Luận án Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp tôn thất tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG ---------------- NGUYỄN HUY TOÀN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HẢI PHÒNG - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Huy Toàn, học viên Nghiên cứu sinh khóa 1 chuyên ngành Ngoại khoa Trường Đại học Y Dược Hải Phòng. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số liệu nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án NGUYỄN HUY TOÀN LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ gia đình, quý thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp. Trước hết, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng; Ban Giám đốc Bệnh viện HNĐK Nghệ An đã cho phép, tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; các thầy, cô, các nhà khoa học trong các hội đồng từ xét tuyển sinh đến chấm luận án giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận án này. Với tất cả lòng biết ơn sâu sắc của mình, tôi xin gửi lời cảm ơn tới hai người thầy hướng dẫn GS.TS Hà Văn Quyết và PGS.TS Nguyễn Văn Hương đã hết lòng dìu dắt, dạy dỗ, hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này. Tập thể Khoa Ngoại Tổng hợp, Gây mê Hồi sức, Khám bệnh, Thăm dò chức năng, X-quang, Trung tâm Xét nghiệm, Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện HNĐK Nghệ An đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên động viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Và đặc biệt từ đáy lòng mình, tôi xin được gửi tấm lòng ân tình tới bố mẹ đã có công sinh thành, chăm sóc, dạy dỗ chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay. Xin gửi những tình cảm yêu thương nhất tới vợ và hai con đã luôn bên tôi trong những lúc khó khăn, chia sẻ động viên và là nguồn khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn! Nghiên cứu sinh NGUYỄN HUY TOÀN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Diseases (Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ) AFP Alpha-fetoprotein AJCC American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ). ALBI Albumin-Bilirubin score (Thang điểm ALBI) APASL The Asian Pacific Association for the Study of the Liver (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương) BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (Hệ thống phân loại ung thư gan Barcelona) BN Bệnh nhân CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CHT Cộng hưởng từ CLIP Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình Ung thư gan Ý) CLVT Cắt lớp vi tính DFS Disease Free survival (Thời gian sống thêm không bệnh) ĐM Động mạch EASL-EORCT European Association for the Study of the Liver - European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan và ung thư Châu Âu) HBV Virut viêm gan B HCC (Hepatocellular carcinoma) Ung thư biểu mô tế bào gan HCV (Hepatitis C virus) Virut viêm gan C HKTMC Huyết khối tĩnh mạch cửa HPT Hạ phân thùy ICG Indocyanine green INR The international normalised ratio (Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế) ISGLS The International Study Group of Liver Surgery (Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật gan thế giới) KTC Khoảng tin cậy Max Lớn nhất MELD Model for End-Stage Liver Disease (Thang điểm đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối) Min Nhỏ nhất MWA Microwave Ablation (Hủy u bằng vi sóng) NC Nghiên cứu OS Overall survival (Thời gian sống toàn bộ) P Phải PS Performance Status PT Phân thùy PTV Phẫu thuật viên RFA Radiofrequency Ablation (Hủy u bằng sóng cao tần) RLV Remnant liver volume - Thể tích gan còn lại RLVBWR Remnant liver volume-to-body weight ratio (Thể tích gan còn lại trên trọng lượng cơ thể) SIRT Selective Internal Radiation Therapy (Xạ trị trong chọn lọc) TACE Transcatheter arterial chemoembolization (Nút hóa chất động mạch gan) TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa TNM Tumor, node, metastasis (Khối u, hạch, di căn) UTTBG Ung thư tế bào gan MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC LƯỢC ĐỒ, SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN ............. 3 1.1.1. Giải phẫu gan ..................................................................................... 3 1.1.2. Phân chia gan ..................................................................................... 3 1.1.3. Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng .................................. 7 1.1.4. Giải phẫu bao Laennec .................................................................... 12 1.1.5. Chức năng sinh lý của gan ............................................................... 13 1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN ........................................... 14 1.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan tế bào gan .................................... 14 1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn ........................................................................ 16 1.2.3. Một số đặc điểm tổn thương liên quan đến chỉ định cắt gan ........... 19 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ............ 23 1.3.1. Phương pháp điều trị không phẫu thuật ........................................... 23 1.3.2. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật ...................................... 25 1.3.3. Tai biến trong mổ ............................................................................. 30 1.3.4. Biến chứng ....................................................................................... 32 1.4. KỸ THUẬT CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI ......................................................................... 34 1.4.1. Lịch sử.............................................................................................. 34 1.4.2. Một số đặc điểm về kỹ thuật thực hiện ............................................ 35 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT GAN CÓ KIỂM SOÁT CUỐNG GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM ..................................... 37 1.5.1. Trên thế giới ..................................................................................... 37 1.5.2. Tại Việt Nam.................................................................................... 38 1.5.3. Tại Nghệ An ..................................................................................... 39 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 40 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 40 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 40 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................... 42 2.2.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu ................................... 42 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 43 2.2.5. Phương tiện phẫu thuật .................................................................... 43 2.2.6. Quy trình phẫu thuật ........................................................................ 45 2.2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................... 58 2.2.8. Xử lý số liệu ..................................................................................... 67 2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................ 67 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 69 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................. 69 3.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 69 3.1.2. Tiền sử điều trị u gan ....................................................................... 70 3.1.3. Chỉ số khối cơ thể ............................................................................ 70 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................ 70 3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH ....... 73 3.2.1. Chức năng gan trước mổ .................................................................. 73 3.2.2. Alphafetoprotein trước mổ .............................................................. 75 3.2.3. Kích thước và số lượng u ................................................................. 75 3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa ................................................................ 76 3.2.5. Giai đoạn bệnh ................................................................................. 76 3.3. ĐẶC ĐIỂM KĨ THUẬT CẮT GAN ..................................................... 77 3.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng ............................................................... 77 3.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng ............................................................... 77 3.3.3. Bước 3 - Di động gan ...................................................................... 78 3.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan ......... 79 3.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki .................................................................................. 79 3.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng ........................................................... 80 3.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt ................... 81 3.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng .................................................... 81 3.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật ................. 82 3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................... 83 3.4.1. Kết quả trong mổ ............................................................................. 83 3.4.2. Kết quả sớm sau mổ ......................................................................... 87 3.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ................................................................ 91 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 102 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 102 4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 102 4.1.2. Tiền sử điều trị u gan ..................................................................... 103 4.1.3. Chỉ số khối cơ thể .......................................................................... 103 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .......................................... 104 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH ..... 110 4.2.1. Chức năng gan trước mổ ................................................................ 110 4.2.2. Alphafetoprotein trước mổ ............................................................ 114 4.2.3. Kích thước và số lượng u ............................................................... 115 4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa .............................................................. 117 4.2.5. Giai đoạn bệnh ............................................................................... 119 4.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT GAN .................................................. 120 4.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng ............................................................. 120 4.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng ............................................................. 121 4.3.3. Bước 3 - Di động gan .................................................................... 123 4.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hoặc nạo vét hạch cuống gan ................ 125 4.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki ................................................................................ 127 4.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lí cuống Glisson trong gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng ......................................................... 129 4.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt ................. 132 4.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng .................................................. 133 4.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật ............... 134 4.4. KẾT QUẢ ............................................................................................ 136 4.4.1. Kết quả trong mổ ........................................................................... 136 4.4.2. Kết quả sớm sau mổ ....................................................................... 140 4.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật .............................................................. 144 KẾT LUẬN ................................................................................................... 148 1. Đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki. ..................... 148 1.1. Đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định ....................... 148 1.2. Kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki 148 2. Kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan ................................................ 149 2.1. Kết quả trong mổ .............................................................................. 149 2.2. Kết quả sớm ...................................................................................... 149 2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ................................................................. 149 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 150 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Hình thể ngoài của gan ....................................................................... 3 Hình 1.2. Phân chia gan theo Couinaud ............................................................. 4 Hình 1.3. Phân chia gan theo Takasaki .............................................................. 6 Hình 1.4. Mảng rốn gan ..................................................................................... 8 Hình 1.5. Phân loại động mạch theo Hiatt ......................................................... 8 Hình 1.6. Phân loại tĩnh mạch cửa theo Torres ................................................10 Hình 1.7. Phân loại đường mật theo Healey và Schroy ...................................11 Hình 1.8. Sơ đồ 6 cổng theo Sugioka ...............................................................12 Hình 1.9. Phẫu tích cuống gan trong bao Glisson ............................................26 Hình 1.10. Phương pháp cắt gan Lortat-Jacob (A) và Tôn Thất Tùng (B)......27 Hình 1.11. Phẫu tích cuống gan ngoài bao Glisson .........................................28 Hình 1.12. Phương pháp treo gan Belghiti (Hanging maneuver) ....................29 Hình 1.13. Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki .......................36 Hình 1.14. Phá nhu mô gan bằng Kelly (kelly - clasies) .................................37 Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật ..........................................................................44 Hình 2.2. Máy cắt đốt và máy gây mê .............................................................44 Hình 2.3. Đường mở bụng ...............................................................................46 Hình 2.4. Bộc lộ phẫu trường bằng dàn treo ....................................................47 Hình 2.5. Kiểm tra đánh giá đại thể khối u và toàn bộ gan .............................47 Hình 2.6. Di động gan ......................................................................................48 Hình 2.7. Cắt túi mật, đặt sonde ống túi mật ...................................................49 Hình 2.8. Phẫu tích cuống gan theo Takasaki ..................................................49 Hình 2.9. Phẫu tích cuống Glisson tại rốn gan, thắt cuống phân thùy sau ......50 Hình 2.10. Khống chế cuống và diện cắt phân thùy trước ...............................50 Hình 2.11. Phá nhu mô bằng Kelly, cắt cuống Glisson trong nhu mô ............51 Hình 2.12. Che phủ diện cắt bằng Surgicel hoặc mạc nối lớn .........................52 Hình 2.13. Kiểm tra rò mật bằng gạc trắng hoặc bơm qua sonde Escart ........52 Hình 2.14. Kiểm soát cuống Glisson trái .........................................................53 Hình 2.15. Cắt gan phải ....................................................................................54 Hình 2.16. Cắt gan trung tâm ...........................................................................55 Hình 2.17. Kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước .....................................56 Hình 2.18. Kiểm soát cuống Glisson phân thùy sau ........................................57 Hình 2.19. Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan ...............................................62 Hình 2.20. Diện cắt gan HPT 4 ........................................................................63 Hình 2.21. Diện cắt gan HPT 5 ........................................................................63 Hình 2.22. Diện cắt thùy gan phải ...................................................................64 DANH MỤC CÁC LƯỢC ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Lược đồ: Lược đồ 1.1. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ (AASLD) . ....................................15 Lược đồ 1.2. Chẩn đoán và điều trị Bộ Y tế Việt Nam 2020 ........................16 Sơ đồ: Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................41 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố giới .............................................................................69 Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng...............................................................70 Biểu đồ 3.3. Sinh thiết gan ...........................................................................73 Biểu đồ 3.4. Đường mở bụng .......................................................................77 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tái phát, tử vong tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ........91 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ sống thêm sau mổ ...........................................................92 Biểu đồ 3.7. Ảnh hưởng của AFP tới thời gian sống thêm không bệnh ......92 Biểu đồ 3.8. Ảnh hưởng của kích thước khối u tới thời gian sống thêm không bệnh ...............................................................................93 Biểu đồ 3.9. Ảnh hưởng của tính chất vỏ u tới thời gian sống thêm không bệnh ...............................................................................93 Biểu