Luận án Nghiên cứu chi phí điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC TOÀN NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC TOÀN NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA Chuyên ngành: Quản lý y tế Mã số: 972 08 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHẠM LÊ TUẤN 2. PGS.TS. QUÁCH THỊ CẦN HÀ NỘI – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ một công trình nào khác./. Tác giả luận án Nguyễn Đức Toàn LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Khoa Chỉ huy tham mưu quân y (K10) và các Bộ môn/khoa, phòng chức năng của Học viện Quân y đã quan tâm, hướng dẫn, hỗ trợ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản Luận án tiến sĩ. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.Ts. Phạm Lê Tuấn; PGS. Ts. Quách Thị Cần, hai người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận án. Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Sở Y tế, Ban Giám đốc, các khoa, phòng cùng toàn thể cán bộ, nhân viên của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La và nhóm bệnh nhân/người nhà bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quả trình học tập và nghiên cứu tại thực địa. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phòng Quản lý phương thức chi trả của Vụ Kế hoạch - Tài chính (Bộ Y tế) đã hỗ trợ tôi về mặt kỹ thuật trong việc tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí nghiên cứu trong Luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và những người thân đã luôn bên cạnh động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi, là động lực và truyền nhiệt huyết để tôi hoàn thành Luận án này./. Nghiên cứu sinh Nguyễn Đức Toàn MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA.............................................................................................. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ABC Activity Based Costing (Phân bổ chi phí theo hoạt động) BHYT Bảo hiểm Y tế BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế CSSK Chăm sóc sức khỏe CSYT Cơ sở y tế DVYT Dịch vụ y tế EUR Euro KCB Khám chữa bệnh NB Người bệnh NSNN Ngân sách Nhà nước PT- GMHS Phẫu thuật – Gây mê Hồi sức PTM Phẫu thuật mở PTNS Phẫu thuật nội soi TB Trung bình TTB Trang thiết bị TTBYT Trang thiết bị y tế USD Đô la Mỹ VBC Volume Based Costing (Phân bổ chi phí theo khối lượng dịch vụ) VPM Viêm phúc mạc VRTC Viêm ruột thừa cấp VTTH Vật tư tiêu hao WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. So sánh hai phương pháp phân bổ chi phí trên xuống và dưới lên 9 1.2. Cơ cấu các nguồn thu của Bệnh viện năm 2012-2013 36 2.1. Các yếu tố phân bổ áp dụng trong nghiên cứu 47 2.2. Tổng hợp các biến số nghiên cứu về chi phí thực tế của BV 51 2.3. Tổng hợp các biến số nghiên cứu về gánh nặng kinh tế của NB 54 2.4. Sai số và biện pháp khắc phục sai số trong nghiên cứu 56 3.1. Thông tin về nhân lực của Bệnh viện 59 3.2. Thông tin về nhà cửa và giá trị tài sản của Bệnh viện 59 3.3. Một số kết quả hoạt động của Bệnh viện 60 3.4. Phân bổ tuổi và giới của người bệnh 60 3.5. Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp và đối tượng chi trả 61 3.6. Phương tiện và thời gian tiếp cận tới Bệnh viện 61 3.7. Thông tin về tiến triển và điều trị của người bệnh 62 3.8. Tổng hợp chi phí khấu hao tài sản của Bệnh viện 63 3.9. Tổng hợp chi thường xuyên của Bệnh viện 63 3.10. Các bước phân bổ chi phí cho các khoa, phòng 2012-2013 64 3.11. Kết quả phân bổ chi phí cho các khoa, phòng 2012-2013 64 3.12. Cơ cấu chi phí phân bổ cho Khoa PT- GMHS 65 3.13. Cơ cấu chi phí phân bổ cho Khoa Ngoại 66 3.14. Phân bổ chi phí cho dịch vụ phẫu thuật tại Khoa PT - GMHS 67 3.15. Phân bổ các khoản chi cho phẫu thuật VRTC 67 3.16. Phân bổ chi phí ngày giường điều trị tại Khoa Ngoại 68 3.17. Chi phí ngày giường điều trị trung bình tại Khoa Ngoại 68 3.18. Phân bổ chi phí khám tại Khoa Khám bệnh 69 3.19. Chi phí trung bình cho các dịch vụ điều trị theo khoa, phòng 70 3.20. Phân bổ chi phí trực tiếp cho điều trị của người bệnh VRTC 70 3.21. Trung bình các khoản chi phí trực tiếp từ phía người bệnh 71 3.22. Chi phí cho một lần điều trị VRTC theo phương pháp mổ 73 3.23. Tổng hợp chi phí cho điều trị của người bệnh VRTC 75 3.24. Chi phí cho điều trị của người bệnh VRTC theo năm 76 3.25. Chi phí cho điều trị một người bệnh theo phương pháp mổ 77 3.26. Chi phí cho điều trị một người bệnh theo đối tượng chi trả 78 3.27. Cơ cấu các khoản chi trực tiếp cho điều trị của người bệnh 79 3.28. Các khoản chi trực tiếp cho điều trị của NB theo nguồn chi trả 80 3.29. Chi phí thuốc cho điều trị của người bệnh theo nguồn chi trả 81 3.30. Trung vị các khoản chi trả trực tiếp cho điều trị theo năm 81 3.31. Trung vị chi trả trực tiếp cho điều trị theo phương pháp mổ 82 3.32. Trung vị chi trả trực tiếp cho điều trị theo đối tượng chi trả 83 3.33. Chi trả tiền túi cho điều trị của NB theo nhóm các đối tượng 84 3.34. Các khoản chi trả tiền túi cho điều trị của người bệnh theo năm 86 3.35. Cơ cấu chi trả trực tiếp từ tiền túi theo phương pháp mổ 87 3.36. Trung vị các khoản chi trực tiếp tiền túi theo đối tượng chi trả 88 3.37. Chi trả tiền túi cho điều trị so với thu nhập bình quân của NB 89 3.38. So sánh chi trả từ phía người bệnh với chi phí của bệnh viện 89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Tổng hợp chi phí trung bình của bệnh viện cho điều trị người bệnh 72 3.2. Cơ cấu các khoản chi của bệnh viện cho điều trị người bệnh 74 3.3. Giá trị trung bình và cơ cấu chi phí trực tiếp cho điều trị người bệnh 79 3.4. Cơ cấu các khoản chi trả tiền túi cho điều trị của người bệnh 85 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Sơ đồ mối liên quan giữa chi phí và giá 4 1.2. Nguồn và cơ chế tài chính cho các cơ sở y tế ở Việt Nam 18 1.3. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2013 35 2.1. Khung lý thuyết nghiên cứu 39 2.2. Các bước tính toán, phân bổ chi phí thực tế của Bệnh viện 45 2.3. Các thành phần trong chi phí của Bệnh viện cho điều trị NB 49 ĐẶT VẤN ĐỀ “Chi phí” đề cập đến giá trị tiền tệ của các tài nguyên được sử dụng để sản xuất ra sản phẩm hoặc dịch vụ, dựa trên khái niệm chi phí cơ hội. Trong kinh tế y tế, việc đo lường, tính toán và phân tích chi phí là bước bắt buộc giúp các nhà quản lý định giá dịch vụ y tế một cách hợp lý, phù hợp với chất lượng dịch vụ và khả năng chi trả của người dân. Tính toán và phân tích chi phí cũng giúp các nhà hoạch định chính sách y tế xác định các vấn đề sức khoẻ ưu tiên cũng như thực hiện quản lý tài chính và ngân sách hiệu quả dựa trên bằng chứng [1]. Để tăng cường khả năng tiếp cận của người dân với dịch vụ y tế cần sự minh bạch cả về chất lượng cũng như cách định giá dịch vụ. Việc tính toán chi phí và định giá chính xác, minh bạch giúp người bệnh có quyết định sáng suốt hơn trong việc lựa chọn dịch vụ phù hợp [2]. Đồng thời, nó cũng góp phần khuyến khích các bệnh viện cắt giảm các khoản chi phí để tăng tính cạnh tranh về giá cả và chất lượng dịch vụ; từ đó tăng cường hiệu quả hoạt động cung ứng dịch vụ nói chung [3], [4], [5]. Việt Nam bắt đầu thực hiện chính sách thu một phần viện phí (giá dịch vụ khám chữa bệnh) trong các cơ sở khám, chữa bệnh Nhà nước từ năm 1989 và tiếp đó là chính sách Bảo hiểm y tế năm 1992 [6] nhằm góp phần cải thiện điều kiện phục vụngười bệnh [7]. Nguồn thu từ viện phí và Bảo hiểm y tế được coi là nguồn tài chính công [8], chiếm tỷ trọng ngày càng tăng và dần trở thành nguồn thu chính, góp phần quan trọng trong việc tăng cường đầu tư nâng cao năng lực và chất lượng cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh viện công lập [9]. Tuy nhiên, hiện nay mức thu viện phí vẫn chưa tính đủ các cấu phần của chi phí làm hạn chế tính tự chủ của các bệnh viện trong khi Nhà nước vẫn phải bao cấp một phần cho cả người giàu lẫn người nghèo. Điều này đòi hỏi phải nghiên cứu và tìm được phương thức tính đúng tính đủ giá dịch vụ dựa trên bằng chứng để áp dụng cho các bệnh viện công. Trong khi đó, các nghiên cứu về chi phí điều trị ở Việt Nam hiện chỉ mới tập trung vào chi trả của người bệnh, chưa có nhiều nghiên cứu về chi phí đầy đủ của bệnh viện. Bởi vậy, chúng tôi lựa chọn phân tích chi phí cho điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, cả từ phía bệnh viện cũng như người bệnh để góp phần cung cấp thêm thông tin cho việc định giá dịch vụ y tế. Viêm ruột thừa cấp được chọn vì đây là một phẫu thuật tương đối thường gặp, có quy trình chuẩn và toàn bộ quá trình điều trị thường gói gọn trong khuôn khổ bệnh viện [10]. Trong bối cảnh việc phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp đang được triển khai rộng rãi ở nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên cả hai nhóm người bệnh phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là chi phí thực tế cho một trường hợp điều trị viêm ruột thừa cấp tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh là bao nhiêu? Chênh lệch giữa chi phí thực tế của bệnh viện với giá mà người bệnh phải chi trả (trực tiếp hoặc qua bảo hiểm y tế) là bao nhiêu? Liệu ngân sách Nhà nước đã cấp bù đủ cho các cấu phần chưa được tính vào giá dịch vụ hay chưa? Để từ đó cung cấp thông tin làm cơ sở cho việc tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế. Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích chi phí thực tế phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013). Phân tích gánh nặng kinh tế trên người bệnh phẫu thuật điều trị Viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La (2012-2013). CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Chi phí y tế và một số khái niệm liên quan 1.1.1. Khái niệm chi phí y tế Theo cách hiểu thông thường, chi phí là giá trị của các nguồn lực (thường quy ra tiền) được sử dụng để sản xuất một sản phẩm hàng hóa, dịch vụ [11]. Trong Kinh tế y tế, chi phí là toàn bộ nguồn lực quy ra tiền mà một cơ sở y tế (CSYT) phải chi ra để tạo ra được một sản phẩm hay dịch vụ y tế (DVYT) nào đó [12], [13]. Khi đề cập đến chi phí, người ta thường phân biệt giữa “chi phí kế toán” và “chi phí kinh tế” [11]. Chi phí kế toán có liên quan trực tiếp đến chi phí bằng tiền của tất cả các yếu tố đầu vào được sử dụng để sản xuất dịch vụ [11] và là cơ sở cho việc định giá dịch vụ y tế. Tuy nhiên, chi phí kế toán chỉ tập trung vào khía cạnh tài chính để lập kế hoạch, quản lý chi tiêu và thường không cung cấp thông tin chi tiết về chi phí cho một người bệnh (NB) cụ thể cũng như tất cả mọi chi phí từ phía NB và gia đình, chẳng hạn như chi phí tiền túi [14]. Trong khi đó, chi phí kinh tế có liên quan đến chi phí cơ hội; nghĩa là, chi phí mất đi của những lợi ích có thể đạt được từ một phương án khác khi buộc phải lựa chọn phương án hiện tại [15]. Từ đó, chi phí kinh tế hướng tới việc phân bổ nguồn lực một cách hiệu quả để tối đa hóa lợi ích sức khoẻ cho NB, giảm tình trạng bệnh tật và tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống, giảm sử dụng DVYT và thúc đẩy tăng năng lực sản xuất của người lao động [15]. Sự khác biệt giữa hai cách tiếp cận (kế toán và kinh tế) dẫn đến các phương pháp tính toán và phân tích chi phí khác nhau. Chi phí kế toán thường không tính đến các chi phí phi tiền tệ, những chi phí được đánh giá theo quan điểm xã hội (ví dụ, chi phí không chính thức, chi phí do mất năng suất lao động). Ngoài ra, chi phí kế toán cũng không tính đến tác động của công nghệ mới đối với việc sử dụng nguồn lực [16]. 1.1.2. Mối liên quan giữa chi phí y tế và giá dịch vụ y tế Chi phí cố định Chi phí biến đổi Phần tăng thêm Tổng chi phí (giá thành) Giá dịch vụ Hình 1.1. Sơ đồ mối liên quan giữa chi phí và giá Hình 1.1 thể hiện mối liên quan giữa chi phí và giá. Khác với chi phí (hay giá thành) là nguồn lực được sử dụng để tạo ra một loại sản phẩm hàng hoá, dịch vụ, giá là mức tiền mà nhà sản xuất muốn bán sản phẩm đó hay cũng chính là số tiền mà người mua phải trả để nhận được sản phẩm [13]. Chi phí và giá DVYT là hai khái niệm khác nhau nhưng có mối liên quan hữu cơ với nhau. Chi phí y tế là căn cứ cho việc định giá DVYT. Thông thường, giá DVYT = chi phí trung bình cho DVYT + lợi nhuận của CSYT (do người sử dụng dịch vụ trả hoặc được Nhà nước bao cấp). Thị trường chăm sóc sức khỏe (CSSK) là một dạng thị trường không hoàn hảo, dịch vụ CSSK không được thúc đẩy thông qua thị trường cạnh tranh tự do, bởi vậy giá DVYT nhiều khi không tương xứng với chi phí của sản phẩm hoặc dịch vụ [17]. 1.1.3. Phân loại chi phí y tế Có rất nhiều cách phân loại chi phí khác nhau. Theo truyền thống, chi phí thường được đề cập: (i) chi phí trực tiếp, (ii) chi phí gián tiếp, (iii) chi phí vô hình và (iv) tổng chi phí [18]. Tuy nhiên, dưới góc độ người cung ứng DVYT, chi phí y tế có thể được phân loại chi tiết theo các nhóm như sau. 1.1.3.1. Theo chức năng - Chi phí trực tiếp (direct costs): là những chi phí liên quan trực tiếp đến việc sản xuất hàng hoá hay cung cấp dịch vụ. Ví dụ: lương và phụ cấp của các cán bộ y tế (CBYT) trực tiếp tham gia vào một ca mổ ruột thừa. - Chi phí gián tiếp (indirect costs): là những chi phí không liên quan trực tiếp đến việc sản xuất hàng hoá hay cung cấp dịch vụ. Ví dụ: chi phí cho sự tham gia của bộ phận hành chính, kế toán trong tổng chi phí cho một ca mổ viêm ruột thừa. 1.1.3.2. Theo tính chất của chi phí - Chi phí cố định (fixed costs): Là những mục chi phí không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động của CSYT. Ví dụ lương và phụ cấp của bác sĩ tham gia một ca mổ không phụ thuộc vào số ca mổ của CSYT đó. - Chi phí biến đổi (variable costs): Là những hạng mục chi phí thay đổi theo qui mô hoạt động của CSYT. Ví dụ: chi phí cho điện nước, vật tư tiêu hao (VTTH) thay đổi theo số lượng người bệnh. 1.1.3.3. Theo loại đầu vào - Chi phí vốn hay chi phí đầu tư (capital costs): Là những mục chi phí thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn, và có giá trị sử dụng trên một năm. Ví dụ: chi phí đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc. - Chi phí thường xuyên (recurrent costs): Là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm hoặc nhiều năm. Ví dụ: chi phí cho lương thưởng, phụ cấp của CBYT. 1.1.3.4. Theo mối quan hệ giữa chi phí và sản phẩm - Tổng chi phí (total cost): Là tổng của tất cả các chi phí để sản xuất, cung cấp một lượng sản phẩm, dịch vụ nhất định. Tuỳ theo góc độ phân tích ở trên, tổng chi phí có thể tính bằng chi phí trực tiếp + chi phí gián tiếp, bằng chi phí cố định + chi phí biến đổi hay bằng chi phí vốn + chi phí thường xuyên. - Chi phí trung bình (average cost): Là chi phí trung bình cho một đơn vị sản phẩm đầu ra như một trường hợp điều trị VRTC. Chi phí trung bình bằng tổng chi phí cho loại sản phẩm, dịch vụ đó chia cho số lượng sản phẩm, dịch vụ. - Chi phí biên: Là chi phí tăng thêm để sản xuất thêm một lượng nhỏ (thường là một đơn vị sản phẩm, dịch vụ đầu ra), được xác định bằng cách tính toán tất cả các phần tăng thêm trong tổng chi phí phát sinh từ việc tăng thêm hoặc giảm đi một lượng nhỏ đầu ra. Chi phí biên thường không bao gồm chi phí cố định. 1.1.3.5. Từ phía người sử dụng dịch vụ y tế Dưới góc độ người sử dụng, chi phí y tế mang hàm ý chi tiêu và liên quan đến giá nhiều hơn là chi phí và có thể được phân chia thành: - Chi phí trực tiếp, bao gồm: Chi phí trực tiếp cho y tế như chi phí cho thăm khám, làm xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, chi phí cho thuốc, và chi phí trực tiếp ngoài y tế: chi phí cho đi lại, ăn uống trong thời gian điều trị, chi phí bồi dưỡng cho nhân viên y tế, - Chi phí gián tiếp, bao gồm chi phí mất đi do mất thu nhập vì tử vong sớm hoặc do giảm năng suất lao động do ốm đau, bệnh tật. - Ngoài ra, nhiều tác giả còn đề cập đến một loại chi phí nữa là chi phí vô hình, liên quan đến những đau khổ, lo lắng và những tác động đến chất lượng cuộc sống do ốm đau, bệnh tật hoặc trong quá trình điều trị [1], [13]. 1.2. Tính toán chi phí Tính toán chi phí là quá trình ước tính và phân loại chi phí phát sinh của một tổ chức. Các chi phí có thể được phân tích ở cấp tổ chức hoặc bộ phận, nhưng lý tưởng nhất là ở mức dịch vụ hoặc từng người bệnh [19]. Theo đó, đã có rất nhiều phương pháp và kỹ thuật tính toán chi phí được phát triển và áp dụng cho tính toán chi phí sản phẩm, dịch vụ, không chỉ trong lĩnh vực y tế mà cả trong nhiều lĩnh vực khác trong cuộc sống. Chất lượng của các nghiên cứu phân tích chi phí phụ thuộc vào chất lượng đo lường chi phí và kết quả. Mức độ chi tiết và độ chính xác cũng thay đổi tuỳ theo mục đích của từng nghiên cứu [20]. 1.2.1. Nguyên tắc tính toán chi phí y tế Nguyên tắc chung là phải tính đúng, tính đủ và tính chính xác. Theo Bộ Y tế Anh, có 7 nguyên tắc trong tính toán chi phí y tế như sau [21]: - Việc tính toán chi phí phải được thực hiện dựa trên dữ liệu có chất lượng cao để bảo đảm độ tin cậy của kết quả tính toán. - Tất cả các khoản chi của cơ sở y tế đều phải được đưa vào tính toán để đem lại kết quả đáng tin cậy và có thể so sánh được. - Quá trình tính toán phải cho thấy được mối liên quan giữa các hoạt động và các nguồn lực sử dụng để tạo ra dịch vụ y tế. - Quá trình tính toán phải minh bạch và cho phép phân tích chi tiết. - Cần phải tính đúng, tính đủ giá trị vật chất của nguồn lực. - Bảo đảm sự nhất quán giữa các dịch vụ, cho phép so sánh chi phí trong nội bộ cơ sở y tế và giữa các cơ sở y tế với nhau. - Có sự phối hợp giữa các bộ phận lâm sàng và phi lâm sàng và khuyến khích sử dụng đầy đủ các thông tin trong tính toán chi phí [21]. 1.2.2. Phương pháp tiếp cận trong tính toán chi phí y tế Có hai cách tiếp cận chính trong tính toán chi phí DVYT là phân bổ từ trên xuống (top down) và tiếp cận từ dưới lên (bottom up) [22], [23]. - Phương pháp tính toán chi phí từ trên xuống (phương pháp vĩ mô hay tiếp cận tổng chi phí) thông qua việc phân bổ tổng ngân sách (chi tiêu) cho từng bộ phận và dịch vụ để ước tính chi phí trung bình cho mỗi dịch vụ. Nó bắt đầu từ việc thu thập cơ sở dữ liệu về tổng chi phí nguồn lực được sử dụng, phân bổ cho các đơn vị (khoa phòng của bệnh viện) và chia cho các đơn vị dịch vụ như số lượt khám bệnh hoặc số ngày nằm viện của người bệnh [24]. - Tính toán chi phí từ dưới lên (phương pháp vi mô) thông qua tính toán, tổng hợp chi phí cho mỗi đầu vào được sử dụng để tạo ra một dịch vụ hay nói cách khác, tính toán chi phí từ việc thu thập dữ liệu từng khoản mục chi phí của mỗi cá nhân. Phương pháp này chính xác hơn, mặc dù cũng tốn nhiều thời gian hơn và việc định giá sử dụng đôi khi phải tùy chỉnh vì không có sẵn thông tin về giá [25]. Các ưu và nhược điểm của hai phương pháp này được tổng hợp trong bảng 1.1. Phương pháp phân bổ từ trên xuống thường đơn giản, dễ thực hiện và ít tốn kém, nhưng thường không chi tiết, thiếu chính xác và có độ nhạy không cao, do phụ thuộc vào loại dữ liệu thông thường có sẵn. Bởi vậy, phương pháp này được sử dụng chủ yếu để cung cấp tổng quan về tác động của chi phí, và mặc dù dễ dàng hơn và tốn ít thời gian hơn nhưng không phù hợp cho đánh giá kinh tế vì thiếu chi tiết [26]. Mặc dù nhiều nhà phân tích ủng hộ phương pháp tính toán chi phí từ dưới lên vì chi tiết hơn, song phương pháp này thường tốn kém và phụ thuộc nhiều vào các bối cảnh cụ thể [27]. Bên cạnh đó, do có sự khác nhau về chi phí rất lớn giữa các người bệnh nên cần cẩn trọng khi sử dụng kết quả để xây dựng chính sách [28]. Bảng 1.1. So sánh phương pháp phân bổ chi phí trên xuống và dưới lên Đặc điểm Phương pháp trên xuống Phương pháp dưới lên Mức độ chi tiết Thấp hơn Cao hơn Mức độ chính xác Thấp hơn Cao hơn Mức độ đầy đủ Tốt hơn Có thể bỏ sót một số cấu phần