Luận án Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em

Mô học, sinh lý của vật xốp trong quá trình cương dương vật - Cấu trúc của vật xốp và quy đầu tương tự như vật hang. Tuy nhiên, vật xốp có lớp bao trắng mỏng hơn, các xoang hang thì rộng hơn và ít hơn. Vật xốp được nâng đỡ và bao bọc bởi hệ thống mô sợi gồm bao trắng, vách ngăn, các cột trụ, khung sợi, mạch máu và thần kinh ngoại vi. Trong bao trắng, các xoang hang được hệ thống cột trụ và khung sợi đan xen tạo thành, các xoang được phân tách bằng các bè cơ trơn và được bao quanh bởi các sợi đàn hồi, collagen. - Vật xốp và quy đầu tham gia vào quá trình cương dương vật cùng với vật hang. Tuy nhiên, áp lực máu ở vật xốp và quy đầu chỉ bằng khoảng một nửa so với vật hang (vì lớp bao trắng mỏng hơn), nhằm đảm bảo không có sự tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch ở vật xốp và quy đầu trong quá trình cương. Sự co thắt của vật xốp đoạn gần gốc dương vật góp phần làm thay đổi áp lực trong lòng niệu đạo và tham gia vào quá trình tống xuất tinh dịch [84]. 1.3. GIẢI PHẪU HỌC DƯƠNG VẬT CÓ MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP Giải phẫu của dương vật trong tật MNĐT không khác so với dương vật bình thường về cấu trúc thần kinh, vật hang, bao trắng và nguồn máu nuôi. Ngoại trừ, ở vùng bụng DV da phát triển không đầy đủ, niệu đạo ngừng phát triển và vật xốp bao phủ niệu đạo bị khiếm khuyết [34], [35], [39]. Phẫu thuật tạo hình dị tật MNĐT phải chú ý đến 3 khiếm khuyết chính là (1) bất thường miệng niệu đạo, (2) cong dương vật, (3) khiếm khuyết về da và các cấu trúc che phủ vùng bụng dương vật (hình 1.5) [33], [34], [96]. Nguyên tắc phẫu thuật miệng niệu đạo thấp gồm: (1) làm thẳng dương vật, (2) tạo hình lại niệu đạo (3) tạo hình miệng niệu đạo và tạo hình quy đầu (4) tạo hình bìu (5) da che phủ dương vật [34], [89]

pdf177 trang | Chia sẻ: khanhvy204 | Ngày: 13/05/2023 | Lượt xem: 332 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN XUÂN CẢNH NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH VẬT XỐP TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN XUÂN CẢNH NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH VẬT XỐP TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP Ở TRẺ EM CHUYÊN NGÀNH: Ngoại thận và tiết niệu MÃ SỐ: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ TẤN SƠN TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phan Xuân Cảnh ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ................................................................................................... i Mục lục ............................................................................................................ ii Danh mục các chữ viết tắt .............................................................................. iv Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ..................................................... v Danh mục các bảng ....................................................................................... vi Danh mục các biểu đồ ................................................................................... viii Danh mục các hình ......................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................ 4 1.1. Phôi thai học của dương vật và dị tật miệng niệu đạo thấp .............. 4 1.2. Sơ lược mô học, giải phẫu, sinh lý vật xốp ....................................... 7 1.3. Giải phẫu học dương vật miệng niệu đạo thấp ................................. 8 1.4. Bệnh nguyên của miệng niệu đạo thấp ........................................... 11 1.5. Dị tật phối hợp ................................................................................ 12 1.6. Phân loại miệng niệu đạo thấp ........................................................ 13 1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới .................................................. 15 1.8. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ................................................. 32 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 35 2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 35 2.2. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 35 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 36 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 36 2.5. Xác định biến số nghiên cứu ........................................................... 37 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu ........................ 42 iii 2.7. Tóm tắt quy trình nghiên cứu .......................................................... 53 2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .......................................... 53 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 54 Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 55 3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhi .......................................................... 55 3.2. Đánh giá kết quả, biến chứng sau phẫu thuật ................................. 80 Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 86 4.1. Phân tích đặc điểm của nhóm bệnh nhi .......................................... 86 4.2. Đánh giá kết quả, biến chứng của phẫu thuật ............................... 110 NHỮNG ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU............ 125 NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU . 126 KẾT LUẬN ............................................................................................... 127 KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN LUẬN ÁN PHỤ LỤC Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3. Một số hình ảnh minh họa Phụ lục 4. Bảng chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Phụ lục 5. Biên bản xét duyệt nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 1 Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhi iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DV Dương vật MNĐT Miệng niệu đạo thấp NĐ Niệu đạo QĐ Quy đầu VX Vật xốp v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Spongioplasty tạo hình vật xốp Midline dorsal plication khâu gấp vùng lưng vị trí 12 giờ Penile curvature cong dương vật Urethral fold nếp gấp niệu đạo Urethral groove rãnh niệu đạo Dermal graft mảnh ghép bì Urethrocutaneous fistula rò niệu đạo Hypospadias cripple MNĐT đã mổ nhiều lần nhưng thất bại. Tubularized urethral plate sàn niệu đạo cuộn ống Tubularized incised urethral plate sàn niệu đạo cuộn ống có rạch dọc Preputial onlay island flap vạt niêm mạc bao quy đầu Preputial tube island flap vạt niêm mạc bao quy đầu hình ống Dorsal preputial flap vạt mô dưới da vùng lưng bao quy đầu Ventral dartos flap vạt cân nông vùng bụng dương vật Scrotal dartos flap vạt cân nông vùng bìu Tunica vaginalis flap vạt tinh mạc bao tinh hoàn External spermatic fascia lớp ngoài bao tinh mạc tinh hoàn Hypoplastic spongiosum vật xốp giảm sản vi DANH CÁC MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1. Tỉ lệ rò niệu đạo khi sử dụng vật xốp để che phủ ....................... 32 Bảng 2.1. Các biến số thu thập ..................................................................... 37 Bảng 3.1. Phân bố theo nơi cư trú ................................................................ 56 Bảng 3.2. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp ......... 57 Bảng 3.3. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo miệng niệu đạo lạc chỗ. ..... 57 Bảng 3.4. Tình trạng tụt bao quy đầu. .......................................................... 57 Bảng 3.5. Độ rộng quy đầu và nhóm tuổi ................................................... 58 Bảng 3.6. Tình trạng quy đầu nhỏ và nhóm tuổi ......................................... 59 Bảng 3.7. Quy đầu nhỏ và miệng niệu đạo thấp theo chia đôi vật xốp ....... 60 Bảng 3.8. Hình dạng sàn niệu đạo ............................................................... 60 Bảng 3.9. Hình dạng sàn niệu đạo và bề rộng quy đầu ................................ 61 Bảng 3.10. Hình dạng sàn niệu đạo và thể miệng niệu đạo thấp ................ 61 Bảng 3.11. Rãnh dạng khe ở sàn niệu đạo ................................................... 62 Bảng 3.12. Liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết. ............ 64 Bảng 3.13. Dị tật phối hợp ........................................................................... 65 Bảng 3.14. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo ......................................................... 67 Bảng 3.15. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và tình trạng quy đầu nhỏ. ............. 67 Bảng 3.16. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và dạng sàn niệu đạo ..................... 68 Bảng 3.17. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và độ rộng sàn niệu đạo ................. 68 Bảng 3.18. Chiều dài niệu đạo tạo hình và thể miệng niệu đạo thấp .......... 69 Bảng 3.19. Kích thước thông niệu đạo ........................................................ 70 Bảng 3.20. Kích thước thông niệu đạo và độ rộng sàn niệu đạo ................. 70 Bảng 3.21. Đặc điểm mô vật xốp ................................................................. 70 Bảng 3.22. Phát triển của mô vật xốp và bề rộng quy đầu. ........................ 71 vii Bảng 3.23. Phát triển của mô vật xốp và thể miệng niệu đạo thấp. ............. 71 Bảng 3.24. Phát triển của mô vật xốp và tuổi của bệnh nhi ......................... 72 Bảng 3.25. Độ cong dương vật kỹ thuật phẫu tích da, cân nông sửa được. 73 Bảng 3.26. Độ cong dương vật kỹ thuật tạo hình vật xốp sửa được. ........... 74 Bảng 3.27. So sánh chiều dài dương vật . ................................................... 75 Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật và độ tuổi. ............................................... 76 Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật và thể miệng niệu đạo thấp . ................... 76 Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật và trình tự các trường hợp phẫu thuật. .... 76 Bảng 3.31. Thời gian lưu thông niệu đạo và thể miệng niệu đạo thấp. ...... 78 Bảng 3.32. Thời gian lưu thông niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo. .... 78 Bảng 3.33. Biến chứng sớm sau mổ ............................................................ 80 Bảng 3.34. Biến chứng trong thời gian theo dõi sau mổ đến 6 tháng. ......... 80 Bảng 3.35. Liên quan giữa độ tuổi và biến chứng trên niệu đạo. ............... 81 Bảng 3.36. Tình trạng quy đầu nhỏ và biến chứng trên niệu đạo ................ 82 Bảng 3.37. Độ cong dương vật và biến chứng trên niệu đạo. ..................... 82 Bảng 3.38. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình và biến chứng niệu đạo. ....... 83 Bảng 3.39. Miệng niệu đạo thấp theo chia đôi vật xốp và biến chứng ....... 83 Bảng 3.40. Biến chứng trên niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo. ......... 84 Bảng 3.41. Biến chứng trên niệu đạo và phát triển vật xốp. ....................... 84 Bảng 4.1. Kích thước ống thông niệu đạo và chu vi thật sự ...................... 102 Bảng 4.2. Đối chiếu kết quả phẫu thuật với các tác giả khác ................... 123 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi (năm) ............................................................. 55 Biểu đồ 3.2. Yếu tố gia đình ........................................................................... 56 Biểu đồ 3.3. Độ rộng quy đầu ......................................................................... 58 Biểu đồ 3.4. Tình trạng quy đầu nhỏ ............................................................... 59 Biểu đồ 3.5. Đoạn niệu đạo mỏng không có vật xốp che phủ ........................ 62 Biểu đồ 3.6. Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ miệng niệu đạo. ....... 63 Biểu đồ 3.7. Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ chỗ chia đôi vật xốp 63 Biểu đồ 3.8. Độ cong dương vật trước phẫu thuật. ......................................... 64 Biểu đồ 3.9. Tình trạng xoay dương vật trước mổ .......................................... 65 Biểu đồ 3.10. Chiều dài dương vật sau khi phẫu tích da, cân nông. ............... 66 Biểu đồ 3.11. Độ rộng sàn niệu đạo ................................................................ 66 Biểu đồ 3.12. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình. ............................................ 69 Biểu đồ 3.13. Độ cong dương vật sau khi phẫu tích da và cân nông ............. 72 Biểu đồ 3.14. Độ cong dương vật sau khi tạo hình vật xốp ............................ 73 Biểu đồ 3.15. Chiều dài dương vật sau mổ ..................................................... 74 Biểu đồ 3.16. Thời gian phẫu thuật ................................................................. 75 Biểu đồ 3.17. Đường hồi quy thể hiện tương quan. ........................................ 77 Biểu đồ 3.18. Thời gian lưu thông niệu đạo. .................................................. 77 Biểu đồ 3.19. Thời gian điều trị sau mổ. ......................................................... 79 Biểu đồ 3.20. Thời gian theo dõi sau mổ. ....................................................... 79 Biểu đồ 3.21. Kết quả phẫu thuật .................................................................... 85 ix DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Quá trình biệt hoá cơ quan sinh dục ngoài............................................. 5 Hình 1.2. Quá trình hợp nhất hai nếp gấp niệu đạo ............................................... 6 Hình 1.3. Phôi thai học quá trình cong dương vật ................................................. 6 Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang dương vật. ................................................................ 7 Hình 1.5. Giải phẫu miệng niệu đạo thấp ............................................................ 10 Hình 1.6. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ ...... 13 Hình 1.7. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp .................. 14 Hình 1.8. Phân độ cong dương vật theo Hội Niệu Nhi Hoa Kỳ.. ........................ 16 Hình 1.9. Phẫu tích da và cân nông về gốc dương vật ......................................... 17 Hình 1.10. Kỹ thuật gây cương dương vật nhân tạo ............................................ 18 Hình 1.11. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Nesbit ......... 18 Hình 1.12. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Duckett ....... 19 Hình 1.13. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Baskin ......... 20 Hình 1.14. Nguyên lý sửa cong dương vật khi tạo hình vật xốp ......................... 21 Hình 1.15. Phẫu tích tách sàn niệu đạo khỏi vật hang ......................................... 22 Hình 1.16. Phẫu tích sàn niệu đạo khỏi vật hang và mở rộng bao trắng. ............ 22 Hình 1.17. Mở bao trắng vật hang vùng bụng dương vật và đặt mảnh ghép ...... 23 Hình 1.18. Kĩ thuật Duplay ................................................................................. 25 Hình 1.19. Kỹ thuật Snodgrass cho thể trước ...................................................... 26 Hình 1.20. Phẫu tích mô dưới da bao quy đầu theo Retik. .................................. 27 Hình 1.21. Phẫu tích mô dưới da bao quy đầu theo Snodgrass ........................... 28 Hình 1.22. Phẫu tích mô dưới da bao quy đầu theo Kamal. ............................... 28 Hình 1.23. Phẫu tích cân nông vùng bìu ............................................................. 29 Hình 1.24. Phẫu tích tinh mạc bao tinh hoàn ....................................................... 29 x Hình 1.25. Hình ảnh mô học sàn niệu đạo ........................................................... 31 Hình 1.26. Tạo hình vật xốp................................................................................. 32 Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật dị tật miệng niệu đạo thấp ................................... 43 Hình 2.2. Đo bề rộng quy đầu .............................................................................. 44 Hình 2.3. Đo độ cong dương vật trước mổ .......................................................... 44 Hình 2.4. Vẽ đường rạch niêm mạc ở sàn niệu đạo và dưới rãnh quy đầu .......... 45 Hình 2.5. Tiêm thuốc tê Medicain theo đường vẽ và rạch sàn niệu đạo ............ 45 Hình 2.6. Gây cương nhân tạo và đo độ cong dương vật .................................... 46 Hình 2.7. Các dạng sàn niệu đạo .......................................................................... 47 Hình 2.8. Phẫu tích vật xốp và che phủ qua niệu đạo mới theo Dodat ................ 47 Hình 2.9. Vật xốp “phát triển” ............................................................................. 48 Hình 2.10. Vật xốp “kém phát triển” ................................................................... 48 Hình 2.11. Phẫu tích mô dưới da vùng lưng bao quy đầu theo Snodgrass ......... 49 Hình 2.12. Kiểm tra lại độ cong dương vật sau tạo hình vật xốp giảm sản ........ 49 Hình 2.13. Cố định thông niệu đạo và băng ép sau mổ. ...................................... 50 Hình 4.1. Miệng niệu đạo lạc chỗ ở thân dương vật xa gốc ................................ 89 Hình 4.2. Miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp ................................ 90 Hình 4.3. Miệng niệu đạo thấp có rãnh dạng khe trước miệng niệu đạo ........... ..93 Hình 4.4. Đoạn niệu đạo mỏng không có vật xốp che phủ .................................. 94 Hình 4.5. Đoạn niệu đạo khiếm khuyết ............................................................... 95 Hình 4.6. Xoay dương vật trước mổ .................................................................... 96 Hình 4.7. Đo độ rộng sàn niệu đạo ...................................................................... 98 Hình 4.8. Rạch dọc sàn niệu đạo dương vật . .................................................... 100 Hình 4.9. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình ...................................................... 101 Hình 4.10. Độ cong dương vật sau khi phẫu tích da, cân nông ........................ 105 Hình 4.11. Cong dương vật nhẹ, tạo hình vật xốp, dương vật thẳng ................. 106 Hình 4.12. Tái khám lúc 6 tháng sau phẫu thuật. ............................................. 122 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Miệng niệu đạo thấp là một dị tật bẩm sinh hay gặp ở trẻ em [8], [13], [34]. Tỉ lệ mắc phải hiện nay khoảng 1/250 trẻ trai sinh còn sống [80], [89]. Dị tật này gồm 3 thương tổn chính đó là (1) miệng niệu đạo lạc chỗ mở ra bất kỳ vị trí nào ở bụng dương vật, (2) cong dương vật với các mức độ khác nhau, (3) bao quy đầu thừa ở phía lưng và thiếu ở phía bụng dương vật [72], [89]. Bệnh nhi với dị tật miệng niệu đạo thấp thường phải ngồi xuống để tiểu tiện và trẻ có xu hướng lo sợ, mặc cảm về bất thường của cơ quan sinh dục ngoài. Điều này ảnh hưởng đến khả năng học tập và sự phát triển tâm lý bình thường của trẻ [34], [87], [90]. Nếu không được điều trị, khi đến tuổi trưởng thành cong dương vật thường gây khó khăn trong quan hệ tình dục và tật cong có thể là nguyên nhân thứ phát của vô sinh nam vì gây trở ngại cho sự phóng tinh [29], [34], [89]. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng sau mổ miệng niệu đạo thấp ở người lớn bao giờ cũng cao hơn trẻ em nhiều lần [80], [120]. Quan điểm phẫu thuật hiện đại là ưu tiên bảo tồn sàn niệu đạo để tạo hình niệu đạo mới trong những trường hợp miệng niệu đạo thấp mổ lần đầu không có cong dương vật hoặc có kèm cong dương vật đến mức nhẹ [34], [40], [110]. Cong dương vật là do khiếm khuyết về cấu trúc giải phẫu bình thường ở vùng bụng dương vật. Sau khi phẫu tích da và cân nông về đến gốc dương vật, nếu dương vật cong nhẹ (cong < 30o) thì dùng kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật để sửa tật cong và bảo tồn được sàn niệu đạo [64], [89], [126]. Tuy nhiên, khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật có thể làm ngắn dương vật, gây biến dạng thứ phát, cong tái phát, cảm giác tê vùng quy đầu khi cương [28], [52], [68], [108]. Cho nên, chúng ta cần tìm một kỹ thuật sửa tật cong dương vật mới để điều trị cho các trường hợp cong dương vật nhẹ. Mục đích là 2 tránh dùng kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật, để hạn chế những nhược điểm của kỹ thuật này về sau. Mặc dù ống niệu đạo mới trong các kỹ thuật tạo hình có dùng sàn niệu đạo đều được che phủ thêm bằng các nguồn mô kế cận nhưng tỉ lệ rò niệu đạo sau mổ vẫn còn từ 10 - 20% hoặc cao hơn [34], [113]. Điều này có nghĩa số bệnh nhi này phải được phẫu thuật lại vì biến chứng rò niệu đạo. Đây là vấn đề còn trăn trở đối với các bác sỹ niệu nhi. Cho nên nghiên cứu tìm thêm nguồn mô khác để che phủ bảo vệ cho ống niệu đạo mới, góp phần hạn chế rò niệu đạo sau mổ đến mức thấp nhất là vấn đề cần thiết. Cấu trúc bình thường của niệu đạo là có vật xốp bao quanh niệu đạo [14], [85]. Trong dị tật miệng niệu đạo thấp, phần niệu đạo từ vị trí chia đôi vật xốp về phía quy đầu không được vật xốp bao phủ đầy đủ như giải phẫu bình thường của niệu đạo mà mô vật xốp này dạng chia đôi hình rẽ quạt hoặc dạng chữ Y nằm hai bên sàn niệu đạo và liên tục về phía quy đầu [34], [39], [89]. Liệu rằng việc

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_tao_hinh_vat_xop_trong_dieu_tri_di_tat_mi.pdf
  • doc30_ Thông tin LA đưa lên mạng Bs CANH.doc
  • pdfCNTT 18.pdf
  • pdfTóm tắt LA Phan Xuân Cảnh.pdf
Luận văn liên quan