Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THẾ QUANG NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG CAO PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THẾ QUANG NGHI£N CøU ¶NH H¦ëNG CñA VÞ TRÝ G¢Y T£ Vµ T¦ THÕ S¶N PHô TRONG G¢Y T£ TñY SèNG B»NG BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO PHèI HîP VíI FENTANYL TRONG Mæ LÊY THAI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. Nguyễn Thụ 2. TS. Nguyễn Minh Lý HÀ NỘI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả Trần Thế Quang LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: - GS. Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp đỡ tôi từ khi còn là sinh viên Đại học Y Hà Nội đến khi tôi hoàn thành bản luận án này. - TS. Nguyễn Minh Lý, Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp cứu Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án này. - GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng - Chủ nhiệm Bộ môn GMHS Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. - PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp cứu Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. - TS.Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy - Giám đốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội, chủ nhiệm bộ môn Phụ sản Đại học Quốc gia Hà Nôi, người đã tận tình chỉ dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc và trong thực hiện luận án này. - TS. Nguyễn Quang Chung, chủ nhiệm Khoa Sau đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. - Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Đại học Y Hà Nội, Học viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. - Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám đốc, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, khoa Đẻ, khoa Sơ sinh và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án. - Xin được cảm ơn đến các sản phụ, người nhà sản phụ đã tham gia và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. - Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn gia đình, vợ, con, bạn bè đã luôn động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2015 Trần Thế Quang MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology) BMI : Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index) CK : Chu kỳ CS : Cột sống L : Đốt sống thắt lưng (Lombes) DNT : Dịch não tủy G : Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HATB : Huyết áp động mạch trung bình Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số sản phụ NKQ : Nội khí quản SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch (Saturation artery Oxygen) SP : Sản phụ SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen) T : Đốt sống ngực (Thoracic) TNMC : Tê ngoài màng cứng TTS, GTTS : Tê tủy sống, gây tê tủy sống VAS : Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue Scale) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dưới nhện 37 Bảng 2.1. Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ 61 Bảng 2.2. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ 62 Bảng 2.3. Chỉ số Apgar 63 Bảng 2.4. Giá trị bình thường của khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh 64 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 66 Bảng 3.2. Tỉ lệ con so, con rạ 68 Bảng 3.3. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 70 Bảng 3.4. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 71 Bảng 3.5. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 72 Bảng 3.6. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau tại T12, T10, T6 và T4 73 Bảng 3.7. Mức ức chế cảm giác đau cao nhất 74 Bảng 3.8. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau theo chiều cao 74 Bảng 3.9. Thời gian ức chế cảm giác đau 75 Bảng 3.10. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t3 76 Bảng 3.11. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t5 76 Bảng 3.12. Thời gian khởi phát ức chế vận động 77 Bảng 3.13. Mức ức chế vận động cao nhất sau gây tê 5 phút 78 Bảng 3.14. Thời gian ức chế vận động ở các mức 78 Bảng 3.15. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ 79 Bảng 3.16. Đánh giá VAS trong mổ 79 Bảng 3.17. Tỷ lệ sản phụ phải dùng thêm thuốc an thần giảm đau trong mổ 80 Bảng 3.18. Lượng thuốc giảm đau paracetamol sử dụng sau mổ 81 Bảng 3.19. Thay đổi tần số tim trong mổ 82 Bảng 3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ 85 Bảng 3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ 88 Bảng 3.22. Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ 91 Bảng 3.23. Tỉ lệ sản phụ có các thay đổi về huyết động 94 Bảng 3.24. Trên trẻ sơ sinh 100 Bảng 3.25. Các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 67 Biểu đồ 3.2. Phân độ ASA 67 Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán trước mổ 68 Biểu đồ 3.4. Tuổi thai 69 Biểu đồ 3.5. Chất lượng vô cảm 75 Biểu đồ 3.6. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau 80 Biểu đồ 3.7. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau 81 Biểu đồ 3.8. Thay đổi tần số tim trong mổ 83 Biểu đồ 3.9. Thay đổi tần số tim sau mổ 84 Biểu đồ 3.10. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ 86 Biểu đồ 3.11. Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ 87 Biểu đồ 3.12. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ 89 Biểu đồ 3.13. Thay đổi huyết áp tâm trương sau mổ 90 Biểu đồ 3.14. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong mổ 92 Biểu đồ 3.15. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình sau mổ 93 Biểu đồ 3.16. Thay đổi tần số thở trong mổ 95 Biểu đồ 3.17. Thay đổi SpO2 trong mổ 95 Biểu đồ 3.18. Thay đổi SpO2 sau mổ 96 Biểu đồ 3.19. Tỉ lệ nôn và buồn nôn 96 Biểu đồ 3.20. Các tác dụng không mong muốn 97 Biểu đồ 3.21. Đánh giá của phẫu thuật viên 98 Biểu đồ 3.22. Đánh giá độ hài lòng của sản phụ 99 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng 4 Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy 10 Hình 1.3: Giao cảm cạnh sống 12 Hình 1.4: Chi phối giao cảm cho tuần hoàn 12 Hình 1.5: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng 13 Hình 1.6: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục 17 Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung 18 Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê 28 Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới, cũng như ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên 95%. Gây tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng phẫu thuật viên, hài lòng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [15], [27], [29]. Đặc biệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây mê toàn thân với các nguy cơ như đặt nội khí quản khó, nôn, trào ngược dịch dạ dày vào phổi , phần nào giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh [52], [54], [96], [97], [108], [129]. Lợi ích của GTTS trong mổ lấy thai rất lớn, tuy nhiên phương pháp này có thể gây tụt huyết áp sau gây tê và theo một số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên tới 90%. Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử dụng, để hạn chế tác dụng không mong muốn này, đã có nhiều phương pháp được áp dụng như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc tê với một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch keo trước và trong gây tê, sử dụng các thuốc co mạch . Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl. Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm [15], [27], [29], [35]. Đã có nhiều nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong GTTS, nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của vị trí gây tê, tư thế sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl để mổ lấy thai. Trong khi vị trí gây tê và tư thế sản phụ có ảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh thực vật. Khi gây tê cao trên L2-3 có thể gây tổn thương tủy sống, khi gây tê thấp dưới L3-4 không đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai. Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, chúng tôi thường gặp các trường hợp chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy. Lúc này cần phải lấy thai rất nhanh mà không muốn gây mê để tránh các nguy cơ của gây mê toàn thân, vì vậy khi GTTS các sản phụ này sẽ cần thời gian khởi tê nhanh, trong khi không thể tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp sẽ làm nặng lên tình trạng thiếu oxy trong thai suy. Vậy giải pháp gây tê tủy sống ở vị trí L2-3 hoặc gây tê L3-4 phối hợp với để đầu thấp cho thuốc dễ dàng lan lên phía trên có thể làm rút ngắn thời gian khởi tê trong các trường hợp này được không. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai", với các mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở L2-3 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L3-4 tư thế đầu thấp trong mổ lấy thai. 2. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô hấp của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác. 3. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apgar, pH máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.1.1. Cột sống Cột sống được tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt. Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống. Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống lưng. Năm đốt sống tiếp dưới dính lại tạo thành xương cùng và 4 - 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ dính lại tạo thành xương cụt [25], [26], [27]. Cột sống có hai vị trí cong ngay sau khi sinh là ở ngực và ở vùng xương cùng. Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng, cột sống xuất hiện thêm hai chỗ cong ở cổ và ở thắt lưng đều lồi ra trước. Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Khuyết sống dưới của đốt sống phía trên cùng với khuyết sống trên của đốt sống phía dưới tạo nên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua. Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống. Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3. Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt. Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai, làm giảm khoảng cách giữa các gai sau, nên việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS gặp khó khăn và ảnh hưởng đến phân bố của thuốc tê; tổ chức dưới da vùng lưng thường dày lên do tích nước nên việc xác định mốc chọc kim cũng khó khăn hơn người bình thường, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4. Do vậy, ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan toả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [29], [35], [36]. Ở phụ nữ có thai, xương chậu thường giãn rộng do đó khi sản phụ được GTTS ở tư thế nằm nghiêng thì cột sống sẽ dốc về phía đầu [35], [36]. Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng [26] 1.1.2. Hệ thống dây chằng Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây chằng chắc và dai: - Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai. - Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc - Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía truớc thân sống - Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, bền, dày 3 - 3,5 mm. Ở người già dây chằng này bị vôi hoá nên cứng và khó xuyên kim [25], [27]. 1.1.3. Khoang ngoài màng cứng Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang kín. Giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khoang xương cùng và tận cùng là màng cùng cụt. Ở lỗ chẩm, màng cứng nối liền với màng xương chẩm nên khoang NMC không thông với hộp sọ, trong vùng xương cùng, túi màng cứng dừng lại ở đốt sống cùng thứ 2. Mặt trước khoang NMC được giới hạn bởi dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, hai bên là lỗ liên hợp nơi 31 đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra. Phần trước, bên phải, bên trái của khoang NMC rất hẹp, chỉ có phần sau là rộng, ở cổ rộng khoảng 3 mm, ở lưng khoảng 3 - 5 mm, ở thắt lưng khoảng 5 - 6 mm. Trong khoang NMC có: - Mô liên kết lỏng lẻo: mô mỡ, mạch bạch huyết. - Các mạch máu: động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson. Tĩnh mạch NMC là đường hồi lưu của tủy sống và màng não nối với tuần hoàn toàn thân bằng tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch liên sườn, tĩnh mạch cột sống và tĩnh mạch đơn. Tĩnh mạch NMC phân bố phần lớn ở hai bên khoang NMC, không có van và truyền vào khoang NMC các dao động áp lực từ khoang ổ bụng và lồng ngực. Bình thường khoang NMC có áp lực từ - 1 đến - 2 mmHg, ở vùng lưng chịu áp lực khoang NMC có thể dương khi bệnh nhân ho, rặn. Vùng thắt lưng có áp lực âm cao nhất. Thể tích khoang NMC khoảng 80 - 150 ml. Theo nghiên cứu ở người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê tiêm vào khoang NMC có thể lan tỏa một đốt sống. Tại các lỗ liên hợp, khoang NMC có thể thông với khoang sau phúc mạc và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở đây bám sát vào thân thần kinh là nơi để thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh và dịch não tủy [172], [174]. Khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các rễ thần kinh này ngập trong thuốc tê, từ đó thuốc tê sẽ ngấm vào dây thần kinh và gây ra hiệu quả tê [18], [25], [29]. 1.1.4. Dịch não tủy Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ dịch não tủy được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong dịch não tủy là chủ yếu. Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120 - 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Tốc độ trao đổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1 giờ. Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1,003 - 1,009 ở nhiệt độ 370C. Thành phần: glucose 50 - 80 mg/l, Cl- 120 - 130 mEq/l, Na+ 140 - 150 mEq/l, bicarbonat 25 - 150 mEq/l, nitơ không phải protein 20 - 30%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5. Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy: Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua sự cân bằng lưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao của màng nhện. Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS liều thuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai. Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực , tuần hoàn của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS bằng morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất nhanh chóng [3], [12], [18], [25]. 1.1.5. Tủy sống Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g, dài 42 - 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống. Phía trên được giới hạn bởi hành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng những sợi thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra. Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng: - Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗ bọc quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua. - Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt với màng cứng bằng khoang dưới màng cứng. - Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được gắn chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát quanh tủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống luôn đứng giữa trong ống sống. - Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng nhện. Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răng cưa liên kết giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy. Khoang dưới màng nhện thông với hệ thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng nhện không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thần kinh vận động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảm giác từ ngoại biên về não bộ. Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Tủy sống có 31 đôi dây thần kinh: 8 đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng, 5 đôi cùng và 1 đôi cụt. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một khoanh nhất định của cơ thể. Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2 - S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S2 - S4. Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T6. Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao nên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mức phong bế cảm giác phải cao hơn, khi phong bế cảm giác cao sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp nhiều hơn. Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâm của nhiều phản xạ. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả các sợi cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [3], [15], [18], [25], [32]. 1.1.6. Ch