Luận án Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THANH LONG PGS.TS. NGUYỄN VĂN KHOA Hà Nội – 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Ngô Gia Khánh, nghiên cứu sinh năm 2014-2017, Học viện Quân y, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: - Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Thanh Long (Bệnh viện Việt Đức) và PGS.TS. Nguyễn Văn Khoa (Học viện Quân y). - Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác đã được công bố tại Việt Nam. - Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết nêu trên. Tác giả Ngô Gia Khánh LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy và Ban giám đốc Học viện Quân y. - Đảng ủy và Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103. - Bộ môn - Khoa Phẫu thuật bụng, nay là Trung tâm Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y - Hệ Sau đại học, phòng Sau đại học, phòng Đào tạo HVQY Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Thanh Long-Bệnh viện Việt Đức và PGS.TS. Nguyễn Văn Khoa – Học viện Quân y đã dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, các cán bộ nhân viên Bộ môn khoa Phẫu thuật bụng Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y, các thầy và cán bộ Bộ môn – Khoa Giải phẫu bệnh - Pháp y- Bệnh viện Quân y 103 đã tận tình dạy bảo và giúp đỡ, đóng góp ý kiến, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu, hoàn thành và bảo vệ luận án. Tôi xin cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành được nghiên cứu của mình. Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu quý tới bố mẹ, vợ, con gái và các thành viên trong gia đình cùng bạn bè đã luôn bên cạnh động viên, hỗ trợ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, hoàn thành luận án. Ngô Gia Khánh MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA........................................................... 3 1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan ........................................................................ 3 1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh ........................................................... 5 1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA ................................................................................ 6 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 6 1.2.2. Cận lâm sàng ........................................................................................... 8 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ....................................... 10 1.3.1. Đại thể ................................................................................................... 10 1.3.2. Vi thể ..................................................................................................... 10 1.3.3. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng ................................................... 11 1.3.4. Đột biến gen trong UTĐTT .................................................................. 13 1.4. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA . 15 1.4.1. Các giới hạn phẫu thuật triệt căn với khối u nguyên phát đại tràng ..... 15 1.4.2. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma ........................... 16 1.4.3. Nạo vét hạch trong ung thư đại tràng Sigma ........................................ 18 1.5. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT SIGMA ...................................... 21 1.5.1. Đặc điểm di căn hạch trong UTĐT Sigma ............................................ 21 1.5.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong UTĐT Sigma .............. 25 1.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA ........................................................... 28 1.6.1. Kết quả trong mổ ................................................................................... 29 1.6.2. Kết quả sớm .......................................................................................... 31 1.6.3. Kết quả lâu dài ...................................................................................... 32 1.6.4. Các nghiên cứu trong nước ................................................................... 34 1.7. ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ....................................... 35 1.7.1. Hóa trị .................................................................................................... 35 1.7.2. Điều trị đích ........................................................................................... 36 1.7.3. Liệu pháp miễn dịch .............................................................................. 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 38 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ............................................................... 38 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 38 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 38 2.2.3. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ................................................. 39 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu trên mỗi bệnh nhân ............................. 41 2.2.5. Các quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu .............................. 42 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 49 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 59 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 62 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH ................................... 62 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 62 3.1.2. Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 65 3.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH ............................................................................... 67 3.2.1. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................ 67 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch ............................................... 70 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .............................................................................. 73 3.3.1. Kết quả trong mổ ................................................................................... 73 3.3.2. Kết quả điều trị sớm .............................................................................. 76 3.3.3. Kết quả lâu dài ...................................................................................... 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 87 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH ................................... 87 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .............................................................................. 87 4.1.2. Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 91 4.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ...... 94 4.2.1. Số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch ................................... 94 4.2.2. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................ 96 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch ............................................. 100 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 104 4.3.1. Kết quả trong mổ ................................................................................. 104 4.3.2. Kết quả điều trị sớm ............................................................................ 113 4.3.3. Kết quả lâu dài ................................................................................... 116 KẾT LUẬN .................................................................................................. 123 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Tiếng Anh Phần viết đầy đủ nghĩa Tiếng Việt 1 AJCC American Joint Committee on Cancer Ủy ban phòng chống ung thư Hoa kỳ 2 ASA American Society of Anesthesiologists Hiệp hội Gây mê Hoa kỳ 3 ASCRS The American Society of Colon & Rectal Surgeons Hội Phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ 4 BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể 5 6 BN BV Bệnh nhân Bệnh viện 7 CEA Carcinoma embryonic antigen Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi 8 CLVT Cắt lớp vi tính 9 10 CME COPD Complete mesocolic excision Chronic Obstructive Pulmonary Disease Cắt bỏ toàn bộ mạc treo đại tràng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11 Cs cộng sự 12 ĐT Đại tràng 13 14 15 ĐTT EGFR HE Epidermal Growth Factor Receptor Đại trực tràng Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô Hematoxilin Eosin 16 17 HMMD HMNT Hóa mô miễn dịch Hậu môn nhân tạo TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Tiếng Anh Phần viết đầy đủ nghĩa Tiếng Việt 18 HNPCC Hereditary nonpolyposis colorectal cancer Ung thư đại trực tràng di truyền không do polyp 19 20 21 GĐ Globocan GPB Global Cancer incidence Giai đoạn Thực trạng ung thư toàn cầu Giải phẫu bệnh 22 IUAC International Union Anti Cancer Hiệp hội chống ung thư quốc tế 23 24 JSCCR MSI Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum Microsatellite Instability Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản Mất ổn định vi vệ tinh 25 26 27 MTTD NCCN NCI National Comprehensive Cancer Network National Cancer Institute Mạc treo tràng dưới Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia Viện ung thư quốc gia (Hoa Kỳ) 28 29 30 31 32 33 34 PT PTNS PTV SEER UTĐT UTĐTT VEGF Surveillance, Epidemiology and End Results Vascular Endothelial Growth Factor Phẫu thuật Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật viên Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng Ung thư đại tràng Ung thư đại trực tràng Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu 35 36 37 WHO XN XQ World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới Xét nghiệm X-quang DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ...................................................... 62 3.2. Thời gian bị bệnh ................................................................................. 63 3.3. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 64 3.4. Bệnh kết hợp ........................................................................................ 64 3.5. Phân loại ASA ...................................................................................... 64 3.6. Vị trí khối u .......................................................................................... 65 3.7. Hình ảnh đại thể khối u ........................................................................ 65 3.8. Kích thước khối u ................................................................................. 66 3.9. Độ xâm lấn khối u ................................................................................ 66 3.10. Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến ...................................................... 66 3.11. Giai đoạn bệnh ..................................................................................... 67 3.12. Tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch trở lên ........................................................... 67 3.13. Tổng số hạch nạo vét và trung bình theo chặng .................................. 68 3.14. Số hạch nạo vét theo từng phương pháp mổ ........................................ 68 3.15. Số hạch nạo vét theo phương pháp mổ ở các chặng hạch ................... 68 3.16. Số hạch di căn và tỷ lệ hạch di căn từng chặng ................................... 69 3.17. Di căn hạch bỏ chặng ........................................................................... 69 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ di căn hạch ............................................ 70 3.19. Mối liên quan di căn hạch và nhóm tuổi .............................................. 70 3.20. Mối liên quan di căn hạch và giới tính ................................................. 71 3.21. Mối liên quan di căn hạch và thời gian bị bệnh ................................... 71 3.22. Mối liên quan di căn hạch và vị trí u ................................................... 71 3.23. Mối liên quan mức độ di căn hạch và độ biệt hóa tế bào .................... 72 3.24. Mối liên quan di căn hạch và độ xâm lấn khối u ................................. 72 Bảng Tên bảng Trang 3.25. Mối liên quan giữa di căn hạch và kích thước u .................................. 73 3.26. Khoảng cách cắt đại tràng .................................................................... 73 3.27. Phương pháp mổ .................................................................................. 74 3.28. Nối kỳ đầu hoặc làm HMNT ............................................................... 74 3.29. Số trocar ............................................................................................... 75 3.30. Đường mở bụng ................................................................................... 75 3.31. Biến chứng sau mổ ............................................................................... 76 3.32. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa ................................................. 76 3.33. Thời điểm cho ăn sau mổ ..................................................................... 77 3.34. Tạng di căn sau mổ .............................................................................. 78 3.35. Mối liên quan giữa tái phát và kích thước u ........................................ 82 3.36. Mối liên quan giữa tái phát và độ biệt hóa tế bào ................................ 82 3.37. Mối liên quan tái phát và độ xâm lấn u ................................................ 83 3.38. Mối liên quan giữa tái phát và mức độ di căn hạch ................................ 83 3.39. Mối liên quan giữa tái phát và giai đoạn bệnh ..................................... 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Giới ....................................................................................................... 62 3.2. Chỉ số khối cơ thể................................................................................. 63 3.3. Xác suất sống thêm toàn bộ ................................................................. 78 3.4. Xác suất sống thêm theo độ xâm lấn khối u ........................................ 79 3.5. Xác suất sống thêm theo mức độ di căn hạch ...................................... 80 3.6. Xác suất sống thêm theo giai đoạn bệnh .............................................. 81 3.7. Xác suất sống thêm không bệnh theo độ xâm lấn ................................ 84 3.8. Xác suất sống thêm không bệnh theo mức độ di căn hạch .................. 85 3.9. Xác suất sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh .......................... 86 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Đại tràng Sigma, mạch nuôi và thành phần liên quan ........................... 4 1.2. Các động mạch của đại tràng Sigma ...................................................... 5 1.3. Các nhóm hạch trong ung thư đại tràng Sigma-đại tràng xuống ......... 18 2.1. Dàn máy nội soi Karl-Storz ................................................................. 40 2.2. Sơ đồ vị trí đặt Trocar .......................................................................... 44 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh ác tính phổ biến. Theo “Báo cáo thực trạng ung thư toàn cầu 2020” (Globocan 2020), thế giới ước tính mỗi năm có 1,9 triệu bệnh nhân (BN) mới mắc và gần 935.000 BN chết do căn bệnh này. Cũng theo Globocan 2020, mỗi năm ở Việt Nam ghi nhận 15.847 trường hợp mới mắc và 8.203 người tử vong do UTĐTT, tỷ lệ mắc và tử vong đứng thứ 6 ở cả hai giới [1]. Trong ung thư đại tràng (UTĐT) nói chung, UTĐT Sigma – là những tổn thương ác tính tại ví trí này, luôn gặp nhiều nhất so với các đoạn khác của đại tràng (ĐT), với tỷ lệ từ 29,4% đến 40,9% tùy theo từng tác giả [2], [3], [4]. Do ĐT bao gồm nhiều đoạn, mỗi đoạn lại có những đặc điểm phân bố hạch khác nhau, nên có lẽ gộp chung nhiều đoạn hay tất cả vào một nghiên cứu gây khó khăn trong việc hiểu sâu sắc về ung thư tại mỗi vị trí cụ thể của ĐT, đặc biệt về tình trạng di căn hạch của vị trí ung thư đó. Bởi vậy, nghiên cứu riêng về UTĐT Sigma – lại là nhóm BN hay gặp trên lâm sàng, vẫn cần thiết và mang tính thời sự. Khi áp dụng những nguyên tắc phẫu thuật (PT) triệt căn vào điều trị UTĐT Sigma, giới hạn PT sẽ thay đổi, dẫn đến có nhiều phương pháp PT khác nhau [5]. Dường như, việc áp dụng một phương pháp cho tất cả các vị trí UTĐT Sigma dễ làm giới hạn PT trở nên rộng rãi không cần thiết. Có nghiên cứu chỉ ra PT cắt nửa ĐT trái và cắt đoạn ĐT Sigma cho tỷ lệ sống 5 năm tương đương nhau [6]. Bên cạnh đó, vẫn có một khoảng rộng số lượng hạch trung bình nạo vét trong các nghiên cứu (từ 12,0 đến 27,4 hạch) [2], [7], [8], [9], [10], [11]. Tuy nhiên, những nghiên cứu có số lượng hạch nạo vét lớn (23,6 đến 27,4 hạch) lại có kết quả về ung thư học tương đương với các nghiên cứu khác [10], [11]. Như vậy, cần làm rõ tính triệt căn của các phương pháp mổ theo vị trí khối u ĐT Sigma, đặc biệt về khả năng nạo vét hạch. 2 Việc nạo vét hạch đầy đủ và đánh giá di căn hạch chính xác mang ý nghĩa quan trọng trong PT ung thư. Điều này không những giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giúp chẩn đoán giai đoạn (GĐ) bệnh chính xác. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố được coi là ảnh hưởng đến số hạch nạo vét và tình trạng di căn hạch trong UTĐT nói chung như: Kích thước u, độ xâm lấn, độ biệt hóa tế bào, tuổi, thời gian bị bệnh ... [3], [12], [13], [14]. Với UTĐT Sigma, điều này cũng cần được làm rõ, nhất là khi phẫu thuật theo các giới hạn triệt căn. Đây là cơ sở giúp PTV có thể đưa ra kế hoạch nạo vét hạch chi tiết và linh độn