Luận án Nghiên cứu nồng độ TNF Α và IL - 6 huyết tương ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC LỘC NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNF- α VÀ IL-6 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HÀ HOÀNG KIỆM PGS.TS. VŨ XUÂN NGHĨA HÀ NỘI – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã thực hiện, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả luận án NGUYỄN ĐỨC LỘC MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Danh mục các sơ đồ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN : Bệnh nhân BTM : Bệnh thận mạn BTMTGĐC : Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối CRRT : Continuous Renal Replacement Therapy (Trị liệu thay thế thận liên tục) ĐTĐ : Đái tháo đường EPO : Erythropoietin (Chất kích thích tủy xương tạo hồng cầu) HD : Haemodialysis (Thẩm tách máu) HDF-online : Haemodiafiltration online (Thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp) HDL-c : High density lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein Cholesterol có tỷ trọng cao) HF : Haemofiltration (Siêu lọc máu) High – flux HD : Thẩm tách máu bằng màng lọc có hệ số siêu lọc cao LDL-c : Low density lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng thấp) LMCK : Lọc máu chu kỳ MIA : Malnutrution – Inflamation – Artherosclerosis (suy dinh dưỡng – viêm – vữa xơ động mạch) MLCT : Mức lọc cầu thận KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Hội đồng Lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận) RR : Reduction Ratio (Tỷ lệ giảm) RLLM : Rối loạn lipid máu SDD : Suy dinh dưỡng STM : Suy thận mạn THA : Tăng huyết áp TNT : Thận nhân tạo TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ TNF-a : Tumor necrosing factor alpha (Yếu tố hoại tử u alpha) URR : Urea Reduction Ratio (Tỷ lệ giảm urê) XVĐM : Xơ vữa động mạch β2 – m : β2 – microglobulin DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Tiêu chuẩn vi sinh của các loại dịch 5 1.2. Khả năng lọc các chất của các loại màng lọc 7 1.3. Các yếu tố gây ra phản ứng viêm ở bệnh nhân bệnh thận mạn và lọc máu 13 1.4. Một số chất chỉ điểm viêm trong bệnh thận mạn 14 1.5. Nguyên nhân suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn 18 2.1. Quy trình tiệt trùng máy thận nhân tạo 39 2.2. Phân chia mức độ thiếu máu 42 2.3. Phân loại RLLP máu theo hội tim mạch Việt Nam 43 2.4. Các chỉ số sinh hoá bình thường 45 3.1. Tuổi và giới giữa hai nhóm 55 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi 56 3.3. Nguyên nhân gây suy thận mạn tính 57 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu 57 3.5. Đặc điểm huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 3.6. Mức độ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 3.7. Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân có suy dinh dưỡng theo điểm BMI và nồng độ albumin 59 3.9. Kết quả một số xét nghiệm cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu 60 3.10. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61 3.11. Tình trạng nhiễm HBV, HCV và nồng độ SGOT, SGPT 61 3.12. Nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương ở nhóm bệnh và chứng 62 Bảng Tên bảng Trang 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương tăng hơn so nhóm chứng 63 3.14. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng biến đổi 2 chỉ số TNF-α và IL-6 64 3.15. So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương theo ở giới nhóm bệnh 65 3.16. Phân bố nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương theo nhóm tuổi ở nhóm bệnh 66 3.17. So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương theo thời gian lọc máu 66 3.18. Tương quan giữa nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương với thời gian lọc máu 67 3.19. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 ở bệnh nhân theo nguyên nhân gây suy thận mạn tính 69 3.20. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 theo nhóm bệnh nhân có tình trạng nhiễm hoặc không nhiễm virus viêm gan 69 3.21. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 với tình trạng bảo tồn nước tiểu 70 3.22. Liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-6 với albumin máu 70 3.23. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 theo tình trạng thiếu máu của bệnh nhân 71 3.24. Liên quan nồng độ TNF-α với rối loạn từng thành phần lipid máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 72 3.25. Liên quan nồng độ IL-6 với rối loạn từng thành phần lipid máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 73 3.26. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 với BMI ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 74 Bảng Tên bảng Trang 3.27. Tương quan giữa nồng độ TNF-α và IL-6 huyết tương với nồng độ albumin, phospho, PTH, ure, acid uric và creatinine máu 74 3.28. Phân tích hồi qui đa biến Logistic với tăng TNF-α 75 3.29. Phân tích hồi qui đa biến Logistic với tăng IL-6 75 3.30. Mối liên quan giữa nhóm tăng 1 chỉ số, tăng 2 chỉ số, 2 chỉ số không tăng (IL-6, TNF-α) với tình trạng thiếu máu 76 3.31. Mối liên quan giữa nhóm tăng 1 chỉ số, tăng 2 chỉ số, 2 chỉ số không tăng (IL-6, TNF-α) và tình trạng bảo tồn nước tiểu 77 3.32. Mối liên quan giữa nhóm tăng 1 chỉ số, tăng 2 chỉ số, 2 chỉ số không tăng (IL-6, TNF-α) và tình trạng suy dinh dưỡng 77 3.33. Mối liên quan giữa nhóm tăng 1 chỉ số, tăng 2 chỉ số, 2 chỉ số không tăng của IL-6, TNF-α và thời gian lọc máu 78 3.34. Mối liên quan giữa nhóm tăng 1 chỉ số, tăng 2 chỉ số, 2 chỉ số không tăng của IL-6, TNF-α và tình trạng viêm gan B,C 78 3.35. Mối liên quan giữa nhóm tăng 1 chỉ số,tăng 2 chỉ số, 2 chỉ số không tăng (IL-6, TNF-α) và nguyên nhân gây suy thận 79 3.36. Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước lọc máu 80 3.37. So sánh giá trị trung bình một số thông số của cuộc lọc giữa các phân nhóm 81 3.38. So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 sau cuộc lọc 82 3.39. Biến đổi nồng độ TNF-α, IL-6 theo 2 phương thức lọc máu theo chỉ số PR TNF-α và IL-6 83 3.40. Biến đổi nồng độ TNF-α, IL-6 theo 2 phương thức lọc máu theo hệ số thanh thải (Kd) 84 3.41. Tỷ lệ bệnh nhân sau 9 tháng điều trị 84 Bảng Tên bảng Trang 3.42. So sánh tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh nhân sử dụng chế độ lọc khác nhau sau 9 tháng điều trị 85 3.43. Tỷ lệ thiếu máu ở các nhóm bệnh nhân sử dụng chế độ lọc khác nhau sau 9 tháng điều trị 86 3.44. Tỷ lệ tăng huyết áp ở các nhóm bệnh nhân sử dụng chế độ lọc khác nhau sau 9 tháng điều trị 86 3.45. Biến đổi BC, Hemoglobin, albumin và BMI sau 9 tháng điều trị 87 3.46. So sánh một số chỉ tiêu ở nhóm bệnh nhân có tần suất lọc HDF-online khác khau 88 3.47. Tần suất xuất hiện một số biến chứng ở nhóm nghiên cứu 89 4.1. So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương nhóm chứng với một số tác giả. 98 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 56 3.2. Tỷ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 3.3. Đặc điểm chức năng thận tồn dư ở nhóm BN nghiên cứu 62 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân tăng cả TNF-α, IL-6 ở nhóm bệnh 63 3.5. Tương quan nồng độ TNF-α với IL-6 nhóm BN 64 3.6. Tương quan giữa nồng độ IL-6 với thời gian lọc máu 67 3.7. So sánh tỷ lệ tăng nồng độ TNF-α ở nhóm lọc máu < 5 năm và ≥ 5 năm 68 3.8. So sánh tỷ lệ tăng nồng độ IL-6 giữa nhóm lọc máu < 5 năm và ≥ 5 năm 68 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hội chứng MIA trong bệnh thận mạn. 9 1.2. Cấu trúc phân tử của TNF-α 20 1.3. Cấu trúc phân tử của interleukin 6 22 2.1. Sơ đồ pha loãng chuẩn theo hướng dẫn của nhà sản xuất 50 4.1. Vai trò của IL-6 trong quá trình thiếu máu thận 108 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1. Hội chứng MIC trong bệnh thận mạn 8 1.2. Liên quan giữa xơ vữa động mạch và viêm trong bệnh thận mạn 11 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 54 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ bệnh suy thận mạn (STM) trên thế giới ngày càng gia tăng. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị bảo tồn cũng như điều trị thay thế thận suy. Trong các phương pháp điều trị thay thế, thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) là phổ biến nhất, nhưng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân (BN) thận nhân tạo chu kỳ vẫn cao, nguyên nhân chủ yếu là do bệnh tim mạch (40-60%) [1]. Những yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống vẫn có ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ nhưng không đủ để giải thích nguyên nhân tử vong cao. Gần đây người ta nhận thấy ba yếu tố: suy dinh dưỡng - viêm - vữa xơ động mạch (hội chứng MIA) nếu cùng phối hợp trên một bệnh nhân thì có liên quan mật thiết với các biến cố tim mạch, số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong [1]. Các nghiên cứu cho thấy hội chứng MIA có tương quan chặt chẽ với các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [2], [3], [4]. Trong hội chứng MIA yếu tố viêm đóng vai trò trung tâm. Viêm gây ra suy dinh dưỡng, giảm albumin máu, tăng dị hóa cả khi nghỉ ngơi. Viêm gây tổn thương tế bào nội mạc, gây rối loạn chuyển hóa lipid và làm tăng vữa xơ động mạch. Các nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ luôn có tình trạng viêm mạn tính biểu hiện bằng tăng nồng độ các cytokine tiền viêm như IL-6, CRP, TNF-α [5]. Các cytokin viêm được sản sinh là phản ứng bảo vệ của cơ thể, tuy nhiên khi các cytokin viêm tăng cao trong máu chúng gây nhiều phản ứng bất lợi như tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, tăng tính thấm thành mạch, tăng vữa xơ động mạch, làm tăng dị hóa gây suy dinh dưỡng, giảm co bóp cơ tim và có thể gây ra sốc phản vệ. Các cytokin viêm tăng trong máu ở bệnh nhân suy thận mạn mang ý nghĩa tiêu cực hơn là tích cực, hầu hết các tác giả cho rằng làm giảm được các cytokin viêm sẽ làm giảm được các biến chứng do tăng các cytokin này. Vì vậy đã có nhiều nghiên cứu theo hướng làm giảm các cytokin trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM), để làm giảm các biến chứng đặc biệt là biến chứng tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Các bằng chứng cho thấy kỹ thuật thận nhân tạo (TNT) kích thích sản sinh cytokin viêm do bất tương hợp của màng sinh học và dây lọc [6], [7], nên sau lọc nồng độ các cytokin có thể tăng hơn so với trước lọc [1]. Thận nhân tạo chu kỳ chỉ lọc được các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và nước, chính các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn là một tác nhân kích thích các tế bào CD14 và CD16 sản sinh ra TNF-α và IL-6. Phương thức thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (HDF-online) đã được các nghiên cứu chứng minh làm giảm các chất có trọng lượng phân tử trung bình và làm giảm các tế tào CD14, CD16, làm giảm được TNF-α, IL-6 [8], [9], [10]. Một số nghiên cứu cho thấy lọc máu hoàn toàn bằng phương pháp HDF-online sau 3 -6 tháng làm giảm được các cytokin TNF-α và IL-6 huyết tương, giảm các biến cố tim mạch. Mặc dù TNF-α và IL-6 là hai chất có trọng lượng phân tử lớn và phương thức HDF-online có thể lọc được hai chất này nhưng do thời gian bán hủy quá ngắn đặc biệt là TNF-α nên khả năng này có lẽ không lớn. Vấn đề đặt ra trong một cuộc lọc với phương thức HDF-online các cytokin mà cụ thể là TNF-α và IL-6 biến đổi như thế nào. Vấn đề này còn rất ít được nghiên cứu và chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào tại Việt Nam. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát nồng độ TNF-α và IL-6 huyết tương ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Tìm mối liên quan giữa nồng độ TNF-α và IL-6 huyết tương với một số đặc điểm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. 2. Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α và IL-6 sau 1 cuộc lọc sử dụng phương thức thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp và biến đổi một số kết quả điều trị lọc máu sau 9 tháng. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU SUY THẬN MẠN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Định nghĩa Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 5 (MLCT < 15ml/phút/1,73m2) hoặc bệnh nhân đã được điều trị thay thế thận. Trong trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialyse), trường hợp ghép thận gọi là 5T (Transplantation) [10], [11]. Điều trị * Điều trị bảo tồn Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho BN giữ được chức năng thận còn lại với thời gian dài nhất có thể được nhờ vào giữ được hằng định nội môi dù có giảm chức năng thận [12], [13], [14]. Điều trị bảo tồn gồm biện pháp tiết thực và thuốc. Những biện pháp này cần thực hiện ở giai đoạn sớm nhằm giúp bệnh nhân tránh các biến chứng [15], [16], [17]. * Điều trị thay thế thận suy Hiện nay ta có ba phương pháp để điều trị thay thế thận: thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó thận nhân tạo là phổ biến nhất [18], [19], [20], [21]. Chỉ định TNTCK khi mức lọc cầu thận (MLCT) <15 ml/phút (NKF-K/DOQI) [22]. Thận nhân tạo có 2 phương pháp: phương pháp TNTCK với màng lọc có hệ số siêu lọc thấp hoặc cao và phương pháp HDF-online [23]. 1.1.2. Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ và HDF-online Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ TNTCK là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể. Khi hệ thống thận nhân tạo hoạt động, máu chảy từ cơ thể người bệnh vào khoang máu theo chiều ngược lại với dòng chảy của dịch lọc trong khoang dịch. Quá trình vận chuyển các chất tan cùng với nước giữa máu và dịch lọc xuyên qua màng bán thấm sẽ tạo nên sự thay đổi về nồng độ các chất tan ở trong máu và kết quả là máu được “lọc sạch” và quay trở lại cơ thể người bệnh [23], [24], [25]. Tùy vào hệ số siêu lọc (Kuf) của màng lọc người ta phân ra làm 2 loại: màng lọc có hệ số siêu lọc thấp (Low-flux) và màng lọc có hệ số siêu lọc cao (High-flux) [24], [25]. TNTCK sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc thấp dựa vào cơ chế khuếch tán, chủ yếu loại bỏ phân tử nhỏ do sự chênh lệch nồng độ. Lọc thận với màng lọc có hệ số siêu lọc thấp có thể lọc được các độc chất ure và creatinine, trung hòa điện giải và thằng bằng kiềm toan. TNTCK sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao dựa vào cơ chế khuếch tán với đối lưu tối thiểu,cho phép loại bỏ phân tử trung bình. Tuy nhiên số lượng giới hạn. Lọc thận với màng lọc hệ số siêu lọc cao ngoài ưu điểm như trên thì có thể lọc được một số chất có trọng lượng phân tử trung bình như PTH, β2 – microglobulin làm chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt hơn và kéo dài đời sống hơn. Phương pháp HDF-online sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao và kỹ thuật dòng đối lưu lớn có thể lọc được các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn. Phương pháp HDF-online HDF-online là kỹ thuật lọc máu kết hợp hai cơ chế khuếch tán và đối lưu, sử dụng màng lọc high-flux với dịch thay thế được pha chế bên trong máy (không sử dụng dịch thay thế đóng túi như CRRT), từ online với hàm ý dịch lấy trực tiếp từ đường dịch lọc [27], [28]. So với máy thận nhân tạo kinh điển, máy HDF-online có thêm hệ thống lọc nước thứ cấp để tạo ra dịch thay thế siêu tinh khiết với số lượng lớn và bơm để kiểm soát lượng dịch xuất nhập. Hệ thống lọc nước gồm 3 (hoặc 4) quả lọc lắp nối tiếp nhau để tạo ra dịch lọc siêu tinh khiết đưa trực tiếp vào máu làm dịch thay thế. Do đó, dịch này phải đảm bảo tiêu chuẩn nghiêm ngặt về lý hóa, vi sinh và phải được loại bỏ gần như hoàn toàn các chất gây viêm. Tiêu chuẩn vi sinh của các loại dịch Nước RO Dịch đậm đặc Dịch thẩm tách Dịch thay thế Vi sinh vật (CFU/ml) < 100 < 1000 < 1000 < 0,1 Nội độc tố (UI/ml) < 0,25 < 1 < 1 < 0,03 * Nguồn: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27] Máy HDF-online có 2 chế độ bù dịch trước màng và sau màng. Căn cứ vào việc bù dịch, người ta phân loại ra các phương thức HDF-online [7], [8], [27]: - Bù dịch sau màng: có ưu điểm cho hiệu quả lọc tối ưu nhất. Sự thanh thải tối đa cả phân tử nhỏ và lớn từ máu không pha loãng, đặc biệt với thể tích trao đổi lớn. Nhược điểm dễ gây tắc màng lọc do cô đặc máu. Theo khuyến cáo của nhiều tác giả phương pháp bù dịch sau màng nên áp dụng cho cuộc lọc có thể tích dịch bù > 15 lít (thể tích dịch bù được xác định bởi máy sau khi cài các thông số hematocrit, protein máu và thời gian cuộc lọc máu của BN) - Bù dịch trước màng: dịch bù pha loãng máu trước khi đi qua màng lọc và trước khi rút nước của huyết tương bởi siêu lọc, có ưu điểm giảm nguy cơ cô đặc máu và được khuyến cáo nên sử dụng phương thức này cho các BN có nguy cơ chảy máu mà không sử dụng được kháng đông để giảm nguy cơ đông màng lọc. Nhược điểm hiệu quả lọc không đạt được tối ưu như bù dịch sau màng. Theo khuyến cáo của nhiều tác giả phương pháp bù dịch trước màng nên áp dụng cho cuộc lọc có thể tích dịch bù < 15 lít (thể tích dịch bù được xác định bởi máy sau khi cài các thông số hematocrit, protein máu và thời gian cuộc lọc máu của BN) * Chỉ định HDF-online [29]: HDF-online là phương pháp điều trị thay thế HD thông thường được áp dụng nhiều nơi trên thế giới đã giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm của BN TNTCK so với lọc HD thông thường. Tuy nhiên do điều kiện kinh tế ở một số nước đang phát triển nên có một số chỉ định ưu tiên sau: - BN có bệnh lý tim mạch và huyết áp không ổn định trong lúc thẩm tách máu. - BN có hội chứng thoái hóa tinh bột. - BN cần lọc các chất trọng lượng phân tử trung bình và lớn như PTH, β2M. Ở nước ta do chi phí lọc HDF-online quá cao, bảo hiểm y tế thanh toán 2 lần/3 tháng nên chỉ có một số ít bệnh nhân đủ điều kiện kinh tế để lọc xen kẽ. Các chất trong máu BN được lọc qua màng lọc, hiệu quả lọc các chất phụ thuộc vào kích thước các chất và loại màng lọc. Phương pháp này có ưu việt là sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao và tốc độ dòng đối lưu lớn nên lọc được các chất có phân tử lượng trung bình, một số chất có trọng lượng phân tử lớn và một số cytokine [7], [28]. Khả năng lọc các chất của các loại màng lọc Loại chất Chất tiêu biểu Low-fux High-flux HDF TLPT thấp < 500 Da Tan trong nước (không gắn protein): urê (60 Da), Creatinine (113 Da) + + + Gắn protein: P-Cresol (108 Da), homocysteine _ +/- ++ TLPT trung bình 500-12.000 Da β2 – microglobulin (11,8 kDa) Hormon tuyến cận giáp (9223 Da) _ +/- ++ TLPT lớn > 12. 000 Da Leptin (16 kDa), bổ thể (24 kDa), TNF, IL6 - - + * Nguồn: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27] VAI TRÒ CỦA VIÊM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN VÀ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Vai trò của hội chứng MIA ở bệnh nhân bệnh thận mạn và thận nhân tạo chu kỳ Mặc dù có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật TNT, bệnh nhân BTM giai đoạn cuối được chăm sóc tốt hơn về nhiều phương diện nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, tỷ lệ nhập viện tăng và chất lượng sống giảm ở đối tượng này. Bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong ở BN TNT. Trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh tật và tử vong ở BN BTM giai đoạn cuối, viêm và suy dinh dưỡng (SDD) vẫn là những yếu tố hàng đầu. Mặc dù viêm là yếu tố độc lập với SDD hay các bệnh kết hợp trong BTM nhưng vẫn không giải thích đầy đủ được nguyên nhân tỷ lệ nhập viện và tử vong cao ở đối tượng này. Lý do là vì ở người bình thường, tử vong do viêm chỉ chiếm 2-3%/năm [30], [31], [32], [33]. Sự giảm nồng độ albumin máu, yếu tố dự báo nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch, rõ ràng là hậu quả của cả viêm và SDD [34]. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ có mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và viêm với xơ vữa động mạch ở BN BTM giai đoạn cuối [2], [4]. Chính vì vậy, thuật ngữ hội chứng MIC (Malnutrition-inflammation complex: Phức hợp suy dinh dưỡng - viêm) được đề ra để khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa viêm với suy dinh dưỡng trong BTM (Sơ đồ 1.1). Sơ đồ 1.1. Hội chứng MIC trong bệnh thận mạn *Nguồn: Kalantar-Zadeh K. (2003) [32]. Cho đến năm 2008, một nghiên cứu được tiến hành bởi Mulsert R. và cộng sự cho thấy có sự tương tác lẫn nhau giữa bệnh tim mạch, viêm và các chỉ số dinh dưỡng ở bệnh nhân TNTCK [3]. Xuất phát từ nghiên cứu này, các tác giả đã đưa ra một hội chứng bao gồm suy dinh dưỡng, viêm và xơ vữa động mạch được gọi là hội chứng MIA ở bệnh nhân BTM. Các nghiên cứu cho thấy BN BTMGĐC có hội chứng MIA thì tăng tần suất nhập viện và tử vong (Hình 1.1). Đã có nhiều nghiên về hội chứng MIA và đặc biệt là vai trò tiên lượng của hội chứng MIA ở đối tượng này [2], [4]. Hội chứng MIA trong bệnh thận mạn. *Nguồn: Daisuke Sueta