Luận án Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ MINH NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành ngoại khoa Mã số: 62 72 07 01 Luận án bác sĩ Chuyên khoa Cấp II Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Văn Lâm Huế-Cần Thơ, năm 2010 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Ngô Minh Nghĩa LỜI CẢM ƠN Sau hai năm học tập, nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành được luận án này. Đây là bước ngoặc quan trọng trong đời người bác sĩ, mà bản thân tôi không thể nào quên được. Có được thành tựu này, tôi xin ghi ơn công lao dạy bảo của quý thầy cô, sự giúp đỡ của quý đồng nghiệp và sự hợp tác của quý bệnh nhân. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Huế Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Cần Thơ Phòng Sau Đại học trường Đại học Y dược Huế Phòng Sau Đại học trường Đại học Y dược Cần Thơ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Bộ môn Ngoại trường Đại học Y dược Huế Bộ môn Ngoại trường Đại học Y dược Cần Thơ Phòng nghiệp vụ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Phòng nghiệp vụ Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS Phạm Văn Lình TS Nguyễn Văn Lượng PGS.TS Lê Đình Khánh TS Lê Mạnh Hà PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng TS Đàm Văn Cương TS Nguyễn Văn Qui TS Phạm Văn Năng TS Nguyễn Văn Lâm Con xin cám ơn ba mẹ, đấng sinh thành và dưỡng dục con nên người. Cám ơn vợ, con cùng tất cả bạn bè thân thuộc đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Cần Thơ, tháng 09 năm 2010 Ngô Minh Nghĩa MỤC LỤC –&— Trang Đặt vấn đề 1 Chương 1. Tổng quan 3 1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày 3 1.2. Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng DD-TT………………………….4 1.3.Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét DD-TT …………4 1.4. Dịch tể học. 6 1.5. Giải phẫu bệnh: 7 1.6. Tình trạng ổ bụng 9 1.7. Chẩn đoán: 10 1.8. Các phương pháp điều trị: 13 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.2. Phương tiện nghiên cứu 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu 29 2.4. Thu thập và xử lý số liệu 38 Chương 3. Kết quả nghiên cứu 39 3.1. Đặc điểm bệnh nhân 39 3.2. Đặc điểm lâm sàng 41 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 44 3.4. Thương tổn giải phẫu bệnh 46 3.5. Kỹ thuật phẫu thuật 49 3.6. Diễn biến trong điều trị phẫu thuật------------------------------51 3.7. Chăm sóc sau mổ……………………………… … …….51 3.8. Kết quả điều trị……………………………………………....55 Chương 4. Bàn luận……………………………………………….59 4.1. Đặc điểm chung………………… … 59 4.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………… 61 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng……… ……………………………64 4.4.Đặc điểm tổn thương………………………………………..65 4.5. Phẫu thuật…………………………………………………..67 4.6. Theo dõi hậu phẫu………………………………………….72 4.7. Biến chứng…………………………………………………75 4.8. Chỉ định…………………………………………………….76 4.9. Vấn đề chuyển mổ hở………………………………………77 4.10. Vấn đề theo dõi bệnh nhân…………………………………79 4.11. So sánh mổ hở và mổ nội soi………………………………79 Kết luận…………………………………………………………...80 Kiến nghị.........................................................................................82 TÀI LIỆU THAM KHẢO. PHỤ LỤC. DANH SÁCH BỆNH NHÂN. DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG: Số bảng Tên Trang Bảng 3.1 Tiền sử 41 Bảng 3.2 Bệnh lý kèm theo 42 Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 42 Bảng 3.4 Sinh hiệu trước mổ 43 Bảng 3.5 Tình trạng ổ bụng 43 Bảng 3.6 Công thức máu 44 Bảng 3.7 Cấy dịch ổ bụng 45 Bảng 3.8 Vị trí tổn thương 46 Bảng 3.9 Kích thước lỗ thủng 46 Bảng 3.10 Đặc điểm ổ loét 47 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đường kính lỗ thủng 47 và đặc điểm ổ loét Bảng 3.12 Liên quan giữa một số yếu tố đến 48 mức độ viêm phúc mạc Bảng 3.13 Số lượng trocar 49 Bảng 3.14 Kết quả GPB 49 Bảng 3.15 So sánh tính chất ổ loét giữa lâm sàng và GPB 49 Bảng 3.16 Phương pháp khâu 50 Bảng 3.17 Dẫn lưu ổ bụng 50 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 51 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian phẫu 51 thuật với viêm phúc mạc Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện 53 sau mổ với các yếu tố Bảng 3.21 Thời gian sinh hoạt lại sau mổ 54 Bảng 3.22 Tình trạng đau sau mổ 55 Bảng 3.23 Biến chứng 56 Bảng 4.1 So sánh về giới 60 Bảng 4.2 So sánh tình trạng đau sau mổ 74 Bảng 4.3 So sánh thời gian nằm viện 74 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số biểu đồ Tên `Trang Biểu đồ 3.1 Tuổi 39 Biểu đồ 3.2 Giới 39 Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp 40 Biểu đồ 3.4 Nơi cư trú 40 Biểu đồ 3.5 X-quang bụng 45 Biểu đồ 3.6 Mức độ viêm phúc mạc 47 Biểu đồ 3.7 Trung tiện 52 Biểu đồ 3.8 Rút ống dẫn lưu dạ dày 52 Biểu đồ 3.9 Rút ống dẫn lưu ổ bụng 53 Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện 56 DANH MỤC CÁC HÌNH: Số hình Tên Trang Hình 1.1 Giải phẫu dạ dày 3 Hình 1.2 Nút lỗ thủng bằng Gelatin 20 Hình 1.3 Khâu lỗ thủng 21 Hình 1.3 Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng 21 Hình 2.1 Vị trí phẫu thuật viên 33 Hình 2.2 Vị trí các lỗ trocar 34 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologist. BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BVĐKTƯ : Bệnh viện đa khoa trung ương. BVĐKTP : Bệnh viện đa khoa thành phố. CTBC : Công thức bạch cầu. DD-TT : Dạ dày tá tràng ECG : Điện tâm đồ. GPB : Giải phẫu bệnh. HA : Huyết áp. HC : Hồng cầu. Hct : Hematorite H.Pylori : Helicobacter pylori HP : Hậu phẫu. HTT : Hành tá tràng. M : Mạch. NSAID : Non steroidal anti-inflamatory drugs. PPNC : Phương pháp nghiên cứu PPPT : Phương pháp phẫu thuật TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh. TMV : Tiền môn vị. ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạ dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [31], [32], [42], [43], [58], đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960-1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.480 trường hợp thuûng loeùt dạ dày tá tràng [5], [6], [35], bình quaân mỗi năm có trên 80 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh từ tháng 5/1996 đến tháng 5/1997 có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng [5]. Riêng tại Cần Thơ, số trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng khoảng trên dưới 100 trường hợp hàng năm. Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét daï dày tá tràng từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp cắt thần kinh X. Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được. Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện [12], [20], [25], [27], [30], [35]. Thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bôm proton cho kết quả điều trị ổn định kéo dài đã tán trợ cho phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với thuốc chữa loét sau mổ đã được sử dụng rộng rãi. Vài năm gần đây đã có rất nhiều công trình chứng minh có sự liên quan giữa vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh loét dạ dày tá tràng. Theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, Helicobacter pylori có vai trò quan trọng trong bệnh nguyên loét dạ dày là 70- 85%, trong loét tá tràng là 95 – 100%. Quan điểm điều trị loét dạ dày tá tràng cũng thay đổi. Điều trị kết hợp thuốc chống tiết và tiệt trừ Helicobacter pylori đã được áp dụng rộng rãi và thường qui. Nhiều công trình đã cho thấy điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã làm giảm đáng kể tỷ lệ loét tái phát. Theo Trần Ngọc Bảo, tỉ lệ tái phát loét sau một năm điều trị là 4% nếu tiệt trừ Helicobacter pylori và 76% nếu không tiệt trừ Helicobacter pylori. Dựa vào quan điểm này, ngày càng có nhiều công trình ủng hộ phác đồ điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng lành tính là khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với điều trị nội khoa tiệt trừ Helicobacter pylori [25], [33], [48], [75], [76], [86]. Thêm vào đó, phẫu thuật nội soi đã thâm nhập vào nhiều lĩnh vực trong phẫu thuật đường tiêu hóa kể cả những phẫu thuật cấp cứu. Trong những năm qua đã có một sự bùng nổ về việc sử dụng phẫu thuật nội soi do chăm sóc hậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, và đạt yêu cầu thẩm mỹ [2], [3], [10], [21], [28], [30], [38], [53], [61], [66], [69], [72], [74], [76], [77], [79], [82], [83], [84]. Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT đã được áp dụng ở Việt Nam, cũng như ở Cần Thơ nhưng chưa được phổ biến rộng rãi và đồng bộ nên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi” nhằm mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Cần Thơ. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày: Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản và phía dưới nối với tá tràng; có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J; gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [23], [24], [52]. Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày “Nguồn: Atlas giải phẫu người, 1996” [23]. Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú. Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị trái. Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan riêng) tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ. Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động mạch gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch laùch tạo thành vòng nối bờ cong lớn. Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau. Cả 2 là nhánh của động mạch lách. Chúng phân phối máu cho phần trên của dạ dày [24], [52]. 1.2. Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày: Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhưng thất bại. Năm 1891. Heusner khâu thủng dạ dày thành công lần đầu tiên. Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần đầu tiên . Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày lần đầu tiên. Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục. Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên. [5], [6]. 1.3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dạ dày tá tràng: Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% [32] và đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò của Helicobacter Pylori và vai trò của NSAID. 1.3.1. Vai trò của acid chlohydric: Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn, thủy phân cellulose của ruột non. Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm mạc dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày.[13], [78]. Từ thế kỷ thứ XIX các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét. Năm 1910, Schwartz đã viết “Không acid, không loét”.[14], [19], [31]. Sau đó rất nhiều công trình đã khẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đến những năm 1980 quan điểm về thuyết acid đã chỉ đạo cho điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa của bệnh loét dạ dày tá tràng. 1.3.2 Vai trò của Helicobacter pylori: Warren và Marshall đã phát hiện ra H. pylori từ 4/1982. Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 95%-100% trong loét tá tràng và 75%- 85% trong loét dạ dày [31]. Sự phát hiện này được xem như là một cuộc cách mạng, đem lại sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị. Điều trị tiệt trừ H.pylori thành công không những chửa khỏi bệnh loét mà còn làm giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát. Sự phát hiện này cũng làm thay đổi cả về chỉ định lẫn phương pháp điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, cũng như trong biến chứng thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Riêng trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H. pylori là 80%- 96,5%, [31], [86]. Ngoài ra còn nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đã cho thấy tỉ lệ nhiễm H. pylori trong loét dạ dày tá tràng rất cao. Theo Trần Kiều Miên, H. pylori có trong loét dạ dày là 70-80%, trong loét tá tràng là 95 – 100% [6]; Dữ liệu đã được tổng hợp qua hơn 20 nghiên cứu tiến cứu, thì 94% loét tá tràng và 84% loét dạ dày có H. pylori [18]. 1.3.3 Vai trò của NSAID: Nguyên nhân dùng NSAID đưa đến loét dạ dày tá tràng 15%- 20% và có thể là nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu và thủng DD-TT. Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại acid nội lòng và pepsin, gây sự chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc. Khi ngừng sử dụng NSAID thì loét có thể không tái diễn nữa, sử dụng NSAID thì loét dạ dày xảy ra gấp 2 lần loét tá tràng [18], [38], [47], [75]. 1.3.4 Các yếu tố nguy cơ khác: Vai trò của rượu, thuốc lá,[80], [88], yếu tố di truyền, nhóm máu O [31], [37], [70], [75]. Cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét. Các nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết do u gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, loét cấp tính curling sau một nhiễm trùng nặng, phỏng hay chấn thương nặng có thể gây nên loét và biến chứng. 1.4. Dịch tể học: 1.4.1. Tần suất bệnh: Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ loét DD-TT là 5%-10%, [31]. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 – 1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá tràng, tương ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm. Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 – 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Cấp cứu Tröng Vöơng TP.HCM, từ tháng 12-1995 – 03/1997, có 134 trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998 – 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31]. Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai đoạn 1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn vị vẫn không thay đổi [31]. 1.4.2. Giới: Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [37], [40], [57], [58], [84], [87]. Ở Mỹ: nam/nữ = 2/1 ; Gần đây giảm ở nam và tăng ở nữ. Điều này có thể lý giải do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng với sự phát triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới. Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ là 15/1[35] trong giai đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội là 12,4/1 trong giai đoạn 1986 – 1993.[31] . Theo Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc « đánh giá kết quả khâu lỗ thủng loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi và mổ hở tại Bệnh viện Trung ương Huế », được báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam 2008, thì tỷ lệ nam /nữ là 149/10, [30]. 1.4.3. Tuổi: Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào. Lứa tuổi thường gặp trong độ tuổi lao động là 20 – 50 tuổi [12], [28], [29], [37], [39], [40], [42], [57], [58], [84], [87]. Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85 [31], [35]. Ở Mỹ, loét dạ dày tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều nhất là từ 55 – 65 tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở người già, [22]. Theo Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng, có tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5 tuổi, 25% bệnh nhân > 70t, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm > 70t. 1.4.4. Nghề nghiệp: Loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở tầng lớp xã hội thấp, người da màu, phải làm việc nặng nhọc như nông dân, công nhân, ngư dân, bốc vác, [27], [58]. Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở người lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng trên bệnh nhân có sẵn ổ loét. Trong 1930 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ở Scotland, Weir đã nhận thấy tỷ lệ cao nhất ở người đánh cá, nông dân và công nhân làm việc chân tay nặng nhọc. Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân. Theo Trần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1%.[31]. 1.4.5 Mùa : Ở phương Tây , triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ. Ở Việt Nam: Theo Đỗ Sơn Hà (viện 103- Hà nội 1995) gặp 62% ở mùa đông-xuân. Nguyễn Cường Thịnh( viện 108- Hà nội 1995) cũng nhận định giống như trên và thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm là 32% [31]. 1.5. Giải phẫu bệnh: 1.5.1. Đặc điểm: Thủng ổ loét là khi thương tổn loét xuyên thủng qua lớp thanh mạc. Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai. Đỗ Đúc Vân, trên 2481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và xơ chai là 74%. Trần Thiện Trung , trên 115 trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72% [31]. 1.5.2. Vị trí lỗ thủng: Thủng loét tá tràng thường gặp chiếm 70-80%, thủng dạ dày chiếm 20-30% [14], [51]. Theo Trần Thiện Trung, trên 115 trường hợp thì thủng loét tá tràng là 96,5% và dạ dày là 3,5%. Theo Nguyễn Cường Thịnh, thì trong 163 trường hợp thì thủng loét tá tràng là 90,8% và dạ dày là 7,4% và thủng loét miệng nối là 1,8%.[29], [31]. Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ. Tuy nhiên, một số ít trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính, làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí. Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nên viêm phúc mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau [26], nếu ở tá tràng thường dính vào các tạng lân cận, hoặc kèm theo biến chứng chảy máu. Trường hợp ổ loét đối nhau, thường gặp thủng kèm theo chảy máu. Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas và Mulvihill chiếm tỉ lệ 5%-10% trường hợp, gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, nếu không xử trí kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50% [31]. 1.5.3. Kích thước lỗ thủng: Đa số là thủng 1 lỗ [22]. Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường lỗ thủng ở tá tràng nhỏ hơn ở dạ dày [51]. Ở tá tràng thường nhỏ hơn 1cm, ở dạ dày thường to, có khi 2-3cm [26], [31] .Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày cần phân biệt lành hay ác tính. Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán chính xác. 1.5.4. Bờ lỗ thủng: Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn và sượng, khi khâu dễ bị rách, dễ bục [26], [34]. Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74% [35]. Theo Trần Thiện Trung là 72% [31]. Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng [26], [34]. Theo Đỗ Đức Vân nghiên cứu trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26%. Theo Trần Thiện Trung nghiên cứu trên 115 trường hợp thủng ổ loét non chiếm 28% [31]. 1.6. Tình trạng ổ bụng: Dịch tiêu hóa thoát qua lỗ thủng vào ổ bụng, ban đầu theo rãnh đại tràng phải xuống chậu hông, nếu không được xử trí chúng tiếp tục lan vào tiểu khung, bụng trái và khắp bụng. Nếu lỗ thủng ở mặt sau dạ dày thì dịch tiêu hóa chảy vào hậu cung mạc nối, qua khe Winslow để vào ổ bụng. Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày- tá tràng, dịch tràn vào xoang bụng và trong những giờ đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học. Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch trong xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, không mùi và hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn nát vụn như cơm, rau... chưa tiêu hóa hết. Về sau xoang bụng bị nhiễm khuẩn, phúc mạc bị viêm , hay gặp ở bệnh nhân đến muộn, ổ bụng có nhiều giả mạc dính nhiều ở lỗ thủng, giữa các quai ruột [26], [34]. Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn có thể trên 12 giờ [22], [32] hoặc 18-24 giờ sau khi thủng [31], [51]. Tình trạng xoang bụng liên quan đến thời gian từ lúc thủng đến lúc mổ cũng như lượng thức ăn từ dạ dày đổ vào xoang phúc mạc [5]. Theo nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Boey (1982), Hugh (1989) cho thấy không có vi trùng trong ổ bụng trong vòng 6 – 12 giờ đầu sau khi thủng. Hardy (1961) và Mark (1969) ghi nhận 65 – 72% trường hợp thủng tá tràng có kết quả cấy vi trùng âm tính tron