Luận án Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH 2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN PHAN Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả và số liệu trong luận án là trung thực, không sao chép và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Trương Nguyễn Hoài Linh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4 1.1. Giải phẫu học van ba lá .......................................................................... 4 1.2. Cơ chế hở van ba lá ................................................................................ 7 1.2.1. Hở van ba lá cơ năng ........................................................................... 7 1.2.2. Hở van ba lá thực thể .......................................................................... 9 1.3. Sinh lý bệnh hở van ba lá ......................................................................10 1.4. Bệnh van ba lá .......................................................................................11 1.4.1. Đại cương về hở van ba lá .................................................................11 1.4.2. Lâm sàng của hở van ba lá..................................................................11 1.4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá .................................................12 1.5. Điều trị hở van ba lá ..............................................................................21 1.5.1. Điều trị nội khoa.................................................................................21 1.5.2. Điều trị ngoại khoa ............................................................................22 1.6. Tình hình nghiên cứu về hở van ba lá trên thế giới và trong nước .........28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............39 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................39 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................39 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................40 2.2.2. Ước lượng cỡ mẫu..............................................................................40 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..............................................................40 2.3. Mô tả phương pháp khảo sát siêu âm tim...............................................42 2.4. Quy trình phẫu thuật ..............................................................................44 2.5. Mô tả qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ .........................................46 2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật ...........................................47 2.7. Mô tả các biến số chính của nghiên cứu ................................................48 2.8. Mô tả phương pháp thống kê .................................................................50 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................54 3.1. Các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu...........................................54 3.2. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng .........................................................56 3.3. Các trường hợp tử vong.........................................................................61 3.4. Các trường hợp biến chứng và xử trí sau phẫu thuật phẫu .....................65 3.5. Phân nhóm dân số nghiên cứu ...............................................................69 3.6. Kết quả điều trị phẫu thuật van hai lá của 545 BN theo thời gian ..........74 3.7. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá theo dõi theo thời gian .......................75 3.7.1. Đặc điểm dân số bệnh nhân sau phẫu thuật.........................................75 3.7.2. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân tái hở van ba lá (mức độ trên 2+) theo thời gian........................................................................................78 3.7.3. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực động mạch phổi tâm thu tăng (trên 55 mmHg) theo thời gian .........................................81 3.7.4. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) theo thời gian .............................................84 3.7.5. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nặng theo thời gian........................................................................................88 3.7.6. Các chỉ số chức năng Tim trên siêu âm có ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phẫu thuật sửa van ba lá.....................................................89 3.8. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định can thiệp phẫu thuật van ba lá..............................................................................91 3.9. Những yếu tố tiên lượng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật van ba lá ...94 Chương 4: BÀN LUẬN ..............................................................................96 4.1. Vấn đề chọn dân số nghiên cứu .............................................................96 4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim.........................................................99 4.3. Đặc điểm của dân số nghiên cứu .........................................................100 4.4. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá ..102 4.5. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van hay không đặt vòng van ...............112 4.6. Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá ...............117 4.7. Ảnh hưởng của hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối với dự hậu của bệnh nhân...................................................................122 4.8. Chỉ định điều trị ngoại khoa hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật van hai lá ............................................................................................124 KẾT LUẬN...............................................................................................127 KIẾN NGHỊ..............................................................................................128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập và theo dõi bệnh nhân Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐMP Động mạch phổi ĐMC Động mạch chủ ĐK Đường kính THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Phân độ nặng hở van ba lá dựa trên các thông số siêu âm và Doppler theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ .........................................19 Bảng 1.2: Các nguyên nhân của hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá.............................................................................................33 Bảng 1.3: Các chỉ số gắng sức trên thảm lăn của 2 nhóm bệnh nhân ............35 Bảng 1.4: Các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá theo Matsuyama ...................................................................................36 Bảng 3.5: Khảo sát chỉ số tim – lồng ngực trước mổ ....................................57 Bảng 3.6: Phân loại suy tim trước mổ...........................................................58 Bảng 3.7: Đặc điểm bệnh hở van ba lá và kết quả siêu âm tim trước phẫu thuật của dân số nghiên cứu..........................................................59 Bảng 3.8: So sánh đặc điểm lâm sàng các trường hợp tử vong giữa 2 nhóm bệnh nhân ....................................................................................62 Bảng 3.9: So sánh các đặc điểm trong phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân ...63 Bảng 3.10: So sánh các biến chứng sau phẫu thuật ở những trường hợp tử vong giữa 2 nhóm bệnh nhân........................................................64 Bảng 3.11: Đặc điểm bệnh nhân thay van hai lá nhân tạo.............................66 Bảng 3.12: Đặc điểm bệnh nhân sửa van hai lá ............................................68 Bảng 3.13: Số lượng phân bố bệnh nhân theo tình trạng can thiệp bệnh van hai lá phối hợp bệnh van ba lá .....................................................69 Bảng 3.14: So sánh các đặc điểm của các bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá .......................................................................................70 Bảng 3.15: Số lượng bệnh nhân phân nhóm theo loại hở van ba lá...............72 Bảng 3.16: So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân theo loại hở van ba lá trước phẫu thuật.................................73 Bảng 3.17: Kết quả theo dõi hoạt động của van hai lá sau phẫu thuật thay van hai lá.............................................................................................74 Bảng 3.18: Kết quả theo dõi tình trạng tái hẹp tái/hở của van hai lá sau phẫu sửa van hai lá................................................................................75 Bảng 3.19: So sánh đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân (tạo hình van ba lá không đặt vòng van và có đặt vòng van) sau phẫu thuật ...............76 Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân bị tái hở van ba lá (trên 2+) tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân: tạo hình van ba lá có đặt vòng van và không đặt vòng van ...........................................................78 Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực ĐMP tâm thu (trên 55 mmHg) tại các thời điểm theo dõi...................................................................81 Bảng 3.22: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) tại các thời điểm theo dõi..............................................................84 Bảng 3.23: So sánh các yếu tố cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân có ảnh hưởng kết quả dài hạn phẫu thuật tạo hình van ba lá.....................89 Bảng 3.24: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân .....................................................................................92 Bảng 3.25: Kết quả các yếu tố có liên quan đến chỉ định kỹ thuật can thiệp van ba lá tạo hình van ba lá có đặt vòng van.................................93 Bảng 3.26: Chỉ số nguy cơ HR xuất hiện triệu chứng nặng ..........................95 Bảng 4.27: Các nghiên cứu về bệnh hở van ba lá .........................................98 Bảng 4.28: So sánh kết quả dài hạn (trên 5 năm), tỷ lệ tái hở van ba lá (trên 2+) với các tác giả khác trên thế giới đã công bố ................103 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính .............................................54 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ....................................................55 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá................55 Biểu đồ 3.4: Khảo sát nhịp tim trước phẫu thuật...........................................56 Biều đồ 3.5: Phân loại thương tổn van hai lá trước phẫu thuật......................57 Biểu đồ 3.6: Khảo sát áp lực ĐMP tâm thu trước phẫu thuật ........................60 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân bị hở van ba lá trên 2+ (2/4), tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân...................................................79 Biểu đồ 3.8: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tái hở van ba lá trên 2+ theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân .....................................80 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân bị gia tăng áp lực động mạch phổi tâm thu tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân ........................82 Biểu đồ 3.10: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân ............83 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân...............85 Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tăng tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân..............................................................................................86 Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ % tình trạng suy tim theo phân độ NYHA I, II và III ở lần tái khám gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân ..............................87 Biểu đồ 3.14: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ xuất hiện triệu chứng nặng theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân.......................88 Biểu đồ 3.15: Áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ và ở lần tái khám gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân ..................................................90 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá ........................................................................ 5 Hình 1.2: Hình van ba lá nhìn từ nhĩ phải ...................................................... 6 Hình 1.3: Vòng van ba lá và các trụ cơ .......................................................... 7 Hình 1.4: Cơ chế của hở van ba lá cơ năng.................................................... 8 Hình 1.5: Phương pháp hội tụ dòng tính diện tích lỗ hở van.........................15 Hình 1.6: Phổ Doppler liên tục của dòng hở van ba lá nhẹ (bên trái) và nặng (bên phải). Mũi tên chỉ đỉnh sớm của tam giác ................17 Hình 1.7: Phổ Doppler xung tĩnh mạch gan bình thường (bên trái) và trong hở van ba lá nặng (bên phải) ...........................................18 Hình 1.8: Hình ảnh hở van ba lá qua Siêu âm tim Doppler màu ...................18 Hình 1.9: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp De Vega.......................23 Hình 1.10: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp Carpentier ..................24 Hình 1.11: Sửa van ba lá với đặt vòng van cứng theo phương pháp của Carpentier.....................................................................................25 Hình 1.12: Phẫu thuật thay van ba lá ............................................................27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van ba lá thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh lý van hai lá hoặc bệnh lý van động mạch chủ hoặc phối hợp cả ba van. Phẫu thuật van ba lá hiếm khi được phẫu thuật riêng lẻ (trừ trường hợp thương tổn van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý Ebstein), thông thường thương tổn van ba lá sẽ được thực hiện sửa chữa cùng lúc khi tiến hành phẫu thuật van hai lá hoặc van động mạch chủ. Phẫu thuật sửa chữa van ba lá được chỉ định khi có thương tổn thực thể trên van ba lá hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van ba lá đơn thuần nhưng không có thương tổn thực thể trên lá van. Kỹ thuật sửa chữa van ba lá tùy theo thương tổn của van ba lá gồm: sửa van trong trường hợp giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo trong trường hợp không thể sửa được van, có thể là thay van nhân tạo cơ học hoặc sinh học. Có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa van ba lá, tuy nhiên cần phải đánh giá chính xác thương tổn của van ba lá khi tiến hành phẫu thuật để có thể lựa chọn kỹ thuật thích hợp nhằm tránh tình trạng hở van ba lá nặng lên sau phẫu thuật. Theo ghi nhận của một số tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, một số bệnh nhân không có hở van ba lá nặng trước phẫu thuật bị hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật [66], [73], [96], [113]. Nguyên nhân của tình trạng này thường là thấp tim tái phát gây tổn thương trực tiếp van ba lá hoặc gây tái hẹp/hở van hai lá dẫn đến tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải và hở ba lá cơ năng tăng nặng. Rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở van ba lá tăng nặng qua cơ chế tương tự [73]. 2 Đối với thương tổn hở van ba lá mức độ nặng, hở van ba lá thực thể, các tác giả cũng khuyến cáo nên sửa chữa van ba lá với kỹ thuật đặt vòng van nhân tạo sẽ đem lại kết quả trung hạn và dài hạn tốt hơn so với kỹ thuật sửa van ba lá không sử dụng vòng van [71], [96], [99], [128]. Cũng như ghi nhận của các tác giả trên thế giới, trước đây chúng tôi chỉ thực hiện sửa van ba lá khi bệnh nhân có thương tổn thực thể trên van ba lá mức độ vừa nặng trở lên (3/4 hay độ 3+) hoặc tổn thương cơ năng van ba lá mức độ nặng (4/4 hay độ 4+) kèm với giãn vòng van ba lá và tăng áp động mạch phổi nặng. Còn đối với những trường hợp hở van ba lá thực thể mức độ vừa (2/4 hoặc độ 2+) và hở van ba lá cơ năng mức độ vừa nặng (3/4 hoặc độ 3+), chúng tôi thường hoặc không xử lý thương tổn van ba lá hoặc chỉ tiến hành sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình vòng van sau bằng dãi băng màng ngoài tim gấp đôi. Sau một thời gian theo dõi chúng tôi nhận thấy rằng thương tổn van ba lá không được xử lý hoặc xử lý không thích hợp sẽ nặng lên sau phẫu thuật van hai lá. Chính vì điều này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích chỉ định, các kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van ba lá có đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm bệnh nhân được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh với tên đề tài là "Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá". Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được chỉ định thích hợp trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá để phòng ngừa hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá. 3 Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau đây: 1. Đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van và sửa van ba lá không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá. 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học van ba lá Van ba lá phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải. Về mặt cấu trúc và chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là buồng tiếp nhận được tạo thành bởi các thành phần của van ba lá, phần cơ bè và buồng tống được tạo thành bởi phần phểu và van động mạch phổi [42]. Các thành phần của van ba lá gồm vòng van, các lá van, dây chằng và các trụ cơ. Vòng van ba lá là một vòng mô sợi có chu vi từ 100 đến 125 mm ở người lớn, có hình dạng giống như chữ D. Phần thẳng của vòng van ba lá nằm dọc theo vách liên thất từ thể xơ trung tâm đến chỗ giao nhau vách liên thất và thành tự do của thất phải. Vòng van ba lá dày ở phần thẳng bên trong và mỏng hơn ở phía thành tự do thất phải. Mặt phẳng vòng van hướng về phía trước, sang trái và hơi về phía (dưới mỏm thất phải). Diện tích vòng van thay đổi theo chu kỳ tim, từ 11,3 ± 1,8 cm² trong thì tâm trương đến 7,6 ± 1,4 cm² trong thì tâm thu ở người lớn [42], [119]. Sự thay đổi diện tích theo chu kỳ tim này là do sự co của vùng cơ tim thất phải ngay dưới vòng van. Hai cấu trúc giải phẫu gần với vòng van có nguy cơ trong quá trình phẫu thuật (Hình 1.1). 5 Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá “Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010, Elsevier Saunders, p.178" [39]. Lá không vành của Valsalva, đặc biệt mép giữa lá vành phải và lá không vành của van động mạch chủ (đá