 trường hợp ung thư dạ dày mới mắc mỗi năm và trên 14 000 trường hợp tử vong, là nguyên nhân tử vong hàng thứ tư do ung thư ở Mỹ. Phần lớn người bệnh ung thư dạ dày tại Việt Nam được phát hiện ở giai đoạn tiến triển. Theo Nguyễn Quang Thái [17], khoảng 1/3 bệnh nhân (31%) ung thư còn khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), số còn lại ở giai đoạn tiến xa: di căn hạch lympho hay di căn xa. Tương tự như vậy, theo Nguyễn Minh Hải [8] bệnh nhân ung thư dạ dày còn được phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn I là 22,5% (trong đó giai đoạn IA chỉ chiếm 2,4%), 17,8% ở giai đoạn II, 46,4% giai đoạn III và 13,1% ở giai đoạn IV. Trước đây, mổ mở cắt dạ dày kèm nạo hạch lympho là phương pháp điều trị tiêu chuẩn được lựa chọn, cải thiện thời gian sống còn cho người bệnh [8],[12],[25],[39],[42]. Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được Kitano thực hiện lần đầu vào năm 1994 tại Nhật Bản [66]. Sau đó, nhiều tác giả khác đã ứng dụng và báo cáo kết quả ban đầu về điều trị ung thư dạ dày [38],[67],[122]. Tuy nhiên, vẫn còn những tranh cãi về đường cong huấn luyện, tính khả thi về mặt kỹ thuật như: khả năng nạo hạch lympho hay những đặc điểm khác về phương diện ung thư trong PTNS so với mổ mở. Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, nhiều báo cáo riêng lẻ cũng như các phân tích gộp đã chứng minh PTNS có hiệu quả như mổ mở [43],[67],[70],[98]. Tuy 2 nhiên, số lượng bệnh nhân của từng báo cáo còn ít. Đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, vai trò của PTNS vẫn còn tranh cãi. Nhiều tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy một số lợi ích của PTNS. Kết quả phân tích gộp cũng cho thấy PTNS tương đương mổ mở về mặt ung thư học và có nhiều lợi ích hơn như biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục nhanh [32],[62],[63]. Ngược lại, các tác giả Châu Âu và Mỹ chưa nghiên cứu nhiều và cỡ mẫu không lớn [27],[28],[59],[104],[118]. Đặc biệt, số bệnh nhân ung thư dạ dày thương tổn giai đoạn T4a trong các nghiên cứu còn ít. Vì vậy, chưa có nhiều báo cáo đề cập đến kết quả sống còn theo từng giai đoạn bệnh và chỉ định cụ thể của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, PTNS phát triển mạnh, được ứng dụng cho nhiều loại phẫu thuật. Đối với ung thư dạ dày, đã có nhiều báo cáo của các tác giả Nguyễn Hoàng Bắc [2],[3] (năm 2001, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh), Nguyễn Minh Hải [9] (năm 2006, Bệnh viện Chợ Rẫy), Phạm Như Hiệp [10] (năm 2008, Bệnh viện Trung ương Huế), Triệu Triều Dương [6] (năm 2008, Bệnh viện 108), Đỗ Văn Tráng [21],[22],[23] (năm 2009, Bệnh viện Việt Đức), Lê Mạnh Hà [7] (năm 2013, Bệnh viện Trung ương Huế) và Đỗ Trường Sơn [15] (năm 2014, Bệnh viện Việt Đức) về tính khả thi và hiệu quả của PTNS trong cắt dạ dày. Bước đầu các nghiên cứu cho thấy PTNS có các ưu điểm như an toàn, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh Tuy nhiên, cỡ mẫu trong các nghiên cứu còn ít, một số chưa đề cập kết quả sống còn, chưa đánh giá kết quả theo từng giai đoạn bệnh và số bệnh nhân ung thư thương tổn giai đoạn T4a còn ít. Vì vậy, vấn đề được đặt ra của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày là: - Về mặt kỹ thuật: có phải đây là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ năng cao về PTNS, tỉ lệ thành công ra sao? - Về mặt an toàn: đây có phải là kỹ thuật an toàn, tỉ lệ tai biến trong mổ, biến chứng và tử vong sớm sau mổ như thế nào? 3 - Về mặt ung thư học: khả năng nạo hạch lympho, tỉ lệ sống còn sau mổ theo từng giai đoạn như thế nào? Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III” nhằm đánh giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả về mặt ung thư học theo từng giai đoạn của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày điều kiện ở Việt Nam. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày. 2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày. 3. Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chung sau 1, 3 và 5 năm và tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ theo từng giai đoạn I, II, III sau 1 và 3 năm của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY Ung thư dạ dày đã được nghiên cứu từ hàng trăm năm qua. Các phương pháp điều trị khác nhau đã được đề cập đến như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch trị Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định. Nhưng, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu nhất và là lựa chọn đầu tiên cho quyết định điều trị. Avicenna (980 – 1037) là người báo cáo đầu tiên về ung thư dạ dày. Tuy nhiên, năm 1761, Morgagni là người đầu tiên mô tả chi tiết về tổn thương ác tính của dạ dày. Năm 1879, Péan là người đầu tiên mổ cắt dạ dày cho một bệnh nhân ung thư dạ dày nhưng bệnh nhân đã tử vong sau mổ 5 ngày. Năm 1881, Billroth là người đầu tiên mổ cắt dạ dày thành công trên người. Phẫu thuật cắt dạ dày theo Billroth I đã mang tên ông cho đến bây giờ. Năm 1885, sau khi cắt bỏ phần xa dạ dày của bệnh nhân bị ung thư, Billroth đóng mỏm tá tràng và mặt cắt của dạ dày. Để lưu thông dạ dày, ông thực hiện miệng nối dạ dày - ruột non bằng cách nối ruột non vào mặt sau mỏm dạ dày. Từ đó, phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Billroth II. Năm 1888, Von Eiselsberg là người đầu tiên thay đổi kiểu nối Billroth II bằng cách khâu bớt phần trên của mỏm cắt dạ dày rồi nối phần dưới còn lại của mỏm dạ dày với hỗng tràng kiểu tận – bên. Nhưng đến năm 1889 Hofmester và năm 1919 Finsterer mới công bố phẫu thuật đó, vì vậy ngày nay phẫu thuật này mang tên Hofmester – Finsterer. Năm 1897, Schlatter là người đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công ca cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư. Năm 1899, Braun tạo thêm một miệng nối giữa quai đến và quai đi kiểu bên – bên để lưu thông quai đến dễ dàng hơn. Sau này miệng nối này được gọi là miệng nối Braun. 5 Năm 1906, Cuneo là người đầu tiên mô tả dẫn lưu bạch huyết của dạ dày và ảnh hưởng đến mức độ cắt dạ dày trong ung thư. Năm 1907, Roux cắt dạ dày toàn bộ và tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu chữ Y. Năm 1911, Polya cải tiến phương pháp phẫu thuật Billroth II là để nguyên mỏm cắt dạ dày và nối tận – bên vào quai hỗng tràng, được gọi là miệng nối Polya. Năm 1951, Mc Neer là người đầu tiên đề cập đến kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi trong điều trị ung thư dạ dày sau khi phẫu tích 92 mẫu tử thi sau cắt dạ dày do ung thư. Không lâu sau đó, năm 1953 Sunderland mô tả chi tiết hệ thống bạch huyết quanh dạ dày. Về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, năm 1994 Kitano báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới [66],[71]. 1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm ở phần bụng trên, dưới cơ hoành, kéo dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua phải. Đây là cơ quan di động, nên vị trí của nó phụ thuộc vào tư thế của cơ thể, mức độ đầy của dạ dày, mức độ đầy của ruột, trương lực cơ thành bụng và thể trạng của bệnh nhân. Thể tích trung bình của dạ dày tăng từ 30 ml lúc mới sinh, đến 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người lớn. 1.2.1 Hình thể ngoài của dạ dày Về mặt ứng dụng phẫu thuật, theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản [55], để xác định vị trí thương tổn dạ dày theo chiều dọc, dạ dày được chia làm 3 vùng bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và nhỏ, theo ký hiệu như sau: 1/3 trên (U: upper), 1/3 giữa (M: middle) và 1/3 dưới (L: lower). (hình 1.1) 6 Hình 1.1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55] Để xác định vị trí thương tổn theo thiết diện chu vi, dạ dày được chia làm 4 phần: bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và thành sau. Tùy vị trí thương tổn mà chúng ta có thể xác định được các cơ quan có thể bị xâm lấn cũng như khả năng di căn hạch. (Hình 1.2) Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55] Thành trước Thành sau Bờ cong lớn Bờ cong nhỏ E: Esophagus (thực quản) U: Upper (1/3 trên) M: Middle (1/3 giữa) L: Lower (1/3 dưới) D: Duodenum (tá tràng) 7 Mạc nối lớn: trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn thường được cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần. Mạc nối lớn là do một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Hai lá phúc mạc của mạc treo vị dính vào nhau dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài và dày rồi quặt ngược lên bám vào đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, sau đó 2 lá lại tách ra để bao phủ tá tràng và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành. Như vậy, mạc nối lớn bao gồm 4 lá. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy. Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ dày và vào tá tràng. Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang liên quan với cuốn gan và lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên tá tràng D1. Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuốn gan gồm ĐM gan riêng, TM cửa và các ống mật ngoài gan. 1.2.2 Các mạch máu nuôi dạ dày 1.2.2.1 Động mạch (hình 1.3) Các ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều có nguồn gốc từ ĐM thân tạng. ĐM vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng. ĐM lách chia các nhánh ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. ĐM gan chung chia nhánh ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng. ĐM gan riêng chia nhánh ĐM vị phải và ĐM trên tá tràng. ĐM vị tá tràng chia nhánh ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối phải. Các ĐM này được nối với nhau thành 2 vòng ĐM quanh dạ dày là vòng mạch ở bờ cong nhỏ và vòng mạch ở bờ cong lớn.  Vòng ĐM bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải - ĐM vị trái: là nhánh nhỏ nhất của ĐM thân tạng, đi lên qua trái đường giữa và nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái Biến đổi giải phẫu của ĐM vị trái: 90% xuất phát từ ĐM thân tạng, 4% từ thân chung vị lách, 3% trực tiếp từ ĐM chủ bụng, 2% từ thân chung vị gan [52]. 8 Theo Lê Văn Cường [5], ĐM vị trái của ngườ