Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO PHẠM ANH TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh – Sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.TRƯƠNG VĂN VIỆT Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi là người thực hiện chính. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................... i Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt ................................................................ ii Danh mục các bảng ....................................................................................... iii Danh mục các biểu đồ .................................................................................... v Danh mục các hình ........................................................................................ vi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1. Vài nét về ứng dụng nội soi trong phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm ...................................................................................................... 4 1.2. Giải phẫu tuyến yên và các cấu trúc liên quan ................................................... 6 1.3. Biểu hiện lâm sàng của u tuyến yên ................................................................ 17 1.4. Chẩn đoán cận lâm sàng ................................................................................. 22 1.5. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị u tuyến yên ................................................ 31 1.6. Kết quả của phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY ............................................. 32 1.7. Phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm ............................................................. 33 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 40 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 40 2.2. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 40 2.3. Biến số nghiên cứu ......................................................................................... 41 2.4. Phương pháp tiến hành ................................................................................... 49 2.5. Vai trò của người nghiên cứu .......................................................................... 56 2.6. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................................... 56 2.7. Lợi ích mong đợi ............................................................................................ 57 2.8. Y đức trong nghiên cứu .................................................................................. 58 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 59 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................................... 59 3.2. Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh .......................................................... 60 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ........................................................... 62 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ......................................................... 65 3.5. Kết quả phẫu thuật .......................................................................................... 68 3.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị......................................................... 74 3.7. Các biến chứng của phẫu thuật ....................................................................... 78 Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 81 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................................... 81 4.2. Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh .......................................................... 83 4.3. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ........................................................... 84 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ......................................................... 89 4.5. Kết quả phẫu thuật .......................................................................................... 91 4.6.Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.......................................................... 94 4.7. Biến chứng của phẫu thuật ............................................................................ 101 KẾT LUẬN ............................................................................................... 108 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 110 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Phụ lục 1: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu - Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch DNT Dịch não tủy TM Tĩnh mạch TY Tuyến yên UTY U tuyến yên XB Xoang bướm XH Xoang hang ii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Adrenocorticotropic hormone Hormone hướng vỏ thượng thận Antidiuretic Hormone Hormone kháng lợi niệu Corticotropin releasing hormone Hormone giải phóng ACTH Diabetes mellitus Đái tháo nhạt Follicle stimulating hormone Hormone kích thích nang trứng Galactorrhea Tiết nhiều sữa Giant adenoma U tuyến yên khổng lồ Gonadotropin releasing hormone Hormone giải phóng GH Growth hormone Hormone tăng trưởng Hypothalamus Hạ đồi Insulin-like growth factor Yếu tố tăng trưởng giống insulin Luteinizing hormone Hormone tạo hoàng thể Macroadenoma U tuyến yên kích thước lớn Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ Microadenoma U tuyến yên kích thước nhỏ Neuronavigation Hệ thống định vị thần kinh có dẫn đường Pituitary apoplexy Đột quỵ tuyến yên Prolactin Hormone kích thích tuyến vú Prolactinoma UTY bài tiết prolactin Subthalamus Dưới đồi Thyroid stimulating hormone Hormone kích thích tuyến giáp Thyrotropin releasing hormone Hormone giải phóng TSH iii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Tóm tắt việc lượng giá các hormone tuyến yên ............................ 23 Bảng 1.2: Ý nghĩa của mức prolactin ........................................................... 24 Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu ....................................................... 45 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu. ....................................... 59 Bảng 3.2: Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh....................................... 60 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ....................................... 62 Bảng 3.4: Mối liên quan giữa kết quả chụp hình hai đáy mắt trong mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 63 Bảng 3.5: Lý do nhập viện và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm UTY không chế tiết ............................................................................ 64 Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ..................................... 65 Bảng 3.7: Mối liên quan giữa loại u và kích thước u .................................... 67 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa kích thước u và sự xâm lấn xoang hang ......... 67 Bảng 3.9: Kết quả phẫu thuật ...................................................................... 69 Bảng 3.10: Hướng điều trị tiếp theo sau 3 tháng ........................................... 72 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa kích thước u và hình ảnh chụp CHT sau mổ 3 tháng ............................................................................................. 74 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa sự xâm lấn xoang hang và hình ảnh chụp CHT sau mổ 3 tháng..................................................................................... 75 Bảng 3.13: Thay đổi nội tiết sau phẫu thuật ở nhóm u chế tiết ..................... 72 Bảng 3.14: Kết quả điều trị đối với nhóm u chế tiết..................................... 76 Bảng 3.15: Các biến chứng của phẫu thuật .................................................. 78 Bảng 4.1: Độ tuổi thường gặp của u tuyến yên ............................................. 81 Bảng 4.2: Phân bố giới tính của u tuyến yên ................................................. 82 Bảng 4.3: So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu ....................... 84 iv Bảng 4.4: So sánh biểu hiện lâm sàng trong nhóm UTY không chế tiết với các tác giả khác ...................................................................................... 86 Bảng 4.5: So sánh các kiểu rối loạn thị giác giữa các nghiên cứu ................. 87 Bảng 4.6: So sánh các hội chứng lâm sàng trong UTY giữa các nghiên cứu. 88 Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ xâm lấn xoang hang trong các nghiên cứu ............... 90 Bảng 4.8: Kết quả lấy u ................................................................................ 92 Bảng 4.9: Đánh giá kết quả thị lực sau mổ tại thời điểm 24 tháng ................ 93 Bảng 4.10: So sánh với các tác giả về tỷ lệ lấy hết u và chữa khỏi về nội tiết ..................................................................................................... 97 Bảng 4.11: Kết quả chữa khỏi về nội tiết và kích thước u đối với UTY tiết GH ......................................................................................................... 98 Bảng 4.12: Kết quả chữa khỏi về nội tiết và kích thước u đối với UTY tiết prolactin ............................................................................................... 100 Bảng 4.13: Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật trong nghiên cứu ...... 101 Bảng 4.14: Tỷ lệ biến chứng thường gặp của phẫu thuật nội soi qua xoang bướm ............................................................................................... 103 v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật .......................................... 68 vi DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa TY và các đường vận chuyển của TY sau. ................................................................................. 7 Hình 1.2: Vùng hạ đồi và tuyến yên ............................................................... 8 Hình 1.3: Khung xương của khoang mũi ........................................................ 9 Hình 1.4: Mạch máu và thần kinh của khoang mũi ....................................... 10 Hình 1.5: Hình ảnh nội soi XB ..................................................................... 12 Hình 1.6: Loại mặt dốc của XB .................................................................... 14 Hình 1.7: Hoành yên và các cấu trúc liên quan ............................................. 15 Hình 1.8: Thiết đồ cắt ngang xoang hang ..................................................... 16 Hình 1.9: Hình ảnh khối UTY lớn xâm lấn XH và lan lên vùng trên yên trên CHT ...................................................................................................... 29 Hình 1.10: Lỗ mũi sau và các cấu trúc liên quan .......................................... 34 Hình 1.11: Giai đoạn khoang mũi: ................................................................ 35 Hình 1.12: Bộc lộ thành trước XB ................................................................ 36 Hình 1.13: Giai đoạn hố yên ......................................................................... 36 Hình 2.1: Lỗ mũi sau và các cấu trúc liên quan ............................................ 51 Hình 2.2: Giai đoạn khoang mũi ................................................................... 51 Hình 2.3: Bộc lộ thành trước XB .................................................................. 52 Hình 2.4: Lấy đi thành trước XB .................................................................. 52 Hình 2.5: Lấy đi thành sau XB bằng Kerrison và hình ảnh sau khi mở rộng thành sau ...................................................................................................... 53 Hình 2.6: Lấy u bằng thìa nạo vòng .............................................................. 53 vii Hình 2.7: Lấy u bằng thìa nạo vòng và hình ảnh khi lấy hết u ...................... 54 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là loại u phát triển từ tế bào của thùy trước tuyến yên. Đây là loại u lành tính thường gặp nhất trong các u vùng hố yên và chiếm tỷ lệ từ 10%-15% tất cả các u trong sọ, chiếm hàng thứ 3 sau u tế bào thần kinh đệm và u màng não [7],[33],[45],[51]. UTY gây ra các triệu chứng do việc ức chế hoặc tiết quá mức các hormone và hoặc do hiệu ứng choán chỗ chèn ép các cấu trúc xung quanh. Ngày nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, những thăm dò nội tiết chính xác, các khối u này đã được chẩn đoán sớm hơn khi bệnh nhân chỉ có một số rối loạn nội tiết và kích thước u còn nhỏ. Do đó đã cải thiện đáng kể chất lượng điều trị. Điều trị các khối u này chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Hiện nay phương pháp được lựa chọn trong phần lớn các trường hợp là qua xoang bướm. Năm 1907, Schloffer đã thực hiện ca phẫu thuật lấy UTY qua XB đầu tiên. Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, với sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật mổ lấy UTY qua XB đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn, hiệu quả [30],[66]. Ngành Phẫu thuật Thần kinh đã có những bước phát triển rất vượt bậc trong những năm 90 của thế kỷ trước và xu hướng là đi vào phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (Minimally Invasive Neurosurgery), trong đó ứng dụng nội soi trong phẫu thuật thần kinh cũng là một khuynh hướng chủ đạo. Kỹ thuật mổ nội soi lấy UTY qua XB đã được mô tả bởi Jho vào năm 1997 đã mang đến sự quan sát rõ và tốt hơn tổn thương u và các cấu trúc quanh UTY. Cho đến hiện nay, phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY đã được hoàn thiện rất nhiều do sự phát triển của hệ thống nguồn sáng và các dụng cụ trong phẫu thuật 2 [2],[11],[23],[53],[73]. Kỹ thuật này đã được ứng dụng trong phẫu thuật lấy đi những tổn thương khác của vùng yên và trên yên như: u sọ hầu, u màng não,[24],[98] Ngành Phẫu thuật Thần kinh Việt Nam đã có nhiều tiến bộ trong những năm gần nay. Nhiều kỹ thuật mới đã được áp dụng và liên tục cập nhật trong đó có vi phẫu thuật lấy UTY qua XB. Phẫu thuật này đã được áp dụng thường qui tại các trung tâm Phẫu thuật Thần kinh lớn tại BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy, BV Đại học Y Dược TPHCM cho thấy có tính an toàn và hiệu quả cao. Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên đã bắt đầu thực hiện tại một số bệnh viện lớn với sự giúp đỡ của chuyên gia nước ngoài cũng như sự phối hợp giữa phẫu thuật viên thần kinh và tai mũi họng. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật qua XB lấy UTY từ năm 2008 trên cơ sở đã thành thạo đường mổ này bằng kỹ thuật vi phẫu, cũng như đã có những kinh nghiệm nhất định về sử dụng hệ thống nội soi thần kinh. Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp này trong điều trị bệnh lý UTY, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên” với các câu hỏi nghiên cứu như sau: 1. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua XB trong điều trị bệnh lý u tuyến yên như thế nào? 2. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật? 3. Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật và các yếu tố nào liên quan đến biến chứng của phẫu thuật? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi qua XB trong điều trị u tuyến yên. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 3. Mô tả tỷ lệ biến chứng và xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng của phẫu thuật. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VÀI NÉT VỀ ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT LẤY U TUYẾN YÊN QUA XOANG BƯỚM 1.1.1. Ngoài nước Năm 1907, ca mổ UTY qua XB đầu tiên được thực hiện bởi Schloffer tại Áo theo đường mũi trên. Từ đó đã có vài tác giả cải tiến kỹ thuật này như Hirsch, Kanavel, Halstead[66]. Năm 1914, Cushing[66] đưa ra kỹ thuật mổ qua XB với đường rạch da dưới môi trên. Phương pháp này được mang tên ông và áp dụng rộng rãi về sau. Năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật lấy UTY qua XB. Kể từ đó phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều. Phương pháp này được đánh giá là khá an toàn và hiệu quả. Lúc đầu các phẫu thuật viên tiếp cận XB theo đường dưới môi trên, về sau theo đường mũi để giảm bớt việc bóc tách niêm mạc [30],[50],[66]. Tuy nhiên phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB cần phải bóc tách rộng niêm mạc, đặt banh mũi nên phải đặt mèche mũi sau mổ gây khó chịu cho người bệnh. Ngoài ra do giới hạn của kính vi phẫu trong việc quan sát các góc trong hố yên nên vẫn còn một số biến chứng do chấn thương vào ĐM cảnh và dây thần kinh thị giác. Từ những năm 90 của thế kỷ trước, phẫu thuật lấy UTY qua XB tiếp tục phát triển và đi vào xu hướng xâm lấn tối thiểu. Nhiều kỹ thuật ra đời được ứng dụng vào phẫu thuật qua XB: nội soi, CHT trong lúc mổ, siêu âm trong yên, navigation [17],[21],[50],[57],[66]. 5 Năm 1997, Jho đã mô tả chi tiết phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB [53]. Năm 1999, Badie so sánh kỹ thuật nội soi với vi phẫu lấy UTY qua XB, đã nhận thấy rằng phương pháp nội soi giảm được các khó chịu ở mặt và mũi sau mổ, giảm thời gian nằm viện [17]. Cappabianca (2002), phân tích 100 trường hợp mổ nội soi lấy UTY qua XB. Tác giả kết luận rằng: phương pháp này ít gây sang chấn cho vùng mũi và mặt so với mổ vi phẫu nên ít biến chứng, hiệu quả hơn [23]. Các nghiên cứu khác với số lượng lớn bệnh nhân đều có kết luận tương tự và nội soi lấy UTY qua XB đã được áp dụng thường qui tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới [24], [25], [32],[35],[52],[62]. Từ những thành công trong phẫu thuật lấy UTY, những năm gần đây kỹ thuật nội soi qua XB được ứng dụng để lấy đi các khối u vùng trên yên và quanh yên [34],[98]. 1.1.2. Trong nước Tại Việt Nam, trước năm 2000, tất cả các UTY được phẫu thuật theo phương pháp qua sọ với tỷ lệ biến chứng và tử vong còn cao. Phẫu thuật qua XB dưới kính hiển vi được thực hiện từ sau năm 2000 tại 2 trung tâm lớn là BV Chợ Rẫy và BV Việt Đức. Các phẫu thuật viên đều sử dụng đường mổ dưới môi trên cho kỹ thuật này [6],[10]. Năm 2003, Lý Ngọc Liên nghiên cứu 83 trường hợp lấy UTY qua XB cho thấy không có tử vong liên quan đến cuộc mổ và tỷ lệ biến chứng là 13,2% [6]. Năm 2007, Kiều Đình Hùng báo cáo 86 trường hợp vi phẫu thuật lấy UTY qua XB, kết quả tốt là 68,6% [3]. Năm 2008, Trần Thiện Khiêm cho thấy navigation có vai trò rất lớn giúp phẫu thuật lấy u qua XB đạt được độ chính xác cao hơn [5]. 6 Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật thần kinh bắt đầu từ năm 2003 tại BV Chợ Rẫy và sau đó là BV Việt Đức. Tuy nhiên chủ yếu là giải quyết các bệnh lý: não úng thuỷ, nang trong sọ, u trong não thất [15],[16]. Trước năm 2008, phẫu thuật nội soi lấy UTY chưa được áp dụng thường qui tại Việt Nam. Từ năm 2008 tại BV Đại học Y Dược và BV Nguyễn Tri Phương, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy UTY thay cho phương pháp vi phẫu trước đây. Từ năm 2013 đến 2015, Đồng Văn Hệ, Kiều Đình Hùng, Nguyễn Phong đã báo cáo kết quả của phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB cho thấy phương pháp này cũng hiệu quả và an toàn [2],[4],[11]. 1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN YÊN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN 1.2.1. Tuyến yên và vùng hạ đồi