Luận án Nghiên cứu giải phẫu các nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ứng dụng trong kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở bệnh nhân nhược cơ

11 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ TỰ QUỐC TUẤN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH THẦN KINH CHI PHỐI CƠ VÒNG MẮT VÀ CƠ DUỖI CÁC NGÓN TAY ỨNG DỤNG TRONG KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN Ở BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ Chuyên ngành : Khoa học y sinh Mã số : 9720101 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. PHẠM ĐĂNG DIỆU 2. GS. TS. NGUYỄN VĂN CHƯƠNG HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả LÊ TỰ QUỐC TUẤN MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục thuật ngữ Anh-Việt Danh mục các bảng Danh mục sơ đồ Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. KHÁI NIỆM ĐIỂM VẬN ĐỘNG CỦA HỆ CƠ VÂN .......................... 3 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ VÒNG MẮT, CƠ DUỖI CÁC NGÓN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC BỆNH NHƯỢC CƠ ................................... 5 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cơ vòng mắt ...... Error! Bookmark not defined. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu cơ duỗi các ngón tayError! Bookmark not defined. 1.2.3. Sinh lý bệnh học bệnh nhược cơ ..... Error! Bookmark not defined. 1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƯỢC CƠ ................................................................................ 5 1.3.1. Kỹ thuật kích thích lặp lại ................................................................. 5 1.3.2. Kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ............................................................. 5 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH NHƯỢC CƠ VÀ ỨNG DỤNG GIẢI PHẪU VÀO KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .................................................................. 17 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 17 1.4.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................... 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 20 2.1. NHÓM 1 (NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC) .............................................. 20 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 20 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 20 2.1.3. Phương tiện nghiên cứu và xử lý số liệu nhóm 1 ........................... 29 2.2. NHÓM 2 (NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG) ............................................. 31 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu. .................................................................... 31 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 31 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu và xử lý số liệu nhóm 2 ........................... 38 2.3 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 39 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41 3.1. NHÓM 1 ( NHÓM PHẪU TÍCH) ........................................................ 41 3.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh của thần kinh mặt cho cơ vòng mắt .............................................................................. 41 3.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh sâu của thần kinh quay cho cơ duỗi các ngón ............................................................. 56 3.2. NHÓM 2 (NHÓM BỆNH NHÂN ĐO SFEMG) .................................. 63 3.2.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 63 3.2.2. Tuổi phát bệnh ................................................................................ 64 3.2.3. Đặc điểm ghi điện cơ sợi đơn ......................................................... 67 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 77 4.1. MẪU PHẪU TÍCH ............................................................................... 77 4.1.1. Mẫu phẫu tích cơ vòng mắt ............................................................ 77 4.1.2. Mẫu phẫu tích cơ duỗi các ngón ..................................................... 80 4.2. MẪU BỆNH NHÂN ĐO GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ........................... 83 4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................. 83 4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ........................................... 86 KẾT LUẬN .................................................................................................... 97 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 99 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................. 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 101 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMGP Bộ môn Giải phẫu BN Bệnh nhân BV Bệnh viện ĐHYD Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ĐHYKPNT Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TK Thần kinh Cơ DCN Cơ duỗi các ngón tay Cơ VM Cơ vòng mắt TKNB thần kinh ngoại biên cs cộng sự DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT Electrodiagnosis: EDX kỹ thuật chẩn đoán điện Repetitive nerve stimulation: RNS kỹ thuật kích thích lặp lại SFEMG Ghi điện cơ sợi đơn: Single fiber electromyography: SFEMG Single fiber potential điện thế sợi đơn Stimulated SFEMG (Stimulated single fiber electromyography) Ghi điện cơ sợi đơn kiểu kích thích điện dây thần kinh, còn gọi là ghi điện cơ sợi đơn kiểu kích thích Volitional SFEMG (Volitional single fiber electromyography) Ghi điện cơ sợi đơn kiểu co cơ chủ ý, còn gọi là ghi điện cơ sợi đơn kiểu chủ ý Ach Achetylcolin. Ach Receptor: AchR Thụ thể Ach Achetylcholin esterase: AchE men Ach esterase Monopolar needle Điện cực kim đơn cực Concentric needle: CNE Điện cực kim đồng trục SFEMG needle điện cực kim sợi đơn chuyên dụng Scalp needle điện cực kim dưới da Synapse Xi náp Neuromuscular junction: NMJ xi náp thần kinh cơ Acetylcholine receptor: Ach R Thụ thể Ach Nicotinic Ach Receptor thụ thể Ach thuộc hệ nicotinic Motor unit action potential: MUAP, motor unit potential: MUP. Điện thế đơn vị vận động Velocity recovery function: VRF chức năng phục hồi vận tốc DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT Compound muscle action potential: CMAP Điện thế cơ họat động toàn phần Mean individual interpotential intervals: MIPI Trung bình các khoảng gian điện thế sợi đơn Mean value of consecutive differences : mean MCD( Jitter). trung bình của các hiệu số kế tiếp nhau, độ bồn chồn Lipoprotein-related protein 4: LRP4 lipoprotein liên quan protein 4 Muscle-specific receptor tyrosine kinase: MuSK các thụ thể tyrosine kinase cơ đặc thù collagen Q: ColQ Colagen Q Human Leucocyte Antigen: HLA kháng nguyên bạch cầu người Epstein-Barr virus: EBV Vi rút Eptein Barr DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. So sánh độ nhạy của các cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhược cơ 27 1.2. So sánh 2 phương thức thực hiện của kỹ thuật SFEMG 29 1.3. Tiêu chuẩn bất thường của độ bồn chồn trong SFEMG 32 1.4. Giá trị bình thường của độ bồn chồn trong kỹ thuật SFEMG 33 2.1. Mô tả số liệu kết quả ghi điện cơ sợi đơn 58 3.1. Số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má 61 3.2. Chi tiết số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má 62 3.3. Phân bố số lượng các nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi các ngón. 82 3.4. Đặc điểm điều trị khi đo SFEMG lần đầu trong đợt nghiên cứu 93 3.5. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ vòng mắt 94 3.6. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ duỗi các ngón 95 3.7. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng mắt 98 3.8. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ duỗi các ngón 101 3.9. Kết quả tổng hợp SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón theo phân độ Osserman 102 4.1. So sánh số lượng các nhánh Ri vào cơ duỗi các ngón 107 4.2. So sánh độ nhạy SFEMG với các tác giả khác 118 4.3. So sánh kết quả SFEMG ở 2 cơ vòng mắt và duỗi các ngón 119 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Minh họa phương pháp đo SFEMG trong nghiên cứu 56 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Số điểm vận động nhánh gò má ½ dưới cơ vòng mắt 2 bên 63 3.2. Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới cơ vòng mắt bên trái. 64 3.3. Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới cơ vòng mắt bên phải. 64 3.4. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt vào ½ trên cơ vòng mắt theo các hệ trục 67 3.5. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt vào 1/2 dưới cơ vòng mắt theo các hệ trục 68 3.6. Mô tả sự phân bố các phân nhánh gò má của thần kinh mặt vào cơ vòng mắt theo các hệ trục 70 3.7. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt 72 3.8. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt đi vào ½ dưới cơ vòng mắt 74 3.9. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt đi vào ½ trên cơ vòng mắt. 76 3.10. Phân bố số lượng các nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi các ngón 83 3.11. Tọa độ điểm nQ0 84 3.12. Biểu diễn mật độ phân bố các nhánh thần kinh quay vào cơ duỗi các ngón 85 3.13. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thần kinh quay vào cơ duỗi các ngón 85 Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.14. Vùng 1cm2 mô tả sự phân bố cao nhất các nhánh Ri 86 3.15. Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu 89 3.16. Phân bố giới tính trong nghiên cứu 90 3.17. Phân bố tuổi khởi phát của bệnh nhân 90 3.18. Phân bố tuổi khởi phát nam 91 3.19. Phân bố tuổi khởi phát nữ 91 3.20. Thời gian phát hiện bệnh 92 3.21. Phân độ Osserman tại thời điểm ghi SFEMG 92 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Cấu tạo chung của cơ vân 3 1.2. Sơ đồ các nhánh phân phối điển hình của các nhánh vận động của thần kinh quay ở cẳng tay 4 1.3. Hai thành phần của cơ vòng mắt 6 1.4. Giải phẫu cơ vòng mắtvà các cơ biểu hiện nét mặt 7 1.5. Minh họa các nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt 8 1.6. Minh họa cơ duỗi các ngón và các liên kết gian gân 10 1.7. Các phân nhánh của thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón 11 1.8. Xi náp thần kinh cơ dưới kính hiển vi điện tử của người bình thường 12 1.9. Sơ đồ xi náp thần kinh cơ. 14 1.10. Sơ đồ phức hợp MuSK-LRP4-ColQ 17 1.11. Kết quả kỹ thuật kích thích lặp lại 21 1.12. Các dạng đáp ứng của kỹ thuật kích thích lặp lại 22 1.13. Sơ đồ tương quan của các sợi cơ liền kề với 4 loại kim 24 1.14. Minh họa kỹ thuật đo SFEMG kiểu co cơ chủ ý 26 1.15. Minh họa 2 cách đo độ bồn chồn ( Jitter) trong SFEMG 28 1.16. Các kiểu kích thích điện 30 2.1. Các đường chuẩn và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu 39 2.2. Các trục tọa độ và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu 40 2.3. Minh họa các mốc đo đạc thu thập số liệu của cơ vòng mắt trong nghiên cứu 41 2.4. Đường rạch da (đường đứt nét) vùng mặt 43 2.5. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh vào cơ trán và cơ vòng mắt 44 2.6. Đường rạch da tiếp cận vùng cẳng tay sau 45 Hình Tên hình Trang 2.7. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón 46 2.8. Hệ trục tọa độ XO2Y định vị trong khảo sát các chi tiết giải phẫu ở cơ duỗi các ngón 47 2.9. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón 47 2.10. Bộ dụng cụ phẫu tích và kim cúc( dùng đánh dấu) 48 2.11. Kính vi phẫu Carl Zeiss độ phóng đại 2-25 lần 48 2.12. Các dụng cụ đo đạc thu thập số liệu 49 2.13. Chụp hình bằng máy ảnh kỹ thuật số lưu trữ sau thu thập số liệu 50 2.14. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt 55 2.15. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ duỗi các ngón 56 3.1. Minh họa giới hạn cơ vòng mắt (đường vẽ màu vàng) 61 3.2. 6 nhánh thái dương đi vào ½ dưới cơ vòng mắt và 7 nhánh thái dương đi vào ½ trên cơ vòng mắt 63 3.3. Tam giác thần kinh mặt( màu tím) và tam giác nguy hiểm số 2 (màu vàng) 66 3.4. Biểu diễn các hình elip của phân nhánh gò má trên 3 hệ trục tọa độ 72 3.5. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ trục X1O1Y1 78 3.6. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ trục X2 O1Y2 79 3.7. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ trục X3 O1Y3 80 3.8. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích, đối chiếu ( hình đĩa) và điện cực ghi ( kim đồng trục) ở cơ vòng mắt 81 3.9. 21 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần kinh quay phải 83 Hình Tên hình Trang 3.10. Vùng phân bố các phân nhánh thần kinh quay (nQi) đi vào cơ duỗi các ngón 88 3.11. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích ( kim đơn cực) vào cơ duỗi các ngón 88 3.12. Mô tả kết quả một trường hợp đang thực hiện SFEMG ở cơ vòng mắt 96 3.13. Dữ liệu chi tiết kết quả đo SFEMG ở cơ vòng mắt thực hiện từ máy điện cơ Viking EDX 97 3.14. Dữ liệu chi tiết kết quả SFEMG tại cơ duỗi các ngón 100 4.1. Vùng nguy hiểm số 2 104 4.2. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ vòng mắt theo phương pháp mới 105 4.3. Số lượng các nhánh sâu của thần kinh quay (mũi tên đen) chi phối cơ DCN, duỗi cổ tay trụ và duỗi riêng ngón trỏ. 107 4.4. 9 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần kinh quay trái 108 4.5. 16 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần kinh quay phải 108 4.6. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ duỗi các ngón theo phương pháp mới 109 4.7. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt với điện cực thanh 115 4.8. Minh hoạt kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt với điện cực hình đĩa 116 4.9. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ duỗi các ngón với điện cực đơn cực ở bn Hồ Minh H. 117 4.10. Sơ đồ đám rối thần kinh mặt chi phối cơ vòng mắt và vùng ổ mắt 122 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược cơ được Thomas Willis mô tả lần đầu tiên vào năm 1672, tiếp theo là Wilhelm Erb (1879) và Samuel Goldflam (1893) đã ghi nhận một cách có hệ thống các trường hợp lâm sàng mắc bệnh này. Năm 1895 Jolly đặt tên bệnh là bệnh nhược cơ hay nhược cơ trầm trọng và được dùng cho đến ngày nay [1]. Ngoài những tài liệu kinh điển nước ngoài [2], [3] [4]; những năm gần đây, đã có nhiều sách trong nước viết về bệnh nhược cơ [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], 12], [13], [14]. Biểu hiện lâm sàng của bệnh là sự mỏi cơ dao động- nặng hơn sau gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi-thường bắt đầu ở mắt. Trường hợp nặng nhóm cơ hô hấp bị ảnh hưởng gây khó thở và dẫn đến suy hô hấp, cần được cấp cứu kịp thời tại các bệnh viện có chuyên khoa thần kinh. Ngược lại nhược cơ thể mắt thường biểu hiện rất kín đáo, đa dạng và khó phát hiện; dễ nhầm lẫn với bệnh thuộc nhiều chuyên khoa khác: mắt, tâm thần, nội tiết, nên đã có nhiều bệnh nhân phải mất nhiều năm mới được chẩn đoán chính xác. Ở các trung tâm y tế trên thế giới cũng như tại Việt Nam, chẩn đoán điện cơ là một trong những phương pháp quan trọng và kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn (SFEMG) được đánh giá là phương pháp nhạy nhất trong phát hiện bệnh nhược cơ đặc biệt là các trường hợp bệnh nhẹ (nhược cơ thể mắt). Tuy nhiên trong y văn tiếng Việt mới chỉ có một công trình nghiên cứu về kỹ thuật chẩn đoán mới này [15] và đã được tác giả Nguyễn Hữu Công và Nguyễn Văn Chương mô tả trong giáo trình y khoa giảng dạy [16], [17]. Kỹ thuật SFEMG hiện có nhiều phương thức thực hiện theo 2 kiểu chính là: kiểu kích thích điện dây thần kinh và kiểu co cơ chủ ý [18], [19]. Và tuy kỹ thuật SFEMG có thể thực hiện trên nhiều cơ, nhưng cơ vòng mắt (VM) và cơ duỗi các ngón tay (DCN) được áp dụng nhiều nhất. Vị trí kích thích 2 (bằng điện cực kim hay điện cực bề mặt) có sự khác biệt giữa các tác giả, nhưng đều dựa trên nguyên tắc là phải chọn vị trí kích thích sao cho gần sát tấm tận cùng vận động của thần kinh chi phối cơ đó. Do sự xuất hiện của bệnh Prion và sự lan tràn của nhiễm HIV, hiện nay toàn thế giới đã chuyển sang sử dụng điện cực kim thường quy đồng trục dùng một lần vào trong kỹ thuật SFEMG để đo độ bồn chồn (Jitter) thay thế cho điện cực kim chuyên dụng. Sử dụng điện cực đồng trục để thực hiện kỹ thuật SFEMG, đặc biệt là trong kỹ thuật kích thích điện hay gặp khó khăn, nhiễu,do diện tích thu nhận tín hiệu quá lớn so với kim chuyên dụng; vì vậy các nhà điện cơ hàng đầu thế giới là Stålberg E. và cs (2016) cho rằng việc khảo sát cơ DCN với kim đồng trục là khó khăn; đặc biệt khi sử dụng kỹ thuật kích thích điện [20]. Nếu xác định được vùng tập trung các điểm vận động của các cơ thường làm trong kỹ thuật SFEMG, thì có thể giúp cho việc tiến hành kỹ thuật này thuận lợi và giảm nhiễu hơn. Chính vì vậy, việc nghiên cứu các đặc điểm giải phẫu 2 cơ VM và cơ DCN đặc biệt là việc nghiên cứu vùng phân bố các điểm vận động qua phẫu tích xác người Việt là rất cần thiết. Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở giải phẫu chính xác để áp dụng vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn kiểu kích thích bằng kim đồng trục sử dụng 1 lần trong chẩn đóan bệnh nhược cơ trên người Việt. Trên cơ sở đó, đề tài “Nghiên cứu giải phẫu nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay, ứng dụng vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở bệnh nhân nhược cơ” được thực hiện với các mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu các nhánh thần kinh mặt chi phối cơ vòng mắt và các nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón tay trên xác người Việt trưởng thành. 2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ở bệnh nhân nhược cơ. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI NIỆM ĐIỂM VẬN ĐỘNG CỦA HỆ CƠ VÂN Điểm vận động được Duchenne định nghĩa lần đầu tiên từ năm 1867 [21], ngày nay được cụ thể hóa là nơi đi vào của nhánh thần kinh vận động tại màng trên cơ (epimysium) của bụng cơ [22] (hình 1.1). Các nhà giải phẫu đã phát hiện ra có nhiều cơ ở tứ chi có nhiều điểm vận động và các nhà sinh lý học cũng đã khảo sát các đặc điểm co rút các cơ bởi nhiều nhánh thần kinh vận động [23]. Hình 1.1. Cấu tạo chung của cơ vân (a: hình quét rã đông từ kính hiển vi điện tử của mô liên kết trong cơ của cơ bán gân của bò, b: sơ đồ cấu trúc cơ vân và liên quan với mô liên kết chung quanh) * nguồn: Ross M.H và cs (2011) [22]. Liu J. và cs (1994) đã công bố nghiên cứu đặc điểm co cơ qua kích thích điện tại các điểm vận động trên 60 đầu dài cơ tam đầu của thỏ lai New Zealand [21]. Nhưng hiện tại chưa có y văn nào đề cập đến các điểm vận động ở thần kinh mặt chi phối cơ VM; và có rất ít y văn nghiên cứu đặc điểm, số lượng các điểm vận động của thần kinh quay chi phối cơ DCN [23], [24], Màng trên cơ Mô kẽ quanh cơ Màng quanh cơ 4 [25]. Tuy nhiên, các y văn này được thiết kế nghiên cứu phục vụ cho các ứng dụng phẫu thuật chức năng và không mô tả vùng phân bố của các điểm vận động cho cơ DCN: - Abrams R.A. và cs (1997) đã phẫu tích và đo đạc chiều dài và thứ tự chi phối của các phân nhánh vận