Luận án Nghiên cứu sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ của một số Cytokin (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL10, TNF-α) máu ngoại vi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị bằng thuốc ức chế IL-6

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHÙNG ANH ĐỨC NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ CỦA MỘT SỐ CYTOKIN (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL10, TNF-α) MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ỨC CHẾ IL-6 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI– 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHÙNG ANH ĐỨC NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ CỦA MỘT SỐ CYTOKIN (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL10, TNF-α) MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ỨC CHẾ IL-6 Chuyên ngành: Mã số: Nội Khoa 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. Đoàn Văn Đệ PGS.TS. Nguyễn Đình Khoa HÀ NỘI – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phùng Anh Đức MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ACR American College of Rheumatology - Hội Thấp Mỹ 2 Anti-CCP Anti-cyclic citrullinated peptide 3 APC Antigen presenting cell 4 CDAI Clinical Disease Activity Index Chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng 5 CKBS Cứng khớp buổi sáng 6 CRP C-reactive protein 7 DAS Disease Activity Score - Chỉ số hoạt động bệnh 8 DAS28 Disease Activity Score for 28 Joints Chỉ số hoạt động bệnh 28 khớp 9 DAS28-CRP Chỉ số DAS28 sử dụng nồng độ CRP 10 DAS28-VS Chỉ số DAS28 sử dụng tốc độ lắng máu 11 DMARDs Disease-Modifying Antirheumatic Drugs Nhóm thuốc cải thiện tiến triển bệnh 12 ĐGBN Đánh giá của bệnh nhân về mức độ ảnh hưởng của tình trạng viêm khớp đến sức khỏe hiện tại 13 ĐGBS Đánh giá của bác sỹ về mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp hiện tại 14 EULAR European League Against Rheumatism Hội chống Thấp châu Âu 15 FLS Fibroblast like synoviocyte – tế bào hoạt dịch giống nguyên bào sợi 16 HCB Hủy cốt bào 17 HCQ Hydroxychloroquine 18 HĐB Hoạt động bệnh 19 IFN-gamma Interferon-gamma 20 IL Interleukin 21 Max Maximum – Giá trị tối đa 22 Min Minimum – Giá trị tố thiểu 23 MMP Matrix metalloproteinase 24 MTX Methotrexate 25 N Number – Số bệnh nhân 26 NC Nghiên cứu 27 NK Natural killer 28 NSAID Non-Steroidal Anti-inflammatory Drug – Thuốc kháng viêm không steroid 29 RANKL Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand 30 RF Rheumatoid Factor - Yếu tố thấp 31 SD Standard Deviation - Độ lệch chuẩn 32 SDAI Simple Disease Activity Index Chỉ số hoạt động bệnh đơn giản 33 sILR Soluble Interleukin Receptor – Thụ thể interleukin hòa tan 34 SKĐ28 Số lượng khớp đau 28 35 SKS28 Số lượng khớp sưng 28 36 SSZ Sulfasalazine 37 T0 Thời điểm bắt đầu điều trị TCZ 38 T1 Thời điểm tái khám lần 1 (sau 4 tuần điều trị TCZ) 39 T2 Thời điểm tái khám lần 2 (sau 8 tuần điều trị TCZ) 40 T3 Thời điểm tái khám lần 3 (sau 12 tuần điều trị TCZ) 41 T6 Thời điểm tái khám lần 4 (sau 24 tuần điều trị TCZ) 42 TCZ Tocilizumab 43 TGF-β Tumor growth factor-β – yếu tố phát triển u bê ta 44 TNF-α Tumor Necrosis Factor alpha -Yếu tố hoại tử u alpha 45 TPV Tứ phân vị 46 TV Trung vị 47 Th T helper - Tế bào Lympho T hỗ trợ 48 Treg Regulatory T cell – Tế bào T điều hòa 49 VEGF Vascular endothelial growth factor – yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu 50 VKDT Viêm khớp dạng thấp 51 VS Vitesse de Sédimentation – Tốc độ lắng máu 52 x̅ Trung bình DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Cách sử dụng thuốc ức chế cytokin trong điều trị VKDT 25 1.2. Theo dõi tác dụng phụ của các thuốc ức chế cytokin 27 2.1. Giá trị tham chiếu của nồng độ các cytokin 45 2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị (EULAR 2005) sử dụng DAS28 47 3.1. Tuổi đời, tuổi khởi phát bệnh và thời gian mắc bệnh 53 3.2. Tình trạng điều trị của bệnh nhân 56 3.3. Mức độ hoạt động bệnh 57 3.4. Nồng độ kháng thể huyết thanh 58 3.5. Đặc điểm nồng độ một số cytokin huyết thanh 60 3.6. Mối tương quan giữa nồng độ cytokin huyết thanh và hoạt động bệnh 61 3.7. Mối liên quan giữa nồng độ cytokin huyết thanh với hoạt động bệnh theo DAS28-VS 62 3.8. Mối liên quan giữa nồng độ cytokin huyết thanh với hoạt động bệnh theo DAS28-CRP 63 3.9. Mối tương quan giữa nồng độ cytokin huyết thanh và nồng độ kháng thể 64 3.10. So sánh nồng độ các cytokin huyết thanh theo nồng độ RF 64 3.11. So sánh nồng độ các cytokin huyết thanh theo nồng độ anti-CCP 65 3.12. Mối tương quan giữa nồng độ các cytokin huyết thanh 66 3.13. So sánh nồng độ các cytokin theo giai đoạn bệnh (phân loại Steinbrocker) 67 3.14. Số lượng bệnh nhân qua các lần tái khám 68 3.15. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước điều trị TCZ 68 3.16. Mức độ hoạt động bệnh của nhóm bệnh nhân trước điều trị TCZ 69 3.17. Nồng độ kháng thể của nhóm bệnh nhân trước điều trị TCZ 69 3.18. Sự thay đổi SKĐ 28 khi điều trị TCZ 70 3.19. Sự thay đổi SKS28 khi điều trị TCZ 71 3.20. Sự thay đổi chỉ số VS khi điều trị TCZ 72 3.21. Sự thay đổi chỉ số CRP khi điều trị TCZ 72 3.22. Sự thay đổi chỉ số DAS28-VS khi điều trị TCZ 73 3.23. Sự thay đổi chỉ số DAS28-CRP khi điều trị TCZ 73 3.24. Sự thay đổi nồng độ các cytokin khi điều trị TCZ 77 3.25. So sánh nồng độ cytokin trước điều trị theo hiệu số ∆DAS28-VS3 78 3.26. So sánh nồng độ cytokin trước điều trị theo hiệu số ∆DAS28-CRP3 79 3.27. Mối liên quan giữa nồng độ IL-6 trước điều trị và các hiệu số ∆DAS28 80 3.28. Tác dụng phụ trong quá trình điều trị với TCZ 82 4.1. So sánh nồng độ cytokin với các nghiên cứu khác 93 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 53 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi đời 54 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh 54 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 55 3.5. Phân bố bệnh nhân theo theo tổn thương XQ (phân loại Steinbrocker) 55 3.6. Phân bố bệnh nhân theo liều dùng corticoid 56 3.7. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng điều trị MTX 57 3.8. Phân bố bệnh nhân theo phân loại hoạt động bệnh (theo DAS28) 58 3.9. Phân bố bệnh nhân theo mức độ dương tính của các kháng thể 59 3.10. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo mức độ dương tính của các kháng thể của nhóm bệnh nhân trước điều trị TCZ 70 3.11. Sự thay đồi SKĐ28 và SKS28 khi điều trị TCZ 71 3.12. Sự thay đổi chỉ số VS và CRP khi điều trị TCZ 73 3.13. Sự thay đổi chỉ số DAS28 khi điều trị TCZ 74 3.14. Sự thay đổi tỷ lệ phân loại hoạt động bệnh theo DAS28-VS 74 3.15. Sự thay đổi tỷ lệ phân loại hoạt động bệnh theo DAS28-CRP 75 3.16. Đánh giá đáp ứng điều trị theo phân loại EULAR 2005 75 3.17. Sự thay đổi nồng độ RF và anti-CCP khi điều trị TCZ 76 3.18. Đường cong ROC của nồng độ IL-6 trước điều trị với giá trị dự đoán hiệu quả điều trị tốt với TCZ 81 4.1. So sánh gián tiếp chỉ số VS trung bình (mm) giảm khi điều trị với TCZ giữa các nghiên cứu 105 4.2. So sánh gián tiếp giá trị CRP trung bình (mg/L) giảm khi điều trị với TCZ giữa một số nghiên cứu 106 4.3. So sánh gián tiếp sự thay đổi DAS28 khi điều trị với TCZ 107 4.4. So sánh gián tiếp chỉ số DAS28 trung bình giảm khi điểu trị với TCZ giữa các nghiên cứu 108 4.5. So sánh gián tiếp tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị với TCZ giữa các nghiên cứu 109 4.6. So sánh gián tiếp tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng tốt và trung bình với điều trị TCZ giữa các nghiên cứu 110 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 52 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Vai trò của các tế bào miễn dịch và các cytokin trong viêm khớp dạng thấp 5 1.2. Quá trình biệt hóa của tế bào lympho T CD4+ 6 1.3. Vai trò của IL-6 trong bệnh sinh viêm khớp dạng thấp 20 1.4. TCZ ức chế tác động miễn dịch của IL-6 24 2.1. Vị trí 28 khớp ngoại vi để xác định số lượng khớp sưng và số lượng khớp đau 40 2.2. Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT 41 4.1. Mô hình giả thiết (mô hình bồn tắm) giải thích sự thay đổi nồng độ IL-6 huyết thanh khi điều trị với TCZ 114 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn với đặc điểm chính là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch gây phá hủy khớp, hậu quả là dính và biến dạng khớp dẫn đến tàn phế. Bệnh cần được điều trị tích cực ngay từ đầu để làm ngưng hay làm chậm tiến triển dẫn tới tàn phế. Bệnh chiếm khoảng 0,5– 1% dân số với tỷ lệ khác nhau giữa các quốc gia trên thế giới. Tỷ lệ nữ/nam là khoảng 2 - 3/1. Nguyên nhân của bệnh vẫn chưa được biết rõ nhưng có liên quan đến các rối loạn tự miễn, tình trạng nhiễm trùng và di truyền. Các tế bào lympho B, tế bào lympho T và các cytokin (với sự ưu thế vượt trội của các cytokin gây viêm so với các cytokin chống viêm) được cho là có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VKDT [1], [2]. Các interleukin (IL) bao gồm IL-6, IL-1 và yếu tố hoại tử u alpha (tumor necrosis factor alpha (TNF-α)) là các cytokin gây viêm có vai trò nổi bật trong VKDT. Cho đến nay, ba cytokin này chính là các đích nhắm sinh học trong điều trị VKDT. Cơ chế gây viêm chính của các cytokin này bao gồm kích thích sản xuất các cytokin khác, hóa hướng động tế bào viêm, kích thích sản xuất các matrix metalloproteinases (MMPs), tăng sinh hủy cốt bào và tăng sinh mạch máu. Trong khi đó, IL-10 là một cytokin chống viêm điển hình và có thể trở thành một đích nhắm điều trị trong tương lai. Cơ chế chính của IL-10 là ức chế sản xuất các cytokin gây viêm cùng nhiều tác động miễn dịch làm ức chế quá trình viêm [3], [4]. Ngoài các cytokin với vai trò rõ ràng trong cơ chế bệnh sinh đã nêu trên, IL-2 và IL-8 là hai cytokin có vai trò chưa rõ ràng nhưng nồng độ của các cytokin này trong huyết thanh hay trong dịch khớp có liên quan đến tình trạng nặng cũng như hiệu quả điều trị của bệnh. Do đó, vai trò của hai cytokin này trong cơ chế bệnh sinh VKDT cần được nghiên cứu để làm sáng tỏ thêm và có thể trở thành các đích nhắm điều trị trong tương lai [5], [6]. Điều trị cơ bản bệnh VKDT với các thuốc chống thấp cải thiện tiến triển bệnh (diaease modifying antirheumatic drugs (DMARDs)) đã mang lại những hiệu quả nhất định. Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại không đạt được hiệu quả điều trị theo mục tiêu với các thuốc DMARDs cổ điển và sự ra đời của các thuốc DMARDs sinh học được coi như một cuộc cách mạng trong điều trị VKDT, mang lại hiệu quả rất cao. Tocilizumab (TCZ), một kháng thể đơn dòng ức chế tác động của IL-6 bằng cơ chế ức chế sự gắn kết của IL-6 với thụ thể của nó, đã được chứng minh về hiệu quả và độ an toàn cao qua các nghiên cứu trên toàn thế giới [3], [7]. Cho đến nay, một vấn đề được đặt ra đối với các nhà nghiên cứu là thuốc TCZ mặc dù đã được sử dụng rộng rãi nhưng toàn bộ các tác động sinh học của thuốc trên bệnh nhân VKDT vẫn chưa được làm sáng tỏ. Đồng thời, các nghiên cứu vẫn chưa tìm ra được những dấu ấn (marker) sinh học giúp đánh giá hiệu quả của TCZ hay là yếu tố dự đoán đáp ứng của bệnh nhân với TCZ [8], [9]. Tại Việt Nam, thuốc ức chế IL-6 TCZ đã được sử dụng để điều trị tại nhiều bệnh viện và tỏ ra rất có hiệu quả. Tuy nhiên, việc nghiên cứu về thuốc này chỉ dừng lại ở việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn nhưng còn nhiều hạn chế. Cho đến nay chưa có nghiên cứu về tác động của thuốc này lên sự thay đổi của nồng độ các cytokin [10], [11]. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ của một số cytokin (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α) máu ngoại vi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị bằng thuốc ức chế IL-6” được tiến hành với hai mục tiêu: Khảo sát nồng độ môt số cytokin (IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 và TNF-α) và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá sự biến đổi các chỉ số hoạt động bệnh và nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân VKDT sau 4, 8, 12 và 24 tuần điều trị với TCZ. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp Khái niệm bệnh viêm khớp dạng thấp VKDT là một bệnh hệ thống hay một bệnh tự miễn, nguyên nhân không rõ, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch dẫn tới tổn thương không phục hồi khớp, phá hủy sụn khớp, hậu quả là dính và biến dạng khớp. Ngoài ra bệnh còn có biểu hiện toàn thân ở tim, phổi, thần kinh, mạch máu ... với nhiều mức độ, gây hậu quả nặng nề [1]. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc bệnh chung trên thế giới của bệnh VKDT là 0,5 - 1,1%, tỷ lệ nữ/nam là 3/1. Tỷ lệ này khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực và các chủng tộc trên thế giới. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu các tỉnh phía Bắc vào năm 2003, tỷ lệ lưu hành của bệnh vào khoảng 0,28% dân số [1], [2], [12]. Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện tại khớp: Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay. Khớp viêm thường đối xứng. Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi. Khớp thường bị cứng buổi sáng. Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển gây biến dạng khớp [1]. Biểu hiện ngoài khớp: nốt thấp (gần khuỷu, khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay), viêm mao mạch, teo gân – cơ – dây chằng, các biểu hiện nội tạng và hội chứng thiếu máu [1]. Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm chung: hồng cầu giảm, sắt huyết thanh giảm, tăng ferritin. Tốc độ máu lắng (VS) và protein C phản ứng (CRP) tăng trong đợt tiến triển. Xét nghiệm miễn dịch: Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor (RF)) dương tính 75-80% trường hợp. Kháng thể kháng CCP (anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP)) có độ đặc hiệu cao, có thể tới 95% [1]. XQ bàn tay: Mất chất khoáng đầu xương cạnh khớp, bào mòn xương, hẹp khe khớp. Cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging (MRI)): Đánh giá sớm hơn hình ảnh trên XQ, có thể đánh giá tình trạng tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch, phù tủy xương. Siêu âm khớp: viêm màng hoạt dịch, bào mòn xương [1]. Cơ chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp Các yếu tố nguy cơ Di truyền: kháng nguyên HLA class II (major histocompatibility complex (MHC)) có liên quan rất chặt chẽ với VKDT. Alen HLA-DRB1 có vai trò quan trọng trong bệnh sinh VKDT [3]. Epigenetic (biến đổi gen do yếu tố môi trường): các DNA bị methyl hóa, carbamyl hóa và histone acetyl hóa tác động lên bệnh sinh VKDT thông qua các yếu tố môi trường [3]. Giới tính: tỷ lệ mắc bệnh VKDT của nữ cao gấp 2 - 3 lần đàn ông có liên quan đến tác động kích thích của estrogen lên hệ miễn dịch [3]. Hút thuốc: nguy cơ VKDT tăng hơn gấp đôi ở những người hút thuốc 20-gói/năm [13]. Hút thuốc lá có liên quan đến hình thành anti-CCP, làm tăng nồng độ các cytokin gây viêm và tăng hoạt động bệnh (HĐB) VKDT [3]. Nhiễm trùng: Bệnh nha chu làm tăng nguy cơ VKDT liên quan đến một số loại vi khuẩn răng miệng như Porphyromonas gingivalis [14] và Aggregatibacter actinomycetemcomitans [14], [15], [16]. Actinobacteria và Copri Prevotella là những vi khuẩn đường ruột có liên quan đến bệnh sinh VKDT. Một số loại virus được cho là có vai trò trong bệnh sinh VKDT bao gồm parvovirus B19, Chikugunya virus, Epstein-Barr virus [3], [17], [18]. Các yếu tố khác: khói bụi, béo phì, uống rượu, stress, tình trạng kinh tế xã hội thấp [3]. Vai trò của các thành phần miễn dịch Cơ chế bệnh sinh bệnh của bệnh VKDT là rất phức tạp với sự tham gia của rất nhiều thành phần miễn dịch khác nhau (Hình 1.1), xảy ra trên những cơ địa có nhiều yếu tố nguy cơ dưới tác động của yếu tố môi trường [3]. Tế bào trình diện kháng nguyên: Tế bào B Tế bào có tua Đại thực bào Phức hợp miễn dịch Cố định bổ thể Hóa ứng động các tế bào viêm Sản xuất các metalloproteinase, hóa ứng động các tế bào bạch cầu đa nhân, bào mòn xương và sụn khớp Hình 1.1. Vai trò của các tế bào miễn dịch và các cytokin trong viêm khớp dạng thấp *Nguồn: theo Markenson J.A. (2008)[19] Các kháng thể: Các tự kháng thể RF và anti-CCP được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân VKDT một vài năm trước khi có các biểu hiện trên lâm sàng. RF và anti-CCP là hai kháng thể quan trọng nhất. RF là kháng thể đầu tiên được tìm thấy trong bệnh VKDT, được gọi là các yếu tố dạng thấp. RF kháng trực tiếp phần Fc của IgG người bệnh [20], [21]. Anti-CCP kháng trực tiếp các peptide citrullin hóa. Sự hiện diện của anti-CCP IgA phù hợp với giả thuyết rằng kháng thể này có liên quan đến hút thuốc hoặc rối loạn hệ vi sinh. Bệnh nhân VKDT huyết thanh dương tính có tỷ lệ tổn thương trên XQ cao hơn [20]. Tuy nhiên, bệnh nhân VKDT huyết thanh âm tính lại có thể có tình trạng viêm nặng hơn [20], [22]. Kháng thể kháng carbamylated protein (Anti-CarP) xuất hiện khoảng 44% bệnh nhân VKDT. Kháng thể kháng acetylated protein xuất hiện khoảng 40% bệnh nhân VKDT, chủ yếu ở nhóm anti-CCP (+) [20]. IFNɣ hoạt hóa đại thực bào tiêu diệt các mầm bệnh trong tế bào Lympho T: Tế bào T được hoạt hóa bởi các loại tế bào khác nhau bao gồm tế bào B, đại thực bào và các tế bào đuôi gai. Tế bào T CD4+ góp phần quan trọng vào đáp ứng tự miễn trong VKDT. Các tế bào lympho T CD4+ có thể biệt hóa thành 5 tiểu quần thể tế bào (Hình 1.2). IL4, IL-21 hoạt hóa tế bào B trong chuyển lớp kháng thể IL-17 hóa ứng động các bạch cầu IL-22 sản xuất các peptide tiêu diệt vi sinh vật Treg ức chế các đáp ứng tự miễn IL-4 hoạt hóa đại thực bào tiêu diệt các mầm bệnh ngoài tế bào Hình 1.2. Quá trình biệt hóa của tế bào lympho T CD4+ *Nguồn: theo McKee A.S. và cs (2010) [23] Ngoài cơ chế nhận diện kháng nguyên, các tế bào Th CD4+ đóng góp vào cơ chế bệnh sinh chủ yếu thông qua việc tiết ra các cytokin và chemokin. Th1 được hoạt hóa mạnh trong VKDT và tiết ra các cytokin gây viêm như IFN-gamma, IL-2 và TNF-α. Ngoài ra, các tế bào Th1 hoạt hóa các đại thực bào để hoạt động như một APC (antigen presenting cell – tế bào trình diện kháng nguyên). Th2 tiết ra các cytokin chống viêm như IL-4, IL-5, IL-10 và đóng vai trò trung tâm trong hoạt hóa tế bào B và chuyển immunoglobulin (Ig) sang lớp IgE [24]. Các phân nhóm khác như Th17 và các tế bào T điều hòa (regulatory T cells (Tregs)) cũng đóng vai trò quan trọng trong VKDT. Tế bào Th17 chủ yếu tiết ra IL-17 kích thích sản xuất các cytokin gây viêm, chemokin và MMPs. Số lượng Th17 và nồng độ IL-17 trong huyết thanh bệnh nhân VKDT tăng cao và có tương quan với HĐB. IL-17 làm tăng tổng hợp VEGF, IL-6, IL-8, MMP-1 và MMP-3 trong nguyên bào sợi màng hoạt dịch. Một số nghiên cứu cho thấy IL-17 đã góp phần vào sự tăng trưởng mô pannus, tăng hủy cốt bào và tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch [24], [25]. Tế bào Th9 kích thích tiết IL-9 cũng tăng cao trong màng hoạt dịch và dịch khớp bệnh nhân VKDT và có liên quan đến HĐB cao của bệnh nhân VKDT. IL-9 màng hoạt dịch giúp kéo dài sự tồn tại của bạch cầu trung tính, kích thích sản xuất MMP-9 và giúp biệt hóa tế bào Th17 [24], [26]. Tế bào Treg đóng vai trò quan trọng trong VKDT bằng việc ngăn chặn các đáp ứng tự miễn thông qua sự ức chế các tế bào lympho và các tế bào gây viêm khác. Tuy nhiên, các Treg chỉ ức chế được các tế bào T gây bệnh nhưng lại không thể ức chế các cytokin gây viêm như TNF-α. Tế bào Treg luôn được tìm thấy trong máu và trong hoạt dịch của bệnh nhân VKDT. Ban đầu, Th1 được cho là tế bào gây bệnh quan trọng trong VKDT. Tuy nhiên, việc khám phá ra vai trò của các tế bào Th2, Th17 và Treg cho thấy cơ chế bệnh sinh của VKDT vô cùng phức tạp, cần được tìm hiểu rõ hơn [24], [27], [28]. Lympho B: Trên bệnh nhân VKDT có tình trạng rối loạn miễn dịch dẫn đến việc tạo ra một lượng lớn của tế bào B tự phản ứng (autoreactive B-cell). Đây chính là các tế bào B nhằm vào các mô hay tế bào của cơ thể như là các kháng nguyên và gây tổn thương chúng. Trong VKDT, yếu tố hoạt hóa tế bào B (B-cell activating factor) cũng gia tăng dưới tác động của các cytokin gây tình trạng viêm và rối loạn tự miễn. Vai trò gây bệnh chính của tế bào B là sản xuất tự kháng thể, hoạt hóa tế bào T và sản xuất cytokin viêm. Các tế bào B tự phản ứng cũng có thể đóng vai trò như một APC, kích thích sự trưởng thành và biệt hóa tế bào T CD4+. Ngoài ra, trong VKDT có sự tăng sản xuất RANKL trong các tế bào B ở máu ngoại vi, màng hoạt dịch và trong dịch khớp làm tăng tình trạng mất xương [24], [29]. Đại thực bào: đại thực bào tác động lên sự tổng hợp của các cytokin gây viêm và các enzyme, làm trung gian trong nhiều quá trình liên quan đến b