Luận án Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số Cytoki huyết tương trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC L QU C TUẤN NGHI N CỨU M T S Đ C ĐIỂM L M S NG C N L M S NG V N NG Đ M T S CYTOKIN HUYẾT TƢƠNG TR N BỆNH NH N MẮC BỆNH GAN MẠN DO RƢỢU LU N ÁN TIẾN SỸ Y HỌC THÁI NGUY N - 2019 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC L QU C TUẤN NGHI N CỨU M T S Đ C ĐIỂM L M S NG C N L M S NG V N NG Đ M T S CYTOKIN HUYẾT TƢƠNG TR N BỆNH NH N MẮC BỆNH GAN MẠN DO RƢỢU LU N ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Chu n ng nh: Nội khoa M s : 97.20.107 Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS TS Trần Việt Tú 2. PGS TS Ngu ễn Bá Vƣợng THÁI NGUY N - 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LU N ÁN Chữ viết tắt Chữ viết đầ đủ BGDR Bệnh gan do rƣợu AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test X c nh nh ng rối lo n do s dụng rƣợu AASLD American Association for the Study of Liver Diseases Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ ASH Alcoholic steatohepatitis – Viêm gan nhiễm mỡ ALT Alanine transaminase AST Aspartate transaminase BAC Blood alcohol content – lƣợng rƣợu trong m u BN Bệnh nhân BC B ch cầu Cs Cộng s CYP2E1 Cytochrome P450 2E1 DNA Deoxyribonucleic acid EASL European Association for the Study of the Liver Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan châu Âu GGT Gamma glutamyl transferase IL Interleukin IFN Interferon Hb Hemoglobin HC Hồng cầu HSC Hepatic stellate cell NADH Nicotinamide adenine dinucleotidedehydrogenase NADP Nicotinamide adenine dinucleotide photphate NADPH2 Nicotinamide adenine dinucleotide photphate d ng kh MCV Mean Corpuscular Volume Thể tích trung bình hồng cầu MDF Maddrey discriminant function MEOS Microsomal ethanol oxidizing system ROS Reactive oxygen species – lo i oxy ph n ứng TNF-α Tumor necrosis factor-alpha Yếu tố ho i t u- alpha TGF-β Transforming growth factors-beta Yếu tố chuyển d ng beta MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1. Đ i cƣơng bệnh gan do rƣợu .......................................................................... 5 1.1. Yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rƣợu ................................................... 5 1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rƣợu ....................................................... 7 1.3. Đặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng bệnh gan do rƣợu ........................... 9 1.4. Chẩn o n x c nh bệnh gan do rƣợu ................................................. 22 1.5. Tiên lƣợng ............................................................................................ 23 1.6. Điều tr .................................................................................................. 24 2. Đặc iểm, chức n ng v vai tr của cytokin ối với cơ thể ngƣ i .............. 26 2.1. Kh i niệm ............................................................................................. 26 2.2. Chức n ng ............................................................................................ 26 3. nh hƣ ng của một số cytokin trong bệnh gan do rƣợu ............................. 26 3.1. Yếu tố ho i t u alpha .......................................................................... 28 3.2. IL-1β ..................................................................................................... 31 3.3. IL-12 ..................................................................................................... 33 3.4. TGF-β ................................................................................................... 34 4. Tình hình nghiên cứu về cytokin bệnh gan do rƣợu ................................ 36 4.1. Thế giới ................................................................................................ 36 4.2. Việt Nam .............................................................................................. 37 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 39 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 39 2.2. Phƣơng ph p nghiên cứu ...................................................................... 40 2.3. C c bƣớc tiến h nh nghiên cứu ............................................................ 42 2.4. Ch tiêu nghiên cứu .............................................................................. 51 2.5. Tiêu chuẩn nh gi ch tiêu nghiên cứu: ............................................ 55 2.6. X lý v phân tích số liệu .................................................................... 55 2.7. C c biện ph p khống chế sai số v h n chế của ề t i ......................... 56 2.8. Vấn ề o ức trong nghiên cứu ........................................................ 57 Chƣơng 3. KẾT QU NGHIÊN CỨU ............................................................ 59 3.1. Đặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng v s biến ổi nồng ộ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết tƣơng bệnh nhân m c bệnh gan m n do rƣợu ... 59 3.2. Mối liên quan gi a nồng ộ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết tƣơng với ặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng của bệnh nhân m c bệnh gan m n do rƣợu. ............................................................................................... 68 Chƣơng 4. BÀN LU N ................................................................................... 90 4.1.Đặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng v nồng ộ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết tƣơng bệnh nhân m c bệnh gan m n do rƣợu. ......... 90 4.2. Mối liên quan gi a nồng ộ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β huyết tƣơng với ặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng bệnh nhân m c bệnh gan m n do rƣợu. ... 101 KẾT LU N .................................................................................................... 110 KHUYẾN NGH ............................................................................................ 112 DANH MỤC CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GI Đ C NG BỐ C LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LU N ÁN ............................... 113 TÀI LI U THAM KH O .............................................................................. 114 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG B ng 2.1. Phƣơng ph p nh lƣợng một số ch số sinh h a m u .................... 44 B ng 2.2. Phân nh m tuổi bệnh nhân nghiên cứu theo tổ chức Y tế thế giới n m 2011 .... 55 B ng 3.1. Đặc iểm về một số triệu chứng lâm s ng của BN m c BGDR .... 60 B ng 3.2. Đặc iểm về một số ch số huyết học của BN m c BGDR ............ 61 B ng 3.3. Đặc iểm một số ch số sinh h a của BN m c BGDR ................... 62 B ng 3.4. Đặc iểm ch số enzyme gan của BN m c BGDR ......................... 63 B ng 3.5. Đặc iểm về hình th i nhiễm mỡ của BN m c BGDR ................... 64 B ng 3.6. Đặc iểm giai o n v mức ộ xơ h a gan theo Metavir BN m c BGDR ... 65 B ng 3.7. S kh c biệt c c cytokin gi a nh m bệnh v nh m ngƣ i khỏe m nh ...... 68 B ng 3.8. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với nh m tuổi của BN m c BGDR ... 68 B ng 3.9. Mối liên quan gi a TNF-α(pg/mL) với một số ch số huyết học của BN m c BGDR ................................................................................... 69 B ng 3.10. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với một số ch số sinh h a của BN m c BGDR ................................................................................... 71 B ng 3.11. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với enzym gan của BN m c BGDR .... 72 B ng 3.12. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với một số ặc iểm mô bệnh học của BN m c BGDR ...................................................................... 72 B ng 3.13. Mối liên quan gi a TNF-α (pg/mL) với mức ộ xơ h a v giai o n bệnh của BN m c BGDR .................................................................... 74 B ng 3.14. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với nh m tuổi của BN m c BGDR .... 74 B ng 3.15. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với một số ch số huyết học của BN m c BGDR ................................................................................... 75 B ng 3.16. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với một số ch số sinh h a của BN m c BGDR ................................................................................... 76 B ng 3.17. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với enzym gan của BN m c BGDR ......... 77 B ng 3.18. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với một số ặc iểm mô bệnh học của BN m c BGDR ............................................................................. 77 B ng 3.19. Mối liên quan gi a IL-12 (ng/L) với mức ộ xơ h a v giai o n bệnh của BN m c BGDR .................................................................... 78 B ng 3.20. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với nh m tuổi của BN m c BGDR .. 79 B ng 3.21. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với một số ch số huyết học của BN m c BGDR ................................................................................... 79 B ng 3.22. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L)với một số ch số sinh h a của BN m c BGDR .......................................................................................... 80 B ng 3.23. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với enzym gan của BN m c BGDR . 81 B ng 3.24. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với một số ặc iểm mô bệnh học của BN m c BGDR ............................................................................. 81 B ng 3.25. Mối liên quan gi a IL-1β (ng/L) với mức ộ xơ h a v giai o n bệnh của BN m c BGDR .................................................................... 82 B ng 3.26. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L) với nh m tuổi của BN m c BGDR .... 83 B ng 3.27. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L) với một số ch số huyết học của BN m c BGDR ................................................................................... 83 B ng 3.28. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L) với một số ch số sinh h a của BN m c BGDR ................................................................................... 84 B ng 3.29. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L)với enzym gan của BN m c BGDR ...... 85 B ng 3.30. Mối liên quan gi a TGF-β với một số ặc iểm mô bệnh học của BN m c BGDR ................................................................................... 85 B ng 3.31. Mối liên quan gi a TGF-β (ng/L) với mức ộ xơ h a v giai o n bệnh của BN m c BGDR ................................................................................... 86 B ng 3.32. Mối tƣơng quan gi a 4 cytokin trong huyết tƣơng BN m c bệnh gan m n do rƣợu .................................................................................................. 87 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1.Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp với c c d i xơ. ............................... 21 Hình 1.2. Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp tho i h a phì i tế b o gan, thâm nhiễm nhiều tế b o viêm v thể Mallory ......................................... 21 Hình 1.3. Xơ h a b c cầu kho ng c a v v ng trung tâm tiểu th y tiến triển tới xơ gan. ........................................................................................ 22 Hình 1.4. Sơ ồ vai tr của c c cytokin trong bệnh gan do rƣợu ................... 27 Hình 1.5. Qu trình tổn thƣơng cấu trúc của tế b o gan liên quan với TNF-α .. 29 Hình 1.6. Vai tr của IL-1β, TNF-α trong viêm gan do rƣợu ......................... 32 Hình 1.7 Vai tr IL-12 trong bệnh gan do rƣợu .............................................. 33 Hình 1.8. Vai tr của TGF-β, TNF-α, IL-1liên quan ến qu trình viêm, xơ h a, ho i t v chết theo chƣơng trình của tế b o gan .................... 34 Hình 2.1. Súng sinh thiết c g n kim sinh thiết gan ....................................... 46 Hình 2.2.Kính hiển vi iện t Leica của Đức ................................................. 47 Hình 2.3. Nguyên lý xét nghiệm nh lƣợng cytokin m u bằng phƣơng ph p ELISA (Theo hƣớng dẫn của nh s n xuất) .................................... 49 Hình 2.4. Hệ thống m y tính v ầu ọc ELISA ............................................ 49 Hình 3.1. Tiêu b n TN 26 (BN Ma V n Đ 46 tuổi) ........................................ 66 Hình 3.2. Tiêu b n TN 32 (BN Ph m V n M 64 tuổi) ................................... 66 Hình 3.3. Tiêu b n TN 62 (BN Lê Công B 50 tuổi) ....................................... 67 Hình 3.4. Tiêu b n TN 82 (BN Nguyễn Xuân H 63 tuổi) .............................. 67 DANH MỤC BIỂU Đ SƠ Đ Sơ ồ 3.1. Đặc iểm nh m tuổi của BN m c BGDR...................................... 59 Biểu ồ 3.1. Mối tƣơng quan gi a TGF-β với IL-1β ..................................... 88 Biểu ồ 3.2. Mối tƣơng quan gi a TGF-β với TNF-α ................................... 89 1 Đ T VẤN ĐỀ Bệnh gan do rƣợu (BGDR l hậu qu của s l m dụng rƣợu mức ộ c h i trong th i gian d i. BGDR gồm gan nhiễm mỡ do rƣợu, viêm gan nhiễm mỡ do rƣợu v xơ gan do rƣợu. Giai o n ầu của BGDR diễn biến âm thầm không triệu chứng, c thể hồi phục nếu cai rƣợu, nhƣng giai o n sau thƣ ng xuất hiện c c biến chứng vỡ t nh m ch th c qu n, hôn mê gan dẫn ến t vong. Không c liệu ph p iều tr n o triệt ể ngo i tr ghép gan. Bệnh không nh ng nh hƣ ng ến chất lƣợng cuộc sống của ngƣ i bệnh, m c n gây nh ng t c ộng rất lớn ến s ph t triển kinh tế x hội. Thay ổi miễn d ch v viêm l nhân tố chính, ng g p v o s tiến triển của BGDR. C c trung gian của hệ thống miễn d ch, chẳng h n nhƣ cytokin hoặc yếu tố gây viêm c liên quan chủ yếu ến c c giai o n của bệnh. Nhiều công trình nghiên cứu quan s t thấy vai tr của một số Cytokin trong cơ chế bệnh sinh của BGDR, chúng tr c tiếp tham gia hoặc gi n tiếp thúc ẩy tình tr ng nhiễm mỡ gan, ho i t gan, tổn thƣơng viêm, s chết theo chƣơng trình v qu trình hình th nh xơ h a gan nhƣ: TGF-β, TNF-α, IL- 1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, IL- 18, IL-22.[112] TNF-α (Tumor necrosis factor alpha ch xuất hiện khi gan b viêm; n iều ch nh tất c c c qu trình viêm trong gan bao gồm thâm nhiễm tế b o viêm, kiểu hình viêm v c m ứng nhiều chất trung gian. Điều ch nh c m ứng protein giai o n cấp tính, t ng ƣ ng huyết, ứ mật, xơ h a, g p phần v o tiến triển của nhiễm mỡ gan v kh ng insulin [61], [77]. C c nghiên cứu quan s t cho thấy mức TNF-α huyết tƣơng c ng nhƣ gan t ng lên BN viêm gan do rƣợu, v tƣơng quan với mức ộ nặng của bệnh. D a v o cơ s khoa học n y ể ứng dụng liệu ph p TNF-α trong iều tr BN m c BGDR. 2 Nồng ộ IL-12 trong huyết thanh t ng nh ng BN b nhiễm ộc rƣợu, viêm gan do rƣợu, xơ gan do rƣợu. IL-12 t ng cao nhất BN viêm gan do rƣợu v gi m dần khi kiêng rƣợu [102]. TGF-β (Transforming Growth Factor-beta) l trung tâm trong bệnh gan m n tính, liên quan ến c c giai o n tiến triển của bệnh, t tổn thƣơng gan ban ầu thông qua c c ph n ứng viêm v xơ h a dẫn ến xơ gan v ung thƣ biểu mô tế b o gan. TGF-β ho t h a s s n xuất collagen t tế b o hình sao. Tổn thƣơng gan l m cho ho t ộng TGF-β t ng cƣ ng iều tiết tế b o hình sao v kích ho t nguyên b o sợi dẫn ến một ph n ứng l nh vết thƣơng, trong c t ng myofibroblast v l ng ọng ngo i b o. Đƣợc công nhận l một cytokin profibrogenic chính, c c ƣ ng truyền tín hiệu TGF-β liên quan với s ức chế s tiến triển của bệnh gan [34], [114]. IL-1β l một cytokin tiền viêm m nh, không xuất hiện gan bình thƣ ng, ho t ộng thông qua c c thụ thể ặc hiệu, v chứa rất ít thụ thể trong tín hiệu tế b o v c c hiệu ứng sinh học; tham gia v o tất c c c qu trình viêm trong gan bao gồm c iều tiết ề kh ng insulin v xơ h a. Nhiều d liệu cho thấy vai tr quan trọng của IL-1β trong c c tổn thƣơng gan do rƣợu, phụ thuộc v o s hình th nh v kích ho t của inflammasom. Liên quan ến s tiến triển của bệnh [99]. Hiểu biết sâu s c về vai tr của một số cytokin trong c c giai o n BGDR giúp ph t hiện ra c c liệu ph p iều tr mới, ức chế viêm giai o n ầu v xơ h a giai o n sau của bệnh th c s c lợi giúp l m chậm qu trình tiến triển của bệnh. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, tiêu thụ cồn bình quân ầu ngƣ i (trên 15 tuổi Việt Nam c xu hƣớng gia t ng, t 3,8 lít/ngƣ i v o n m 2005 lên 6,6 lít/ngƣ i n m 2010. C n theo số liệu t Bộ Công thƣơng (2014 , t n m 2012 ến 2013, tiêu thụ bia Việt Nam t ng t 2,8 tỷ lít lên 3 tỷ lít, ƣa Việt Nam tr th nh nƣớc ứng ầu Đông Nam Á, ứng thứ 3 Châu Á về tiêu thụ bia, v tiêu thụ rƣợu c ng gia t ng t 63 triệu lít lên gần 3 68 triệu lít. Bridget Grant vag cs thuộc Viện Quốc gia về L m dụng rƣợu v Nghiện rƣợu cho biết tỷ lệ v uống rƣợu t i Mỹ t 2001-2002 l 65%, t 2012 – 2013 l 73%. Ở Việt Nam v trên thé giới do tình tr ng l m dụng rƣợu bia gia t ng do l m t ng số lƣợng BN m c BGDR, ây l một vấn ề rất ng lo ng i. Tuy nhiên, nghiên cứu mối liên quan gi a cytokin với c c ặc iểm lâm s ng, cận lâm s ng v mức ộ bệnh BN m c BGDR chƣa ƣợc c c nh khoa học nghiên cứu v quan tâm nhiều. Xuất ph t t lý do , chúng tôi nghiên cứu ề t i: N , r r với mục tiêu: 1. t s s v ộ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β tro huyết tươ ở h h h o rư u. 2. h t h qu ộ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β tro huyết tươ v s s ở h h h o rư u. Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1. Ảnh hƣởng của rƣợu với cơ thể [106] Rƣợu v o cơ thể qua miệng ến d d y, v o hệ thống tuần ho n, n o, thận, phổi v gan [99]: - Miệng: Niêm m c miệng c thể b kích ứng nếu nồng ộ cồn cao. Nghiện rƣợu nặng c nguy cơ cao ung thƣ miệng v hầu họng. - D d y, ruột: rƣợu l m t ng tiết d ch d d y v khi kết hợp với rƣợu nồng ộ cồn cao gây kích ứng niêm m c d d y dẫn ến loét. - Hệ tuần ho n: Uống nhiều rƣợu c thể l m t ng huyết p v tổn thƣơng cơ tim. 4 - N o: rƣợu g p phần gây trầm c m v b o l c, l m thay ổi tâm tr ng, s tập trung, v s phối hợp. BAC l số lƣợng rƣợu trong m u, tính bằng gam trên một ơn v thể tích m u. Theo K.M. Dubowski mức BAC cụ thể c c t c ộng l : o BAC 0,20%: Gi m trí nhớ, c c trung tâm n o bộ chi phối trí thông minh, c m xúc v kh n ng vận ộng c m gi c b nh hƣ ng; không thể suy ngh rõ r ng, dễ d ng vui m ng hay tức giận. o BAC 0,30%: Cơ thể lâm v o tr ng th i ho n to n lú lẫn v c nh ng dấu hiệu: n i l p, nhìn ôi, khiếm thính, kh kh n hoặc không thể nh gi kho ng c ch, không c n c thể i l i bình thƣ ng v thay ổi tâm tr ng ột ngột. o BAC 0,40%: Bộ n o hầu nhƣ không thể ho t ộng v hệ thống thần kinh không hiệu qu ; bất t nh hoặc gần nhƣ bất t nh; cơ thể bất ộng hoặc hầu nhƣ không thể di chuyển, nôn m a hoặc i tiểu không kiểm so t. o BAC 0,50%: Đi v o hôn mê; rối lo n nh p th , ho t ộng tim v huyết p ang gi m m nh ến một iểm thấp nguy hiểm; n o không thể kiểm so t nhiệt ộ cơ thể; c thể t vong. - Thận: Rƣợu l m t ng số lƣợng nƣớc tiểu, gây mất nƣớc v c m gi c kh t. Mất nƣớc l m xuất hiện triệu chứng mệt mỏi, au lƣng, au vai g y, v nhức ầu. - Phổi: N m phần tr m cồn ƣa v o cơ thể sẽ b lo i bỏ qua nƣớc tiểu, hơi th , mồ hôi; phần c n l i tới gan. - Gan: Rƣợu gây tổn thƣơng gan khi n ƣợc tiêu thụ một c ch thƣ ng xuyên. Gan nhiễm mỡ do rƣợu l m c n tr kh n ng của gan phân hủy c c chất béo trong gan. Khi d ng uống, tình tr ng n y thƣ ng o ngƣợc. Bệnh 5 xơ gan do s dụng rƣợu nặng l m ph hủy mô gan bình thƣ ng v thay thế bằng mô sẹo. Xơ gan gi m lƣu lƣợng m u v chức n ng gan. S dụng rƣợu bia l nguyên nhân chủ yếu gây ra 30 bệnh v l nguyên nhân kết hợp gây nên 200 bệnh theo ICD 10 (International Classification Diseases - Phân lo i bệnh quốc tế n m 1992. Rƣợu bia l yếu tố nguy cơ gây t vong xếp thứ 8 trên to n cầu (chiếm 4% số trƣ ng hợp t vong to n cầu v l yếu tố nguy cơ gây t vong h ng ầu ối với nam giới trong nh m tuổi t 15-59. Rƣợu bia l yếu tố nguy cơ xếp thứ 3 trong số 19 yếu tố nguy cơ h ng ầu ối với g nh nặng bệnh tật to n cầu. 2. Đ i cƣơng ệnh gan do rƣợu 2.1. Yếu t ngu cơ của ệnh gan do rƣợu Nếu uống trên 60 g rƣợu m i ng y sẽ m c chứng nhiễm mỡ, nhƣng ch một số ít tiến triển th nh bệnh gan nhiễm mỡ do rƣợu, 10 - 20% sẽ b xơ gan [95]. Xơ h a tiến triển v xơ gan ch ph t triển một số ít nh ng ngƣ i nghiện rƣợu nặng, chứng tỏ BGDR c n phụ thuộc v o s nh y c m với nh ng nh hƣ ng ộc h i của rƣợu. BGDR l một c n bệnh