Luận án Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cắt túi thừa nội soi và điều trị bảo tồn trong viêm túi thừa đại tràng phải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HUY LƢU NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI 2. TS. NGUYỄN VIỆT THÀNH TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Tác giả luận án Lê Huy Lưu MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4 1.1. Lịch sử và danh pháp ............................................................................... 4 1.2. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................... 6 1.3. Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng ..................................................... 11 1.4. Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải ................................................. 18 1.5. Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải ......................... 31 1.6. Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm túi thừa đại tràng phải .............. 34 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 43 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 57 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................. 57 3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 59 3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ................................................................ 62 3.4. Kết quả của nhóm điều trị bảo tồn ......................................................... 68 3.5. Kết quả của nhóm cắt túi thừa nội soi .................................................... 74 3.6. So sánh kết quả của 2 phương pháp ....................................................... 83 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 85 4.1. Đặc điểm đối tượng ................................................................................ 85 4.2. Đặc điểm bệnh lý ................................................................................... 91 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm ................ 95 4.4. Kết quả điều trị bảo tồn ........................................................................ 101 4.5. Kết quả cắt túi thừa nội soi .................................................................. 108 4.6. So sánh kết quả và lựa chọn phương pháp điều trị .............................. 112 KẾT LUẬN .................................................................................................. 125 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân CT scan: Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography scan) CTTNS: Cắt túi thừa nội soi ĐTP: Đại tràng phải KS: Kháng sinh PT: Phẫu thuật TH: Trường hợp TT: Túi thừa VPM: Viêm phúc mạc VTT: Viêm túi thừa VTTpb: Viêm túi thừa là chẩn đoán phân biệt DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự .................................... 28 Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng .................................................... 29 Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng ................................................ 30 Bảng 3.1: Phân bố giới tính ............................................................................. 58 Bảng 3.2: Tiền căn nội và ngoại khoa ............................................................. 59 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 60 Bảng 3.4: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác ....................... 61 Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm ........................................................ 62 Bảng 3.6: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Bảo tồn .... 63 Bảng 3.7: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Phẫu thuật 64 Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm ............................................... 65 Bảng 3.9: Chế độ điều trị và diễn tiến ............................................................. 68 Bảng 3.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn .................................................... 70 Bảng 3.11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ....... 73 Bảng 3.12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ......... 73 Bảng 3.13: Kết quả chung nhóm phẫu thuật ................................................... 75 Bảng 3.14: Đặc điểm sau mổ .......................................................................... 77 Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ ....................................................................... 77 Bảng 3.16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật..... 81 Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở ............... 82 Bảng 3.18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp ..................... 83 Bảng 4.1: Tuổi và giới của bệnh nhân túi thừa đại tràng trong các nghiên cứu ................................................................................................................... 89 Bảng 4.2: Kết quả một số nghiên cứu điều trị bảo tồn ................................. 104 Bảng 4.3: Quan điểm điều trị của một số tác giả .......................................... 124 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu ........................................................................ 57 Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ................................................................................ 58 Biểu đồ 3.2: Vị trí túi thừa viêm chính trong nhóm Bảo tồn .......................... 64 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn .......................................... 69 Biểu đồ 3.4: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật phân bố theo năm .................... 74 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ suất tái phát.................................... 84 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng ............................................................... 7 Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng ....................................... 9 Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa .......................................... 13 Hình 1.4: Túi thừa chứa dịch và chứa sỏi phân, nằm kế bên đại tràng ........... 20 Hình 1.5: Hình ảnh 2 túi thừa viêm trong khi ruột thừa bình thường ............. 22 Hình 1.6: Túi thừa đại tràng lên ...................................................................... 25 Hình 1.7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng ................................ 30 Hình 2.1: Túi thừa viêm tại vị trí góc hồi manh tràng .................................... 48 Hình 2.2: Túi thừa được phẫu tích khỏi mô mỡ xung quanh và cắt bỏ .......... 48 Hình 2.3: Khâu lại thành đại tràng .................................................................. 49 Hình 2.4: Túi thừa và mô mỡ bao quanh sau khi cắt ...................................... 49 Hình 2.5: Minh họa tương quan vị trí túi thừa so với phúc mạc..................... 53 Hình 3.1: Bệnh nhân có nhiều túi thừa ........................................................... 66 Hình 3.2: Túi thừa viêm với mô mỡ bao quanh, thành đại tràng dày hết chu vi với kiểu bắt thuốc đặc trưng ................................................................. 67 Hình 3.3: Túi thừa viêm có sỏi phân ............................................................... 67 Hình 3.4: Viêm phúc mạc phân do thủng túi thừa. ......................................... 70 Hình 3.5: CT scan trước mổ của BN Phạm Đức H: Túi thừa viêm mặt trước đại tràng lên và các túi thừa khác không viêm ở các lát cắt trên và dưới ....... 72 Hình 3.6: Sỏi phân trong lòng túi thừa với niêm mạc hoại tử đen.................. 80 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở người phương Tây, nguy cơ tăng dần theo tuổi, khoảng 70% người ở độ tuổi 80 mắc bệnh [27]. Bệnh biểu hiện ở dạng đa túi thừa, ở đại tràng trái, rất hiếm có ở đại tràng phải (1,5% [71]). Khoảng 15 – 25% các bệnh nhân này có biến chứng viêm túi thừa [126], 15 – 25% trong số đó diễn tiến thành các biến chứng như áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột... và 15 – 30% các trường hợp bị tái phát [126],[136]. Nhiều hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng đã được các tổ chức và quốc gia khác nhau đưa ra [22],[23],[38],[40],[59],[63],[102],[104]. Trong đó, tuỳ theo mức độ nặng của bệnh mà có hướng điều trị khác nhau, bao gồm: điều trị bảo tồn đối với viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràng đối với viêm túi thừa đại tràng có biến chứng hoặc khi điều trị bảo tồn thất bại. Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị này chủ yếu đề cập tới bệnh nhân đa túi thừa ở đại tràng trái [118]. Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặc điểm rất khác biệt so với phương Tây. Một số khảo sát cho thấy tần suất của bệnh trong khoảng 20-28%, tập trung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125]. Tuổi phát hiện bệnh cũng sớm hơn (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa ít hơn, thậm chí là đơn độc [92],[93],[96]. Chưa có hướng dẫn điều trị cho bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và còn nhiều tranh cãi [71],[118]. Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt để vì lo ngại bệnh có thể diễn tiến nặng khó kiểm soát và nguy cơ tái phát cao [37],[66],[76]. Nhiều tác giả khác thì ủng hộ điều trị bảo tồn vì tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tái phát chấp nhận được và bệnh nhân thì tránh được một cuộc mổ [33],[60],[110]. Điều trị bảo tồn đang được nhiều tác giả khuyến cáo trong các báo cáo gần đây, tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu là hồi cứu, thời gian 2 theo dõi chưa đủ dài, khó có thể đánh giá đầy đủ các rủi ro mà người bệnh có thể gặp phải trong tương lai [47],[57],[71],[79],[94],[110],[124]. Tranh cãi càng nhiều hơn khi bệnh được chẩn đoán trong khi mổ, phẫu thuật viên càng lúng túng trong việc có nên phẫu thuật triệt để hay không vì dù sao bệnh nhân cũng đã phải chịu cuộc mổ rồi. Tình huống này vẫn thường gặp vì viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa [8],[61],[73]. Hơn nữa, ngày nay mổ nội soi đã được áp dụng phổ biến trong cắt ruột thừa. Với khả năng phóng đại của kính soi và tầm quan sát tốt nên phẫu thuật viên có khả năng phát hiện được viêm túi thừa đại tràng phải nhiều hơn [7],[61],[75]. Một số tác giả vẫn khuyên chỉ cắt ruột thừa và để lại túi thừa [75]. Một số khác khuyên cắt túi thừa vì đây là một phẫu thuật an toàn và vừa đủ [53],[90],[132]. Cắt túi thừa nội soi cũng đã được báo cáo và bước đầu cho thấy có những ưu điểm [70],[100],[114]. Cắt túi thừa tỏ ra rất phù hợp với bệnh nhân có túi thừa đơn độc, tuy nhiên, các báo cáo gần đây cho thấy khá nhiều trường hợp có đa túi thừa ở đại tràng phải [98],[92]. Chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt túi thừa nội soi. Ở nước ta, trước đây ít có báo cáo về bệnh túi thừa đại tràng [16]. Những năm gần đây, bệnh được phát hiện nhiều hơn và chúng ta cũng gặp những khó khăn trong chẩn đoán và xử trí [9],[11],[17]. Trước đây, chúng tôi đã có báo cáo kết quả của phẫu thuật cắt túi thừa nội soi trong điều trị viêm túi thừa đại tràng phải với kết quả tốt, hồi phục nhanh và ít biến chứng [7],[8]. Mặt khác, nhờ tích luỹ nhiều kinh nghiệm lâm sàng và áp dụng CT scan hợp lý nên gần đây chúng tôi chẩn đoán được khác nhiều trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng [5]. Câu hỏi đặt ra là chúng ta nên phẫu thuật nội soi cắt túi thừa hay là điều trị bảo tồn trong tình huống như vậy? Ngoài ra, nếu bệnh được phát hiện khi mổ nội soi do nhầm với viêm ruột thừa thì có 3 nên cắt túi thừa hay là tiếp tục điều trị bảo tồn? Để góp phần tìm câu trả lời, trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của 2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: Nên xử trí như thế nào cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử và danh pháp 1.1.1. Lịch sử Năm 1899, Graser là người đầu tiên mô tả bệnh túi thừa đại tràng [24]. Khi nói tới bệnh lý này, người ta thường nghĩ tới túi thừa đại tràng Sigma, gặp ở người lớn tuổi. Năm 1912, Portier là người đầu tiên báo cáo về viêm túi thừa manh tràng [115]. Túi thừa đại tràng phải phổ biến ở châu Á nhưng các báo cáo đầu tiên lại là các tác giả phương Tây [24]. Năm 1957, Greaney và Snyder phân loại tổn thương của viêm túi thừa manh tràng, trong đó mô tả dạng ẩn dễ nhầm với ung thư [45]. Năm 1961, Wagner và Zollinger gợi ý rằng túi thừa manh tràng chủ yếu là túi thừa thật bởi vì tần suất không tăng theo tuổi [24]. Năm 1963, Hughes và cộng sự đưa ra bảng phân loại các biến chứng của viêm túi thừa, sau đó được Hinchey và cộng sự hoàn chỉnh thành bảng phân loại kinh điển trong y văn với 4 giai đoạn khi túi thừa có biến chứng viêm thủng: - Giai đoạn 1: Áp xe cạnh đại tràng - Giai đoạn 2: Áp xe vùng chậu, trong ổ bụng, sau phúc mạc - Giai đoạn 3: Viêm phúc mạc mủ toàn thể - Giai đoạn 4: Viêm phúc mạc phân toàn thể Cắt túi thừa là xu hướng phổ biến trong các báo cáo đầu tiên [45],[67],[115]. Năm 1994, Rubio là người đầu tiên báo cáo cắt túi thừa manh 5 tràng nội soi [100]. Hiện nay, bệnh được báo cáo rất nhiều tại các nước châu Á như Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, HongKong, Singapore, Trung Quốc... và được xem là bệnh phổ biến tại các nước này [37],[60],[71],[75],[110]. 1.1.2. Danh pháp Sự thống nhất về thuật ngữ là cần thiết cho những bệnh nhân túi thừa đại tràng. Nếu không có sự thống nhất này sẽ gây khó khăn cho việc diễn giải và so sánh các kết quả giữa các nghiên cứu. Hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn về các thuật ngữ [22]. Trong phần này, chúng tôi định nghĩa một số thuật ngữ được sử dụng phổ biến và được đồng thuận bởi các tổ chức uy tín như Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu (E.A.E.S) [59], Hội Ngoại khoa Hà Lan [22]. Túi thừa (Diverticulum, số nhiều là Diverticula), theo định nghĩa của Dorland [115], là một cấu trúc hình túi nhỏ, lồi ra khỏi một khoang hay ống chính (tạng rỗng) nào đó của cơ thể. Nó có thể là túi thừa thật hay túi thừa giả, đơn độc hay đa túi thừa, bẩm sinh hoặc mắc phải. Diverticulosis: thường dùng để nói tới bệnh túi thừa ở đại tràng [22]. Túi thừa đại tràng là cấu trúc hình túi lồi ra ngoài thành đại tràng. Khi chỉ có 1 túi thừa thì ta gọi là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa được gọi là đa túi thừa. Thuật ngữ này được dùng khi túi thừa không có triệu chứng [59]. Diverticular disease: là chỉ những bệnh nhân túi thừa đại tràng có triệu chứng, bao gồm cả biến chứng lẫn không biến chứng [59]. Túi thừa thật (True diverticulum): có cấu trúc bao gồm đầy đủ 3 lớp của ruột, từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ và thanh mạc. Túi thừa giả (False diverticulum hay Pseudodiverticulum): thành túi thừa không có lớp cơ, chỉ có niêm và thanh mạc. 6 Viêm túi thừa (diverticulitis): là tình trạng viêm của túi thừa, hiện tượng viêm có thể kèm hoặc không kèm với nhiễm trùng. Khi viêm đơn thuần ở túi thừa không kèm theo các biến chứng khác thì được gọi là viêm túi thừa chưa biến chứng [22]. Viêm túi thừa có biến chứng: là túi thừa viêm gây ra một hoặc nhiều các tình trạng như: áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột... [22] Chảy máu túi thừa: máu chảy xuất phát từ túi thừa đổ vào lòng đại tràng gây chảy máu tiêu hoá ở các mức độ khác nhau. Túi thừa là nguyên nhân hàng đầu của hội chứng chảy máu tiêu hoá dưới. 1.2. Cơ chế bệnh sinh 1.2.1. Túi thừa giả Túi thừa giả không có lớp cơ nên cấu trúc của nó chỉ là lớp niêm mạc được bao phủ bên ngoài bởi thanh mạc. Túi thừa giả còn được xem là sự thoát vị của niêm mạc đại tràng ra bên ngoài xuyên qua lớp cơ. Việc hình thành túi thừa giả là sự kết hợp của nhiều yếu tố: a. Tồn tại các điểm yếu tự nhiên của thành đại tràng Khác với các phần khác của ống tiêu hoá, đại tràng có lớp cơ dọc bên ngoài không phủ toàn bộ chu vi mà tụ lại thành 3 dải, bao gồm 1 dải cơ dọc nằm ở bờ mạc treo và 2 dải cơ dọc ở bờ tự do đối diện 2 bên. Như vậy ở những chỗ thiếu lớp cơ dọc, thành đại tràng sẽ mỏng và yếu hơn. 7 Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng “Nguồn: Welch J.P., Cohen J.L. 2007” [119] Mạch máu từ mạc treo sẽ toả ra cung cấp máu cho đại tràng, khi tới thành ruột các động mạch sẽ xuyên qua lớp cơ để đi vào lớp dưới niêm. Vị trí mạch máu xuyên qua tạo ra các chỗ yếu của thành đại tràng, niêm mạc có thể chui qua đó tạo thành túi thừa. Mạch máu xuyên ở gần bờ mạc treo thì lớn và nhỏ dần khi ra xa. Như vậy, tại 2 vùng khuyết cơ dọc ở gần mạc treo là nơi thuận lợi cho sự hình thành túi thừa [81]. Trong khi đó, vùng khuyết dải cơ dọc còn lại ở đối diện mạc treo có các mạch máu xuyên nhỏ nên ít bị hình thành túi thừa (Hình 1.1). b. Thay đổi cấu trúc của thành ruột Collagen và elastin là các cấu trúc protein dạng sợi quan trọng của mô liên kết. Collagen đảm nhận chức năng chịu lực căng kéo của mô trong khi elastin thì có chức năng co để thu hồi mô về hình dạng ban đầu. Khi nghiên 8 cứu cấu trúc thành của đại tràng có túi thừa, người ta thấy có sự gia tăng các liên kết chéo (cross-linkage) của các sợi collagen và sự tăng lắng đọng elastin tại các dải cơ dọc của đại tràng. Sự gia tăng các liên kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽ với nhau) làm cho cấu trúc căn bản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sức đề kháng của thành ruột đối với áp lực trong lòng ruột. Các liên kết chéo này gia tăng theo tuổi và được xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa [120]. Sự gia tăng lắng đọng elastin cũng làm thay đổi cấu trúc của thành đại tràng. Cụ thể là làm dày lên lớp cơ vòng, ngắn lại dải cơ dọc và làm hẹp lòng đại tràng [121]. Hậu quả tiếp theo là gây ra những bất thường trong vận động của đại tràng, góp phần làm gia tăng áp lực trong lòng đại tràng. Các thay đổi này gia tăng trong quá trình lão hoá tương ứng với việc gia tăng tần suất của bệnh túi thừa đại tràng theo tuổi. Điều này cũng giải thích việc xuất hiện bệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết như Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan và bệnh thận đa nang di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường c. Tăng áp lực trong lòng ruột Sự hình thành túi thừa được cho là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong lòng ruột. Theo định luật Laplace: Pressure = (2 x Thickness x Tension)/ Rad