Luận án Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại khánh hòa năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI HUY TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01 HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI HUY TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01 Hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Vũ Thị Hoàng Lan 2. TS. Nguyễn Khánh Phương HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới: PGS. TS. Vũ Thị Hoàng Lan và TS. Nguyễn Khánh Phương, hai giáo viên hướng dẫn đã tận tình dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế công cộng, Phòng Đào tạo Sau đại học, các cán bộ, giảng viên nhà trường đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường. Lãnh đạo Bộ Y tế, Vụ Kế hoạch tài chính, Viện Chiến lược và Chính sách y tế đã tạo điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành công trình này. Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội hai tỉnh Khánh Hòa và Bình Định đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu; Ban Giám đốc, cán bộ, nhân viên 4 bệnh viện (Diên Khánh, Khánh Vĩnh, Phù Cát, Vân Canh) và những người dân đã nhiệt tình giúp đỡ tôi, tham gia nghiên cứu tích cực và có trách nhiệm. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tinh thần để tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 18 tháng 6 năm 2019 Bùi Huy Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án Bùi Huy Tùng i MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................. iv DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vi DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ........................................................................ ix ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4 1.1. Các khái niệm và định nghĩa ......................................................................... 4 1.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT ......................... 6 1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán .......................................................... 6 1.2.2. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm ...................... 9 1.2.3. Thanh toán theo phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán ............................ 13 1.3. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất và thực tế áp dụng tại Việt Nam ............................................................................................................... 17 1.3.1. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất .................................. 17 1.3.2. Thực tế áp dụng thanh toán theo định suất tại Việt Nam ........................ 22 1.4. Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa .................... 30 1.5. Sơ lược địa bàn nghiên cứu ......................................................................... 32 1.6. Khung lý thuyết nghiên cứu ........................................................................ 34 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 37 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng ............................................................ 37 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính ............................................................... 37 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 37 2.2.1. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 37 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 38 2.3. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 38 2.4. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu ..................................................................... 40 2.4.1. Mẫu và chọn mẫu định lượng .................................................................. 40 ii 2.4.2. Mẫu và chọn mẫu định tính ..................................................................... 42 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................... 43 2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu định lượng ................................................ 43 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định tính ................................................... 44 2.6. Biến số và nội dung nghiên cứu ................................................................... 44 2.7. Phương pháp phân tích số liệu .................................................................... 45 2.8. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 46 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 47 3.1. Một số thông tin chung ................................................................................ 47 3.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa .......................................... 56 3.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT .................................. 56 3.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT ..................... 67 3.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ........................................................................................................................ 74 3.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ .............................................................. 74 3.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt ................................................................... 77 3.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục ................................................ 81 3.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất .......................................................... 87 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 92 4.1. Một số thông tin chung ................................................................................ 92 4.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa .......................................... 97 4.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT .................................. 98 4.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT ................... 108 iii 4.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ...................................................................................................................... 111 4.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ ............................................................ 111 4.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt ................................................................. 113 4.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục .............................................. 115 4.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất ........................................................ 119 4.4. Những hạn chế và giá trị của nghiên cứu ................................................. 122 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 126 KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................... 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ 1 PHỤ LỤC 1. Nội dung thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa ............................................................................................................................ 14 PHỤ LỤC 2. Biến số và nội dung nghiên cứu ...................................................... 22 PHỤ LỤC 3. Phiếu phỏng vấn người bệnh nội trú .............................................. 28 PHỤ LỤC 4. Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm .............................. 31 PHỤ LỤC 5. Một số kết quả nghiên cứu về phân bổ và sử dụng quỹ định suất ................................................................................................................................... 32 PHỤ LỤC 6. Một số kết quả nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh nội trú trên 5 phương diện .................................................................................................. 38 iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ Tài chính BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế CBYT Cán bộ y tế CMKT Chuyên môn kỹ thuật CP Chính phủ CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSVC Cơ sở vật chất CSYT Cơ sở y tế DRG Diagnostic Related Groups – Nhóm chẩn đoán tương đồng DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế ĐS Định suất ĐTNT Điều trị nội trú FFS Fee for service - Phí dịch vụ GDP Gross Domestic Product - Tổng sản phẩm quốc nội HĐBT Hội đồng bộ trưởng HSPI Health Strategy and Policy Institute – Viện Chiến lược và Chính sách Y tế HTYT Hệ thống y tế KCB Khám chữa bệnh KCBBĐ Khám chữa bệnh ban đầu KTXH Kinh tế xã hội v LĐ-TBXH Lao động – Thương binh xã hội NĐ Nghị định NQ Nghị quyết NSNN Ngân sách nhà nước NVYT Nhân viên y tế PKĐK Phòng khám đa khoa PTTT Phương thức thanh toán PVS Phỏng vấn sâu QĐ Quyết định SD Standard Deviation – Độ lệch chuẩn SKCĐ Sức khỏe cộng đồng SYT Sở Y tế TLN Thảo luận nhóm TT Thông tư TTB Trang thiết bị TTg Thủ tướng TTLB Thông tư liên bộ TTLT Thông tư liên tịch TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế TW Trung ương UBND Ủy ban nhân dân VNĐ Việt Nam đồng VTYT Vật tư y tế YTCC Y tế công cộng YTDP Y tế dự phòng WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất năm 2011 [2] ......... 23 Bảng 1.2. Tóm tắt nội dung thí điểm ..................................................................... 30 Bảng 2.1. Quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS ............................. 43 Bảng 3.1. Tổng quỹ định suất và tổng số thẻ BHYT ............................................ 47 Bảng 3.2. Suất phí trung bình theo nhóm thẻ ....................................................... 49 Bảng 3.3. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Khánh Hòa .................. 50 Bảng 3.4. Quỹ định suất tại các cơ sở KCB BHYT của Bình Định .................... 50 Bảng 3.5. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Khánh Hòa ................................... 52 Bảng 3.6. Tần suất KCB BHYT tại chỗ tỉnh Bình Định ...................................... 52 Bảng 3.7. Tổng chi khám chữa bệnh BHYT tại chỗ ............................................ 53 Bảng 3.8. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV đồng bằng ..................................................... 57 Bảng 3.9. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV miền núi ........................................................ 57 Bảng 3.10. Tỷ lệ nhập viện – BV đồng bằng ......................................................... 58 Bảng 3.11. Tỷ lệ nhập viện – BV miền núi ............................................................ 58 Bảng 3.12. Số xét nghiệm trung bình – BV đồng bằng ........................................ 60 Bảng 3.13. Số xét nghiệm trung bình – BV miền núi ........................................... 60 Bảng 3.14. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV đồng bằng ......................... 60 Bảng 3.15. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình – BV miền núi ............................ 61 Bảng 3.16. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV đồng bằng ............................. 61 Bảng 3.17. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi ................................ 62 Bảng 3.18. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV đồng bằng ......................... 62 Bảng 3.19. Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV miền núi ............................ 62 Bảng 3.20. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng bằng ..................... 65 Bảng 3.21. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV miền núi ........................ 65 Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV đồng bằng .......................................... 66 Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi ............................................. 66 Bảng 3.24. Sự hài lòng của người bệnh – BV đồng bằng..................................... 68 Bảng 3.25. Sự hài lòng của người bệnh – BV miền núi ....................................... 69 vii Bảng 3.26. Một số kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của người bệnh tại bệnh viện thí điểm ......................................................................... 71 Bảng 3.27. Chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ BHYT .................................... 74 Bảng 3.28. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng ............... 76 Bảng 3.29. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV miền núi .................. 76 Bảng 3.30. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng bằng ................................ 78 Bảng 3.31. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV miền núi ................................... 78 Bảng 3.32. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng ............................ 79 Bảng 3.33. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV miền núi ............................... 80 Bảng 3.34. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV đồng bằng 82 Bảng 3.35. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi ... 83 Bảng 3.36. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV đồng bằng ................................................................................................................................... 85 Bảng 3.37. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV miền núi ................................................................................................................................... 86 Bảng 3.38 . Tỷ lệ cơ sở khám chữa bệnh kết dư và bội chi quỹ định suất ......... 88 Bảng 3.39. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất ..................................................... 88 Bảng 4.1. Số thẻ BHYT theo 6 nhóm đối tượng ................................................... 32 Bảng 4.2. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Khánh Hòa ................................... 32 Bảng 4.3. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Bình Định ..................................... 33 Bảng 4.4. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Khánh Hòa ............................... 33 Bảng 4.5. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Bình Định ................................. 33 Bảng 4.6. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Khánh Hòa ................................. 34 Bảng 4.7. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Bình Định ................................... 34 Bảng 4.8. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Khánh Hòa .......... 35 Bảng 4.9. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Bình Định ............ 35 Bảng 4.10. Tổng chi KCB tại chỗ theo nhóm thẻ ................................................. 36 Bảng 4.11. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Khánh Hòa ................................................................................................................................... 37 viii Bảng 4.12. Số kết dư/ bội chi quỹ tại các đơn vị nhận định suất tỉnh Bình Định ................................................................................................................................... 37 Bảng 4.13. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV đồng bằng .................... 38 Bảng 4.14. Sự hài lòng về phương diện hữu hình - BV miền núi ....................... 39 Bảng 4.15. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV đồng bằng ......................... 40 Bảng 4.16. Sự hài lòng về phương diện tin cậy - BV miền núi ............................ 40 Bảng 4.17. Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV đồng bằng ...................... 41 Bảng 4.18. Sự hài lòng về phương diện đáp ứng - BV miền núi ......................... 41 Bảng 4.19. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV đồng bằng ..................... 42 Bảng 4.20. Sự hài lòng về phương diện đảm bảo - BV miền núi ........................ 42 Bảng 4.21. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV đồng bằng .................. 43 Bảng 4.22. Sự hài lòng về phương diện cảm thông - BV miền núi ..................... 43 ix DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93] ............................. 7 Hình 1.2. Khung lý thuyết nghiên cứu .................................................................. 34 Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 39 Biểu đồ 3.1. Số thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa phân theo 6 nhóm đối tượng ........ 48 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ 6 nhóm thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa năm 2014 ...................... 48 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bổ quỹ tới các cơ sở năm 2013 và 2014 của Khánh Hòa ................................................................................................................................... 51 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ chi nội trú và ngoại trú tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 và 2014 ........................................................................................................................... 53 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ chi ngoại trú tại TYT xã và BV huyện của Khánh Hòa năm 2013 và 2014 ............................................................................................................. 54 Biểu đồ 3.6. Tỷ trọng chi KCB đa tuyến và tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 54 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ chi KCB đa tuyến theo cơ sở năm 2013 .................................. 55 Biểu đồ 3.8. Số chi KCB đa tuyến theo nhóm thẻ năm 2013 ............................... 55 Biểu đồ 3.9. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ tại 4 bệnh viện ............................ 75 Biểu đồ 3.10. Chi phí KCB trung bình lượt nội trú tại BV thí điểm .................. 77 Biểu đồ 3.11. Chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú tại BV thí điểm .............. 79 Biểu đồ 3.12. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV đồng bằng trước thí điểm ......... 81 Biểu đồ 3.13. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV miền núi trước thí điểm ............ 83 Biểu đồ 3.14. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng trước thí điểm ..... 84 Biểu đồ 3.15. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV miền núi trước thí điểm ........ 85 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân đạo quan trọng. Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT và 5 năm triển khai luật BHYT 2008, chúng ta đã đạt được nhiều thành tựu như gia tăng số n