Luận án Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ VĂN CÔNG NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT U NỀN SỌ TRƯỚC QUA NỘI SOI MŨI Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN MINH TRƯỜNG TS.BS. NGUYỄN HỮU DŨNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Ngô Văn Công MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ - sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Phôi thai học ........................................................................................... 3 1.2. Giải phẫu học .......................................................................................... 4 1.3. Bệnh học ............................................................................................... 14 1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 22 1.5. Điều trị .................................................................................................. 26 1.6. Biến chứng ............................................................................................ 32 1.7. Sơ lược sự phát triển nội soi về phẫu thuật nền sọ và phân loại phẫu thuật nội soi nền sọ ............................................................................... 32 1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .......................................... 33 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36 2.2. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 37 2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu ..................................................... 38 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 41 2.5. Thu thập số liệu .................................................................................... 54 2.6. Vấn đề y đức ......................................................................................... 55 Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 56 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu ........................................... 56 3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh trước mổ của mẫu nghiên cứu ..................................................................................... 61 3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 71 3.4. Theo dõi sau phẫu thuật: triệu chứng cơ năng, nội soi và CT/ MRI .... 79 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 88 4.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu .................................................. 88 4.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật ................................................................. 90 4.3. Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u nền sọ trước và kết quả phẫu thuật ................................................................................. 99 4.4. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật ................................... 122 4.5. Đề xuất kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật nội soi khối u nền sọ trước . 130 KẾT LUẬN .................................................................................................. 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH 1 Bấc mũi Nasal packing 2 Bóng sàng Ethmoidal bulla 3 Cắt sọ mặt nội soi Endoscopic craniofacial resection 4 Chảy dịch não tủy Cerebrospinal leakage 5 CT Computed Tomography 6 Cuốn mũi dưới Inferior turbinate 7 Cuốn mũi giữa Middle turbinate 8 Cuốn mũi trên Superior turbinate 9 Sự dính Adherence 10 Động mạch bướm khẩu cái Sphenopalatine artery 11 Động mạch sàng sau Posterior ethmoidal artery 12 Động mạch sàng trước Anterior ethmoidal artery 13 Động mạch vách ngăn sau Posterior septal artery 14 Hố khứu giác Olfactory fossa 15 Khe mũi giữa Middle meatus 16 Khe mũi trên Superior meatus 17 Khuyết nền sọ Skull base defect 18 Lỗ thông xoang bướm Sphenoid ostium 19 Lồi động mạch cảnh trong Internal carotid artery bulging 20 Lồi thần kinh thị Optic nerve bulging 21 Mảnh ngang xương bướm Sphenoid planum 22 Mảnh sàng Cribriform plate 23 Mào gà Crista Galli 24 Mặt phẳng dọc Sagittal plane 25 Mặt phẳng trán Coronal plane 26 Mỏm móc Uncinate process 27 Mỏm yên sau Posterior clinoid process 28 Mỏm yên trước Anterior clinoid process 29 MRI Magnetic Resonance Imaging 30 Nền sọ trước Anterior skull base 31 Ngách sàng bướm Sphenoethmoidal recess 32 Ngách thị - thần kinh Optico- carotid recess 33 Ống thị Optic canal 34 Phẫu thuật nội soi Endoscopic Sinus Surgery 35 Phức hợp lỗ thông khe Ostiomeatal complex 36 Phẫu thuật nền sọ Skull base surgery 37 Tái tạo nền sọ trước Anterior cranial base reconstruction 38 Thần kinh Vidian Vidian nerve 39 Trần sàng Ethmoidal roof 40 Hố sàng Fovea 41 Tuyến yên Pituitary gland 42 Vách liên xoang Intersinus septum 43 Vạt vách ngăn mũi Nasoseptal flap 44 Vảy mũi Crusting 45 Xoang tĩnh mạch hang Cavernous sinus 46 Xương bản vuông Clivus 47 Xương giấy Lamina papyracea 48 Thần kinh thị Optic nerve 49 Cắt sọ mặt Craniofacial resection 50 Yên bướm Sella turcica 51 Vạt vách ngăn mũi (HBF) Hadad-Bassagasteguy flap 52 Nền sọ trước Anterior skull base 53 Nền sọ giữa Middle skull base 54 Nền sọ sau Posterior skull base 55 Nền sọ dọc giữa Midline skull base 56 Đường mổ lột gân giữa mặt Midfacial degloving Approach DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu .................................................. 56 Bảng 3.2. Phân bố tuổi nghiên cứu ................................................................. 56 Bảng 3.3. Nghề nghiệp .................................................................................... 58 Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử bệnh .................................................................... 58 Bảng 3.5. Phân bố theo thời gian mắc bệnh .................................................... 59 Bảng 3.6. Đặc điểm lý do vào viện ................................................................. 60 Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng trước mổ của 2 nhóm u lành tính và u ác tính .............................................................................................. 62 Bảng 3.8. So sánh mức độ triệu chứng cơ năng trước mổ của 2 nhóm u lành tính và u ác tính ....................................................................... 63 Bảng 3.9. Đặc điểm u nền sọ qua nội soi hốc mũi .......................................... 64 Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương các xoang trên CT trước phẫu thuật .......... 65 Bảng 3.11. Phần u trong hốc mũi và xoang cạnh mũi qua phim CT .............. 65 Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương nền sọ trên CT trước phẫu thuật ................ 66 Bảng 3.13. Đặc điểm u trên MRI trước phẫu thuật ......................................... 67 Bảng 3.14. Hình ảnh phù não, chèn ép cấu trúc trên MRI .............................. 67 Bảng 3.15. Tổn thương khuyết xương nền sọ ................................................. 68 Bảng 3.16. Vị trí khuyết nền sọ ...................................................................... 68 Bảng 3.17. Đặc điểm giải phẫu bệnh trước PT, sinh thiết tức thì và sau PT .. 69 Bảng 3.18. So sánh chẩn đoán giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật ......... 70 Bảng 3.19. Kết quả sinh thiết thiết tức thì các biên phẫu thuật ...................... 70 Bảng 3.20. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật ...................................................... 71 Bảng 3.21. Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật ở 2 nhóm u lành và u ác tính ....... 71 Bảng 3.22. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với phương pháp phẫu thuật ở nhóm u ác tính...................................... 72 Bảng 3.23. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với phương pháp phẫu thuật ở nhóm u lành tính .................................. 72 Bảng 3.24. Các phương pháp phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu.................. 73 Bảng 3.25. Đặc điểm kích thước màng não khuyết ........................................ 74 Bảng 3.26. Lượng máu mất và truyền trong phẫu thuật ................................. 74 Bảng 3.27. Tái tạo nền sọ ................................................................................ 75 Bảng 3.28. Sử dụng vạt HPF tái tạo nền sọ .................................................... 75 Bảng 3.29. Dẫn lưu thắt lưng .......................................................................... 76 Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật, rút dẫn lưu thắt lưng .................................. 76 Bảng 3.31. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 77 Bảng 3.32. Thời gian nằm viện ....................................................................... 78 Bảng 3.33. Điều trị kết hợp sau phẫu thuật ..................................................... 78 Bảng 3.34. Thời gian theo dõi ......................................................................... 79 Bảng 3.35. Mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng của 2 nhóm u lành tính và ác tính sau phẫu thuật ................................................................. 79 Bảng 3.36. Triệu chứng thực thể trước và sau phẫu thuật .............................. 80 Bảng 3.37. Liên quan giữa sẹo dính và mổ lại ................................................ 80 Bảng 3.38. Tái tạo nền sọ và tình trạng vạt HPF sau phẫu thuật .................... 81 Bảng 3.39. Thời gian lành niêm mạc vách ngăn sau lấy vạt vách ngăn mũi .. 81 Bảng 3.40. Mức độ mờ các xoang trên CT trước và sau phẫu thuật .............. 82 Bảng 3.41. Đánh giá hiệu quả điều trị sau năm thứ nhất ................................ 84 Bảng 3.42. Thời gian tử vong và tái phát ........................................................ 84 Bảng 3.43. Tỷ suất tái phát và tử vong của nhóm u ác tính qua thời gian ...... 85 Bảng 3.44. Tỷ suất tái phát qua thời gian theo dõi ......................................... 85 Bảng 3.45. Tỷ suất tử vong qua thời gian theo dõi ......................................... 86 Bảng 3.46. Mối tương quan giữa tỷ lệ tái phát và tử vong ở nhóm ác tính .... 86 Bảng 3.47. So sánh tỷ suất tái phát và tử vong của u lành và u ác ................. 86 Bảng 3.48. Giải phẫu bệnh u tái phát .............................................................. 87 Bảng 4.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các nghiên cứu ............... 90 Bảng 4.2. U nền sọ trước ớ các nghiên cứu trên thế giới ................................ 95 Bảng 4.3. Mô bệnh học thường gặp ở nhóm u ác tính nền sọ trước ............... 96 Bảng 4.4. Phần trăm cải thiện triệu chứng sau mổ ....................................... 124 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố nơi cư trú của nhóm nghiên cứu ................................... 57 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật ............................... 61 SƠ ĐỒ Sơ đồ 4.1. Các bước thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối u nền sọ trước ... 130 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước ...................................................... 3 Hình 1.2. Sự phát triển của nền sọ .................................................................... 4 Hình 1.3. Nền sọ trước ...................................................................................... 5 Hình 1.4. Giải phẫu nền sọ trước qua nội soi.................................................... 6 Hình 1.5. Nội soi vùng khe khứu ...................................................................... 7 Hình 1.6. Nền sọ trước vùng khe khứu ............................................................. 7 Hình 1.7. Mở rộng lỗ thông xoang bướm ....................................................... 10 Hình 1.8. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm ....................................................... 10 Hình 1.9. Nội soi mở rộng................................................................................. 8 Hình 1.10. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm .......................................... 11 Hình 1.11. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm, sau khi cắt màng não ...... 12 Hình 1.12. Nội soi qua xương bản vuông ....................................................... 13 Hình 1.13. Động mạch sàng ............................................................................ 14 Hình 1.14. Hướng lan tràn trực tiếp của u vùng hàm sàng qua trần sàng và mảnh ngang xương sàng vào nền sọ trước ................................. 21 Hình 1.15. Hướng lan tràn trực tiếp của u vùng hàm sàng qua đỉnh hốc mắt vào nền sọ trước ....................................................................... 21 Hình 1.16. Hình ảnh CT .................................................................................. 24 Hình 1.17. Hình ảnh MRI mặt cắt trán và ngang ............................................ 25 Hình 1.18. Các đường mổ vào nền sọ trước ................................................... 27 Hình 1.19. Đường cạnh mũi ............................................................................ 30 Hình 1.20. Đườn lột gân giữa mặt .................................................................. 30 Hình 1.21. Các phương pháp nội soi qua mũi................................................. 31 Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang...................................... 39 Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi vi phẫu nền sọ ............................... 39 Hình 2.3. Dụng cụ bào mô và khoan ............................................................... 39 Hình 2.4. Hệ thống nội soi và máy định vị ..................................................... 40 Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân ............................................................................. 42 Hình 2.6. Phối hợp 2 ê-kíp .............................................................................. 43 Hình 2.7. Tiếp cận nền sọ trước qua nội soi mũi ............................................ 44 Hình 2.8. Cắt màng não do u xâm nhiễm........................................................ 45 Hình 2.9. Tạo vạt cân sọ trán .......................................................................... 46 Hình 2.10. Bộc lộ cấu trúc quanh u ................................................................. 46 Hình 2.11. Vi phẫu lấy u ................................................................................. 47 Hình 2.13. Sau phẫu thuật nội soi cắt u nền sọ trước ..................................... 48 Hình 2.14. Sau khi che phủ vạt HBF .............................................................. 48 Hình 2.15. Tái tạo nền sọ cải tiến ................................................................... 49 Hình 2.16. Khâu cân sọ trán vào planum ........................................................ 49 Hình 2.17. Vạt HBF cải tiến............................................................................ 50 Hình 2.18. Vạt HBF kinh điển ........................................................................ 50 Hình 2.19. Tái tạo vạt HBF cải tiến ................................................................ 51 Hình 3.1. Vạt cuốn mũi che lỗ thông xoang bướm trái .................................. 82 Hình 4.1: Mô não phù não xung quanh u ........................................................ 94 Hình 4.2. Các thì bóc tách niêm mạc vách ngăn mũi, che kín nền sọ trước . 111 Hình 4.3. Kỹ thuật phẫu thuật 2 ê kíp. .......................................................... 120 Hình 4.4. Diễn tiến niêm mạc nền sọ trước lành thương sau mổ nội soi qua mũi không tạo vạt HBF ................................................................. 127 Hình 4.5. Hình CT/ MRI u nền sọ trước & sau phẫu thuật ........................... 129 Hình 4.6. Các thì phẫu thuật u nền sọ qua nội soi mũi ................................. 131 Hình 4.7. Hình CT/ MRI u nền sọ trước & sau phẫu thuật ........................... 132 Hình 4.8. Các thì mổ nội soi qua mũi kết hợp mở sọ trán lấy u + tái tạo nền sọ kiểu sandwich cải tiến ....................................................... 133 Hình 4.9. U nguyên bào thần kinh khứu nền sọ trước vào não .................... 135 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời ở những thập niên 70, phẫu thuật nội soi được phát triển và ứng dụng trong nhiều lĩnh vực chuyên khoa, trong đó có ngành tai mũi họng, phát triển mạnh nhất là phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị bệnh lý viêm mũi xoang cũng như các khối u lành tính hoặc ác tính vùng mũi xoang. Trên nền tảng đó, kỹ thuật nội soi đã được ứng dụng nhiều và rộng rãi trong điều trị bệnh lý nền sọ, phổ biến nhất là điều trị bít lổ rò dịch não tủy, điều trị u tuyến yên[97]. Với sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật như CT, MRI,cùng với sự phát triển của nội soi nên các phẫu thuật viên hiểu biết nhiều và chi tiết về giải phẫu, cũng như bệnh lý của vùng nền sọ trước[36]. Thêm vào đó, thập niên gần đây các kỹ thuật tái tạo nền sọ phát triển,cùng với ứng dụng nhiều vạt có cuống để tái tạo nền sọ trước đã làm cải thiện về hiệu quả điều trị, hạn chế biến chứng cho phẫu thuật các bệnh lý u nền sọ trước. Do đó, việc ứng dụng nội soi trong điều trị ngày càng được mở rộng trong điều trị các khối u nền sọ trước bao gồm u lành tính và u ác tính[95]. Có nhiều đường phẫu thuật tiếp cận nền sọ trước[98], đường xuyên qua sàng là một trong những đường phẫu thuật nội soi được thực hiện để cắt các khối u vùng sọ mặt trong các bệnh lý u ác tính hoặc lành tính của vùng mũi xoang xâm lấn nền sọ [56],[95] và mang lại hiệu quả tốt, ít biến chứng[100]. Qua nội soi, chúng ta có thể quan sát rõ phẫu trường bằng các ống soi 00, 300 trong lúc phẫu thuật để lấy bệnh tích u, tiếp cận trực tiếp, tránh tổn thương các cấu trúc lân cận quan trọng, không để sẹo trên mặt,và vẫn đảm bảo lấy sạch bệnh tích[70][51]. Giorgio và cộng sự cho rằng phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng xu hướng phát triển và là nguyên lý của phẫu thuật nền sọ hiện đại [44]. 2 Riêng tại Việt Nam, hiện nay bệnh lý u ở nền sọ trước đang là một thách thức đối với các bác sĩ Tai Mũi Họng và Ngoại Thần Kinh. Theo các tài liệu tham khảo ở trong nước cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và ứng dụng nội soi điều trị u vùng nền sọ trước. Bên cạnh đó, trong bệnh lý u nền sọ trước, những vấn đề mà các thầy thuốc cần quan tâm đến là: thứ nhất bản chất đây là u gì? Thứ hai là: chọn phương pháp hay kỹ thuật mổ nào để tiếp cận trực tiếp và lấy trọn u, ít gây biến chứng, ít để lại di chứng. Và việc ứng dụng phẫu thuật nội soi có đạt được kết quả tối ưu trong điều trị bệnh lý u nền sọ trước không? Vì vậy,tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi” là thật sự cần thiết. Với các mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh (CT/ MRI) và kết quả mô bệnh học ở bệnh nhân u nền sọ trước. - Ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt u nền sọ trước và đánh giá kết quả sau phẫu thuật. - Xây dựng các bước kỹ thuật phẫu