Luận án Nghiên cứu kết quả đặt Stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------- ---------- ĐỖ QUANG ÚT NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP TẮC ĐƯỜNG MẬT DO UNG THƯ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------- ---------- ĐỖ QUANG ÚT NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP TẮC ĐƯỜNG MẬT DO UNG THƯ Chuyên ngành: Nội Tiêu hoá Mã số: 62.72.01.43 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Thịnh 2. GS.TS. Nguyễn Khánh Trạch HÀ NỘI – 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Đỗ Quang Út LỜI CẢM ƠN Tôi hoàn thành luận án này với nỗ lực của bản thân cùng rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân thân thiết. Nhân dịp này tôi xin trân trọng cảm ơn: Bệnh viện TƯQĐ 108, Viện nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108: Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng đào tạo và Nghiên cứu khoa học, Bộ môn - Khoa Nội Tiêu hóa cùng các Thầy Cô; các anh, chị, em đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí: Đảng ủy, Ban Giám đốc,Trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến, khoa Nội tiêu hóa cùng các bạn đồng nghiệp đã giúp đỡ, chia sẻ công việc, tạo điều kiện để tôi có thể học tập, nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến: GS.TS. Mai Hồng Bàng, người Thầy đã giúp tôi hình thành ý tưởng nghiên cứu và tạo điều kiện giúp tôi học tập, nghiên cứu. PGS.TS. Vũ Văn Khiên, người Thầy đã hết lòng tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. TS. Dương Minh Thắng, TS. Nguyễn Lâm Tùng, PGS.TS. Nguyễn Cảnh Bình, TS. Thái Doãn Kỳ, TS. Trịnh Xuân Hùng đã luôn quan tâm giúp đỡ, đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Tiến Thịnh, người Thầy luôn hết lòng tận tình vì học trò, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức và phương pháp luận quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. GS.TS. Nguyễn Khánh Trạch, người Thầy cùng hướng dẫn, đã trực tiếp chỉ bảo, dìu dắt, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong các Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án. Tôi vô cùng biết ơn Cha, mẹ, vợ con cùng những người thân trong gia đình đã hết lòng chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi cũng xin được tỏ lòng biết ơn tới tất cả những bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu. Đỗ Quang Út MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3 1.1. Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật .............................. 3 1.1.1. Các phân thùy gan ................................................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu đường mật ............................................................................... 4 1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật .......................................................................... 7 1.2. Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp và hậu quả của tắc mật do ung thư .......................................................................................................... 9 1.2.1. Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp ....................................... 9 1.2.2. Hậu quả của tắc mật do ung thư ............................................................ 12 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán tắc mật do ung thư ....... 14 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 14 1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 15 1.3.3. Phân loại tắc mật do ung thư theo vị trí tắc mật ................................... 21 1.3.4. Chẩn đoán xác định tắc mật do ung thư và phân chia giai đoạn ung thư ......................................................................................................................... 21 1.4. Các phương pháp điều trị tắc mật do ung thư .......................................... 22 1.4.1. Điều trị triệt căn .................................................................................... 22 1.4.2. Dẫn lưu đường mật điều trị tắc mật do ung thư .................................... 22 1.4.3. Các phương pháp khác kết hợp điều trị tắc mật do ung thư ................. 26 1.5. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do ung thư ............................................................................................................. 26 1.5.1. Lịch sử của stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ............. 26 1.5.2. Các loại stent đường mật ....................................................................... 27 1.5.3. Chỉ định, chống chỉ định của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do ung thư .......................................................... 31 1.5.4. Kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do ung thư ................................................................................................. 33 1.5.5. Hiệu quả của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do ung thư ............................................................................................ 34 1.5.6. Các tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị tắc mật do ung thư ................................................. 36 1.5.7. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị tắc mật do ung thư ở nước ta ................................................................................ 40 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 42 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 44 2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 44 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 44 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 45 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 57 2.2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 64 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 64 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 67 3.1 Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc mật do ung thư trước khi đặt stent .................................................................. 67 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 67 3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng ........................................................... 68 3.1.3. Nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng .................................................... 71 3.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ................ 73 3.2.1. Kết quả về kỹ thuật ............................................................................... 73 3.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ................................................................................................................. 76 3.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ................................................................................................................. 90 Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 94 4.1. Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc mật do ung thư trước khi đặt stent .................................................................. 94 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 94 4.1.2. Mốt số xét nghiệm cận lâm sàng ........................................................... 97 4.1.3. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật ......................................... 101 4.1.4. Giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng .................................................................................................... 102 4.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị tắc mật do ung thư .................................................................................... 103 4.2.1. Kết quả về kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ....................................................................................................................... 103 4.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ............................................................................................................... 114 4.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ............................................................................................................... 125 KẾT LUẬN .................................................................................................. 132 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 134 DANH MỤC NHỮNG CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................. 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. AFP Alpha-Fetoprotein 2. ALT Alanin Amino transferase 3. AST Aspartate Amino transferase 4. BANC Bệnh án nghiên cứu 5. BC Bạch cầu 6. BN Bệnh nhân 7. CA 19.9 Carcinoma Antigen 19.9 8. CEA Carcinoma Embryonic Antigen 9. CHT Cộng hưởng từ 10. CLVT Cắt lớp vi tính 11. CS Cộng sự 12. ĐM Đường mật 13. ECOG Eastern Cooperative Oncology Group 14. Fr French (đơn vị đo, có giá trị bằng 1/3mm) 15. GGT Gamma Glutamyl Transferase 16. Hb Hemoglobin 17. MBH Mô bệnh học 18. NSMTND Nội soi mật tụy ngược dòng 19. PT Prothrombin Time hoặc tỷ lệ Prothrombin 20. SA Siêu âm 21. SANS Siêu âm nội soi 22. Stent KL Stent kim loại tự giãn nở 23. TC Tiểu cầu 24. TBH Tế bào học 25. TMDUT Tắc mật do ung thư 26. UTĐM Ung thư đường mật 27. VĐM Viêm đường mật DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các thành phần chính của dịch mật ............................................................ 8 Bảng 3.1. Tuổi và giới ............................................................................................. 67 Bảng 3.2. Tiền sử can thiệp gan và ĐM trước đặt stent .......................................... 67 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước khi đặt stent ............................................... 68 Bảng 3.4. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước đặt stent .................... 68 Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước khi đặt stent ................................ 69 Bảng 3.6. Kích thước khối u gây tắc mật trên CLVT và độ dài đoạn ĐM bị chít hẹp khi chụp ĐM qua NSMTND ................................................................................... 69 Bảng 3.7. Vị trí tắc mật ........................................................................................... 70 Bảng 3.8. Tổn thương gan và mạch máu của gan ................................................... 70 Bảng 3.9. Chẩn đoán mô bệnh học, tế bào học ....................................................... 71 Bảng 3.10. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật ........................................... 71 Bảng 3.11. Giai đoạn của các nguyên nhân ung thư gây tắc mật ........................... 72 Bảng 3.12. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND .................. 73 Bảng 3.13. Nguyên nhân thất bại về kỹ thuật ......................................................... 73 Bảng 3.14. Đặc điểm kỹ thuật ở các trường hợp đặt stent thành công ................... 74 Bảng 3.15. Thời gian làm thủ thuật khi đặt stent lần1 và lần 2 .............................. 74 Bảng 3.16. Đặc điểm của stent đã đặt lần 1 ............................................................ 75 Bảng 3.17. Đặc điểm stent được đặt khi tái can thiệp ............................................. 75 Bảng 3.18. Can thiệp sau khi đặt stent ĐM qua NSMTND .................................... 76 Bảng 3.19. Diễn biến lâm sàng trong tuần đầu tiên sau đặt stent lần 1 ................. 76 Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm 2-3 ngày sau đặt stent lần 1 ................................. 77 Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm trước mổ ............................................................... 78 Bảng 3.22. Triệu chứng lâm sàng 1 tháng sau đặt stent lần 1 ................................. 79 Bảng 3.23. Điểm ECOG 1 tháng sau đặt stent lần 1 ............................................... 79 Bảng 3.24. Kết quả các xét nghiệm 1 tháng sau khi đặt stent lần 1 ........................ 80 Bảng 3.25. Nồng độ bilirubin toàn phần sau đặt stent 1 tháng và khi thấp nhất sau đặt stent lần 1 theo các ngưỡng giá trị. ................................................................... 80 Bảng 3.26. Các mức giảm của nồng độ bilirubin toàn phần so với trước đặt stent ...... 81 Bảng 3.27. Hiệu quả dẫn lưu 1 tháng sau đặt stent lần 1 theo các phân nhóm ....... 82 Bảng 3.28. Thời gian thông của stent lần 1 ............................................................. 82 Bảng 3.29. Tỷ lệ stent còn thông tại các thời điểm 3, 6, 9 và 12 tháng .................. 83 Bảng 3.30. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND .......................................................................... 84 Bảng 3.31. Các biện pháp điều trị ung thư kết hợp sau đặt stent ĐM .................... 85 Bảng 3.32. Tình hình tử vong ở nhóm điều trị giảm nhẹ ........................................ 85 Bảng 3.33. Giai đoạn TNM trước khi tử vong ở ở nhóm điều trị giảm nhẹ ........... 85 Bảng 3.34. Tình trạng BN trước khi tử vong và nguyên nhân tử vong .................. 86 Bảng 3.35. Thời gian sống thêm toàn bộ theo nguyên nhân ung thư ..................... 86 Bảng 3.36. Tỷ lệ BN còn sống sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng ............. 87 Bảng 3.37. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các phân nhóm ............................... 88 Bảng 3.38. Tỷ lệ các biến chứng sớm ở BN đặt stent lần1 thành công .................. 90 Bảng 3.39. Tỷ lệ biến chứng VĐM sớm và một số yếu tố liên quan ...................... 91 Bảng 3.40. Các biến chứng muộn sau đặt stent qua NSMTND lần 1 ..................... 91 Bảng 3.41. Tỷ lệ mất chức năng dẫn lưu sau đặt lần 1 theo loại stent .................... 92 Bảng 3.42. Nguyên nhân stent lần 1 mất chức năng dẫn lưu .................................. 92 Bảng 3.43. VĐM muộn trước khi stent lần 1 mất chức năng theo vị trí tắc mật .... 92 Bảng 3.44. Các biến chứng sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND thành công ................................................................................................................................. 93 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp ............................... 96 Bảng 4.2. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước can thiệp............ 97 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Các phân thùy gan theo Couinaud. ........................................................... 3 Hình 1.2. Phân cấp đường mật trong gan. Nguồn: Ludwig J. .................................. 4 Hình 1.3. Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud ......................... 5 Hình 1.4. Phân loại các kiểu phễu nhú và giới hạn của diện cắt Oddi. ..................... 6 Hình 1.5. Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhú tá lớn trong vòng 5mm. ............. 7 Hình 1.6. UTĐM vùng rốn gan Klatskin typ I (Bismuth – Corlette). ..................... 16 Hình 1.7. Hẹp ĐM lành tính và hẹp do ung thư. ..................................................... 17 Hình 1.8. Chít hẹp đoạn cuối OMC do ung thư. ..................................................... 18 Hình 1.9. Phân loại UTĐM vùng rốn gan theo Bismuth và Corlette ...................... 21 Hình 1.10. Một số kiểu stent nhựa. ......................................................................... 27 Hình 1.11. Bộ đặt stent nhựa. .................................................................................. 27 Hình 1.12. Các loại stent KL. A. stent KL không bọc, B. stent KL có bọc một phần, C. stent KL có bọc toàn bộ. Nguồn: Benedetto M ............................................... 28 Hình 1.13. Mô phỏng cấu tạo và hoạt động của bộ đặt và stent KL Wallflex .................. 28 Hình 1.14. Tắc stent nhựa. ...................................................................................... 30 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND ................................................ 72 Biểu đồ 3.2. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trước mổ so với trước khi đặt stent ................................................................................................................... 78 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ dấn lưu thành công về chức năng ở nhóm điều trị giảm nhẹ theo nồng độ bilirubin toàn phần .................................................................................... 81 Biểu đồ 3.4. Đường cong tỷ lệ stent còn thông của stent nhựa và stent KL sau đặt stent lần 1 theo phương pháp Kapplan- Meier. ....................................................... 83 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ dẫn lưu thành công về chức năng sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND khi nồng độ bilirubin toàn phần thấp nhất. ..................................... 84 Biểu đồ 3.6. Đường cong sống thêm của nhóm đặt stent ĐM điều trị giảm nhẹ ........ 87 Biểu đồ 3.7. Đường cong sống thêm theo điểm ECOG .......................................... 89 Biểu đồ 3.8. Đường cong sống thêm theo giai đoạn ung thư TNM ........................ 89 Biểu đồ 3.9. Đường cong sống thêm theo nguyên nhân ung thư gây tắc mật ........ 89 Biểu đồ 3.10. Đường cong sống thêm theo nồng độ bilirubin thấp nhất sau đặt stent1 17,1 micromol/l ................................................................................ 90 Biểu đồ 3.11. VĐM khi tắc mật tái diễn do stent 1 bị mất chức năng dẫn lưu ....... 93 1