Luận án Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM TRẦN LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM TRẦN LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT 2. TS. PHẠM QUỐC KHÁNH HÀ NỘI - NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 6 tháng 03 năm 2016 Tác giả luận án Phạm Trần Linh MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology (Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) ACT Activated Clotting Time (Thời gian hoạt hóa Thrombin) AHA American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ) ALĐMP Áp lực động mạch phổi AVNRT Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (Cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất) AVRT Atrioventricular Reentrant Tachycardia (Cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN Bệnh nhân ck/ph Chu kỳ/phút CRP C-Reactive Protein (Protein C phản ứng) ĐMC Động mạch chủ ĐMP Thân động mạch phổi ĐMV Động mạch vành DT Dẫn truyền ĐTĐ Điện tâm đồ EF Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái) ESC European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch Châu Âu) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương INR International Normanlized Ratio (Chỉ số chuẩn quốc tế tỷ lệ Prothrombin) JNC VII Seventh Report of the Joint National Commitee on High Blood Pressure (Khuyến cáo lần thứ bảy của hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ) LCX Left Circumflex Artery (Động mạch vành nhánh mũ) MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) MSCT Multi Slice Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy) N-T Nhĩ – thất NOAC Novel Oral Anticoagulants (Thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới) NTT/N Ngoại tâm thu nhĩ NTT/T Ngoại tâm thu thất RF Radio Frequency (Năng lượng sóng có tần số radio) RLNT Rối loạn nhịp tim RN Rung nhĩ SÂTQTQ Siêu âm tim qua thực quản TD ĐSLT Thăm dò điện sinh lý tim TIA Transient Ischemic Attack (Đột quỵ não thoáng qua) TMCD Tĩnh mạch chủ dưới TMCT Tĩnh mạch chủ trên TMP Tĩnh mạch phổi TMPDP Tĩnh mạch phổi dưới phải TMPDT Tĩnh mạch phổi dưới trái TMPTP Tĩnh mạch phổi trên phải TMPTT Tĩnh mạch phổi trên trái TNP Tiểu nhĩ phải TNT Tiểu nhĩ trái TPHNX Thời gian phục hồi nút xoang TPHNXđ Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh VKA Vitamin K Antagonist (Kháng Vitamin K) VLN Vách liên nhĩ WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) WPW Hội chứng Wolff – Parkinson – White XV Xoang vành DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ 31 1.2. Biến chứng của điều trị rung nhĩ bằng RF qua catheter 38 2.1. Mức độ triệu chứng theo phân loại EHRA 39 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất 53 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 61 3.2. Một số chỉ số lâm sàng 62 3.3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 62 3.4. Đặc điểm cơn rung nhĩ ở bệnh nhân nghiên cứu 63 3.5. Thời điểm thường xuất hiện cơn rung nhĩ 64 3.6. Một số yếu tố nguy cơ về tim mạch 65 3.7. Một số chỉ số xét nghiệm máu 66 3.8. Một số chỉ số siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu 67 3.9. Một số chỉ số Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu 67 3.10. Một số chỉ số theo dõi Holter Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu 68 3.11. Thể tích nhĩ trái, đường kính tĩnh mạch phổi trên phim chụp MSCT 68 3.12. Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu 69 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh chung ở bệnh nhân nghiên cứu 70 3.14. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh chung theo tuổi và giới 70 3.15. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất ở tất cả bệnh nhân và theo nhóm tuổi 71 3.16. Vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ 72 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.17. Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở các nhóm tuổi 73 3.18. Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở hai nhóm can thiệp 74 3.19. Lựa chọn điện cực và số lần chọc vách liên nhĩ 75 3.20. Thời gian liên quan đến thủ thuật 76 3.21. Phân bố số điểm triệt đốt ở hai nhóm 76 3.22. Vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái 77 3.23. Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ phải 78 3.24. Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ trái 78 3.25. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái 79 3.26. Kết quả đốt phối hợp điều trị rung nhĩ 80 3.27. Tỷ lệ thành công ngay sau can thiệp 80 3.28. Kết quả điều trị rung nhĩ bằng RF sau 1 tháng 81 3.29. So sánh một số chỉ số trên Holter Điện tâm đồ bệnh nhân trước và sau can thiệp 1 tháng 82 3.30. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 3 tháng 83 3.31. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 6 tháng 84 3.32. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng 84 3.33. Một số thông số can thiệp ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công 85 3.34. Triệu chứng ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công 86 3.35. Biểu hiện trên Holter điện tâm đồ của bệnh nhân điều trị rung nhĩ không thành công 87 3.36. Tỷ lệ tái phát theo thời gian 88 3.37. Biến đổi một số chỉ số huyết học trước và ngay sau can thiệp 89 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.38. Một số chỉ số đánh giá chức năng tim trên siêu âm trước và sau can thiệp 90 3.39. Đặc điểm điện tâm đồ trước và sau can thiệp 90 3.40. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật 91 4.1. So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 92 4.2. Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh qua một số nghiên cứu 100 4.3. So sánh tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ với một số nghiên cứu trên Thế giới 111 4.4. So sánh tỷ lệ thành công sau 12 tháng với một số nghiên cứu trên thế giới 113 4.5. Kích thước nhĩ trái qua một số nghiên cứu 117 4.6. Kích thước TMP qua một số nghiên cứu 117 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1. Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF 30 1.2. Tỷ lệ thành công điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng theo dõi qua catheter trong một số nghiên cứu toàn cầu 37 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%) 60 3.2. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi (%) 61 3.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu (%) 65 3.4. Tỷ lệ thành công và thất bại ngay sau can thiệp (%) 81 3.5. Tỷ lệ tái phát rung nhĩ trong thời gian theo dõi (%) 88 4.1. Tỷ lệ rung nhĩ theo tuổi và giới 93 4.2. Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ cơn 94 4.3. Tỷ lệ phân bố vị trí khởi phát rung nhĩ (%) 102 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái 3 1.2. Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái 4 1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị các lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên nhĩ trái. 5 1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT 6 1.5. Hệ thống dẫn truyền trong tim 7 1.6. Đường cong điện thế hoạt động 9 1.7. Các khoảng dẫn truyền trong tim 13 1.8. Giả thuyết về cơ chế gây rung nhĩ do ổ đơn độc khởi phát và do vòng vào lại đa sóng nhỏ 16 1.9. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ 20 1.10. Phân loại rung nhĩ 23 1.11. Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút 25 1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi 32 1.13. Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải 33 1.14. Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso trước, trong và sau triệt đốt bằng RF 34 1.15. Các vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi 35 1.16. Cô lập 4 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trên điện đồ 3D nhĩ trái 36 2.1. Hệ thống máy chụp mạch kết hợp với hệ thống thăm dò điện sinh lý tim và hệ thống định vị 3D 44 2.2. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò điện sinh lý tim 45 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 2.3. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio HAT-300 smart 46 2.4. Hệ thống định vị ba chiều CARTO XP 47 2.5. Các dây điện cực thăm dò 48 2.6. Các dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt. 48 2.7. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim 50 2.8. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim trong cơn rung nhĩ 53 2.9. Điện sinh lý trong cơn rung nhĩ với khoảng AA, khoảng VV 54 2.10. Mapping tĩnh mạch phổi và tiểu nhĩ trái 56 2.11. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi bằng RF trên mapping 3D 56 4.1. Điện thế tĩnh mạch phổi trên phải đã bị blốc hoàn toàn khi cô lập thành công tĩnh mạch phổi 105 4.2. Một số đường triệt đốt rung nhĩ trong nhĩ phải và nhĩ trái 109 4.3. Điện thế tĩnh mạch phổi khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi 114 4.4. Triệt đốt trong buồng nhĩ phải 125 4.5. Sơ đồ một số đường triệt đốt trong nhĩ trái 126 4.6. Triệt đốt trong buồng nhĩ trái 128 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ 26 1.2. Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ 28 2.1. Quy trình nghiên cứu 58 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong cộng đồng và thường gây ra những biến chứng nặng nề thậm trí có thể gây tử vong. Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ mỗi năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ thì tỷ lệ tử vong tăng đến 34% [11][52]. Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc khoảng 0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 – 2% ở người trên 60 tuổi [52]. Y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt là trong điều trị các rối loạn nhịp tim trong đó có điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên việc điều trị bằng thuốc trong một thời gian dài vẫn chỉ là một phương pháp điều trị không triệt để, chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện cơn rung nhĩ. Hơn nữa một số tác dụng phụ do thuốc gây ra cũng khá thường gặp trên lâm sàng. Đặc biệt một trong các tác dụng phụ của thuốc lại có thể là RLNT. Năm 1986, lần đầu tiên phương pháp sử dụng năng lượng sóng có tần số radio được thực hiện để điều trị một số rối loạn nhịp tim tại Hoa Kỳ. Từ đó đến nay, phương pháp điều trị một số RLNT bằng năng lượng sóng có tần số Radio đã trở thành một phương pháp điều trị khá triệt để. Nó cho phép loại bỏ hoàn toàn một số RLNT với tỷ lệ thanh công cao, tỷ lệ biến chứng thấp [21]. Năm 1994, Haissenguerre M. đã lần đầu tiên ứng dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5-6 giờ [61]. Từ năm 1996, Pappone C. đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số Radio. Việc ứng dụng hệ thống CARTO đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ lệ thành công cao và hạn chế được nhiều biến chứng [106]. Từ đó đến nay, hệ thống CARTO đã nhiều lần được nâng cấp và hiện đại hoá giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên tiến nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Ở Việt Nam từ năm 1998, phương pháp điều trị một số rối loạn nhịp tim bằng năng lượng có tần số radio đã được tiến hành ở Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, rồi từ đó được triển khai ở một số trung tâm tim mạch trên cả nước, đã mở ra bước khởi đầu tốt đẹp cho ngành Tim mạch Can thiệp về nhịp học ở Việt Nam [3]. Tuy nhiên, can thiệp điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio đến nay vẫn chưa được thực hiện thường quy tại nước ta. Vấn đề đặt ra đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát có gì đặc biệt?, khả năng áp dụng và hạn chế của phương pháp triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát ở Việt Nam?, những chỉ định nào là tối ưu cho người Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi bệnh nhân sau triệt đốt rung nhĩ theo thời gian ra sao...? đó là những vấn đề rất cần được làm sáng tỏ. Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở thành phương pháp điều trị phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân có cơn rung nhĩ kịch phát. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái Nhĩ trái được giới hạn bởi 4 thành phần: phần tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái, phần eo cấu tạo vòng van hai lá, tiểu nhĩ trái và vách liên nhĩ. 1.1.1.1. Các thành của nhĩ trái và vách liên nhĩ Hình 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái (a); phía trên (b); nghiêng phải (c); nghiêng trái *Nguồn: theo Etienne A. (2008)[48]. Các thành của nhĩ trái ngoại trừ tiểu nhĩ trái, được gọi là thành trước, thành trên, thành tự do (thành bên), vách liên nhĩ và thành sau. Thành trước nhĩ trái ngay sau động mạch chủ lên. Bề dày của thành trước khoảng 3,3 ± 1,2mm (từ 1,5 – 4,8mm). Tuy nhiên thành trước vùng gần vòng van hai lá thường mỏng hơn chỉ khoảng 2mm. Trần và thành trên nhĩ trái tiếp giáp với động mạch phổi phải và dày từ 3,5 – 6,5mm (trung bình 4,5 ± 0,6mm). Thành bên nhĩ trái từ 2,5 – 4,9mm (trung bình 3,9 ± 0,7mm) [14]. Thành sau nhĩ trái là vùng thường được tiếp cận trong điều trị rung nhĩ bằng sóng radio. Thành sau nhĩ trái tiếp giáp với thực quản, với thần kinh hoành, động mạch chủ ngực, và phía dưới tiếp giáp với xoang tĩnh mạch vành. Bề dày thành sau nhĩ trái trung bình 4,1 ± 0,7mm (từ 2,5 – 5,3mm) [15]. 1.1.1.2. Lớp cơ nhĩ trái Hình 1.2. Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái thành trước (a,b) và thành sau (c,d) *Nguồn: theo Etienne A. (2008)[48]. Giữa lớp nội tâm mạc nhĩ trái và lớp thượng tâm mạc là các thớ cơ nhĩ trái tạo thành những bó cơ đan xếp chồng chéo cài răng lược. Những bó cơ này nằm dọc song song với vòng van hai lá. Ở thành trước nhĩ trái các bó cơ xắp xếp song song với rãnh nhĩ thất (Bó Bachmann), các bó cơ này chạy về nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên. Bên nhĩ trái các bó cơ cài răng lược từ trước ra sau. Những bó cơ thành trên trải dọc từ thành trước trên vách liên nhĩ như nan quạt ôm ra phía sau, sau chỗ đổ về của tĩnh mạch phổi tạo trần nhĩ trái. Thành sau nhĩ trái, các bó cơ thường chia các bó xiên bao quanh lỗ đổ vể của bốn tĩnh mạch phổi của 4 góc ở thành sau nhĩ trái. Nhìn chung, lớp cơ ở thành trước nhĩ trái thường dày hơn lớp cơ ở thành sau và trần nhĩ trái [62], [114]. 1.1.1.3. Tiểu nhĩ trái Tiểu nhĩ trái như một ngón tay nhỏ với cấu trúc nhiều búi ở trên 80% tim bình thường. Nghiên cứu tiểu nhĩ trái trên 500 người bình thường thấy tiểu nhĩ trái tăng kích thước cả chiều dài, chiều rộng ở những người trên 20 tuổi. Kích thước lỗ tiểu nhĩ trái ở nữ giới khoảng 1,07cm và ở nam giới là 1,16cm. Lỗ tiểu nhĩ trái và thể tích tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ thường rộng và to hơn người bình thường [14]. Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị các lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên nhĩ trái *Nguồn: theo Etienne A. (2008)[48]. 1.1.1.4. Tĩnh mạch phổi và lỗ đổ vào nhĩ trái Bốn tĩnh mạch phổi đổ về thành sau nhĩ trái, hai tĩnh mạch phổi bên trái thường đổ về cao hơn hai tĩnh mạch phổi bên phải. Tĩnh mạch phổi trên đổ về ra phía trước hơn, còn tĩnh mạch phổi dưới đổ về ra phía sau và thành bên hơn [65]. Hình 1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT *Nguồn: hình chụp MSCT nhĩ trái và TMP của BN Nguyên Văn T., số bệnh án: 13004183. Phần lớn 4 tĩnh mạch phổi đồ về nhĩ trái riêng rẽ, khoảng cách giữa lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi trên và dưới bên phải từ 3 – 14mm (trung bình 7,3 ± 2,7mm) còn khoảng cách tương tự bên trái là 2 - 16mm (trung bình 7,5 ± 2,8mm). Khoảng cách giữa lỗ đổ về của 2 tĩnh mạch phổi bên trái và hai tĩnh mạch phổi bên phải (gọi là đường trần nhĩ trái) trung bình 29,9 ± 5,9mm (từ 18,9 đến 39,2mm). Đường kính lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi từ 8 – 21mm (12,5 ± 3mm). Nói chung, lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi trên thường lớn hơn lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi dưới (19,5 ± 3mm và 13,5 ± 1mm) [66]. 1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim + Nút xoang: Nằm ở vùng cao của nhĩ phải, giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang có tính tự động cao nhất nên giữ vai trò chủ nhịp của tim [9]. + Đường liên nút: Nối liền nút xoang với nút nhĩ thất (nút Tawara), gồm 3 đường: đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel) [94]. + Nút nhĩ thất (nút Tawara): Nằm ở mặt phải phần dưới của vách liên nhĩ, giữa lỗ xoang vành với lá vách van ba lá và bờ sau vách liên thất phần màng. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm cho xung động dẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Giống như nút xoang, nút nhĩ thất có sự phân bố của nhiều sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm [94]. Hình 1.5. Hệ thống dẫn truyền trong tim *Nguồn: theo Murgatroyd F. (2006)[94]. + Bó His và các nhánh bó His: Bó His đi vào vòng xơ trung tâm ở phía dưới lá không vành của van động mạch chủ và khi đi đến đỉnh của vách liên thất sẽ phân nhánh. Nhánh phải bó His thường nhỏ và thanh mảnh, nhánh trái bó His thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánh trái trên trước và phân nhánh trái dưới sau. Các tế bào của bó His và nhánh bó His có tính tự động [116]. + Mạng Purkinje: Nhánh phải và nhánh trái bó His chia nhỏ dần và đan vào nhau như một lưới bọc lấy hai tâm thất. Hai nhánh bó His và mạng Purkinje có rất nhiều tế bào có tính tự động và có thể tạo nên các ổ chủ nhịp ngoại vị thất. 1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tính giúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng. 1.2.1. Điện thế hoạt động Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang điện dương và mặt trong màng tế bào mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo nên điện thế qua màng hay điện thế lúc nghỉ. Bình thường điện thế qua màng khoảng -90mV và do sự chênh lệch nồng độ các ion: Na+, Ca++, K+ lập thành trạng thái nội môi hằng định phù hợp với sự sống bình thường. Khi có một xung kích thích màng, tế bào chuyển sang trạng thái hoạt động, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion qua màng tế bào làm thay đổi điện thế ở mặt trong và ngoài màng tế bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi được ghi trên băng giấy tạo ra một đường cong gọi là đường cong điện thế hoạt động (ĐTHĐ). * Đường cong điện thế hoạt động gồm: + Giai đoạn 0 (khử cực nhanh): Dòng Na+ di chuyển nhanh từ ngoài vào trong tế bào. + Giai đoạn 1: Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca++ bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0. + Giai đoạn 2 (tái cực chậm): Dòng Ca++ chậm và Na+ chậm đi vào trong tế bào, dòng K+ đi ra ngoài tế bào. Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể. + Giai đoạn 3 (tái cực nhanh): Dòng K+ đi ra ngoài tế bào tăng lên. Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90mV. + Giai đoạn 4 (lặp lại tình trạng nội môi hằng định): Ở giai đoạn này các ion không còn di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPase có vai trò đẩy Na+ ra ngoài tế bào và bơm K+ vào trong tế bào, 1 bơm khác đẩy Ca++ ra ngoài và bơm Na+ vào trong tế bào. Điện th