Bệnh trĩ là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực
tràng, là tập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng
mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [23],[70],[129], [133].
Mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm
ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng
cuộc sống của người bệnh. Táo bón, viêm đại tràng, thai sản là những
yếu tố thuận lợi gây bệnh đồng thời cũng làm cho bệnh phức tạp hơn, với
nhiều biến chứng như sa nghẹt, hoại tử, chảy máu. Tuy không khác biệt về
hình thái tổn thương nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại khác nhau giữa các vùng
lãnh thổ và liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh tế xã hội. Theo Goligher
[86] và Riss [116] từ 45- 50% số người ở độ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ. Ở
Việt Nam, một nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm tại 5 tỉnh miền Bắc, tỷ lệ
mắc trĩ chiếm 55% [35].
Với những hiểu biết về sinh bệnh học và giải phẫu, đặc biệt, việc công
nhận các đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp
đệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát tự chủ của đại tiện [24], [69].
Từ những thập niên 90 của thế kỷ XX các phương pháp phẫu thuật mới, như
khâu treo búi trĩ, phẫu thuật Longo, khâu thắt động mạch trĩ dưới hướng dẫn
của siêu âm Doppler, đã mang lại những tiến bộ rõ rệt trong chẩn đoán
và điều trị bệnh.
Các tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam là vùng kinh tế chậm phát triển,
hệ thống y tế phát triển chưa đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ không đồng
đều, việc tiếp cận với những trang thiết bị y tế hiện đại còn hạn chế, khiến cho
việc chẩn đoán và điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn. Một nghiên cứu hồi cứu
của bệnh viện Việt Đức, năm 2009, trên 96 BN trĩ được điều trị phẫu thuật,2
nhằm khảo sát thực trạng về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại các
địa phương này đã cho thấy [51]
198 trang |
Chia sẻ: thientruc20 | Lượt xem: 495 | Lượt tải: 3
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN HOÀNG DIỆU
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH
MIỀN NÚI PHÍA BẮC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN HOÀNG DIỆU
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH
MIỀN NÚI PHÍA BẮC
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số : 62.72.01.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Cán bộ hướng dẫn khoa học:
GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN
HÀ NỘI - 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu sinh
Nguyễn Hoàng Diệu
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu
Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại tiêu
hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều
kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Tổng hợp
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, nơi tôi công tác, đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi để tôi yên tâm học tập và hoàn thành công trình nghiên cứu của mình.
Xin chân thành cảm ơn các bệnh viện đa khoa tỉnh: Bắc Cạn, Bắc
Giang, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Lai Châu, Lao Cai, Lạng Sơn, Sơn
La, Tuyên Quang, Yên Bái, Quảng Ninh và 522 bệnh nhân đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trịnh
Hồng Sơn - người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã hết lòng giúp đỡ tôi suốt
những năm tháng từ khi hình thành ý tưởng, xây dựng đề cương đến khi hoàn
thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các
cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án của tôi được hoàn thiện.
Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ,
động viên khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ con, anh chị
em và những người thân yêu trong gia đình, luôn là nguồn động viên, giúp đỡ
tôi cả về vật chất và tinh thần, giúp tôi khắc phục, vượt qua mọi khó khăn
trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận án.
Tác giả
Nguyễn Hoàng Diệu
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN
BỆNH TRĨ ................................................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn ........................................................... 3
1.1.2. Bản chất của trĩ .....................................................................10
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................11
1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ .........................................................12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................12
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng .......................................................13
1.2.3. Phân loại, phân độ trĩ .............................................................14
1.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .......................................16
1.3.1. Lịch sử điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ..........................................16
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật bệnh trĩ .......................................18
1.4. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ QUY TRÌNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ ..............28
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình chẩn đoán .....28
1.4.2. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình phẫu thuật .....32
1.5. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH
TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC
TRƯỚC ỨNG DỤNG QUY TRÌNH ...........................................35
1.5.1. Tình hình chẩn đoán trước khi ứng dụng quy trình .....................35
1.5.2. Tình hình điều trị phẫu thuật trước khi ứng dụng quy trình..........37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................39
2.1.1. Đối tượng .............................................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................41
2.2.3. Quy trình chẩn đoán lâm sàng và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ứng
dụng tại các tỉnh miền núi phía Bắc thuộc đề tài cấp Nhà nước mã
số: ĐTĐL. 2009G/49..............................................................42
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................44
2.3.1. Đặc điểm chung ....................................................................44
2.3.2. Ứng dụng quy trình chẩn đoán bệnh trĩ.....................................44
2.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ...............................48
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................................61
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...........................................62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................................63
3.1.1. Tuổi, giới tính .......................................................................63
3.1.2. Địa dư..................................................................................64
3.1.3. Nghề nghiệp .........................................................................65
3.1.4. Dân tộc ................................................................................65
3.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ ................66
3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng...............................................................66
3.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ.......................................72
3.2.3. Chẩn đoán phân biệt ..............................................................73
3.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ ......74
3.3.1. Chuẩn bị trước mổ.................................................................74
3.3.2. Chỉ định phẫu thuật ...............................................................74
3.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ...............................77
3.4. KếT QUả SớM ứNG DụNG CÁC QUY TRÌNH PHẫU THUậT
BệNH TRĨ .................................................................................81
3.4.1. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Milligan- Morgan ....81
3.4.2. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Longo ....................85
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................91
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................................91
4.1.1. Tuổi, giới tính .......................................................................91
4.1.2. Địa dư, dân tộc, nghề nghiệp...................................................92
4.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ ................93
4.2.1. Chẩn đoán lâm sàng...............................................................93
4.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ..................................... 100
4.2.3. Chẩn đoán phân biệt ............................................................ 101
4.2.4. Chẩn đoán khả năng điều trị bệnh ......................................... 102
4.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .... 102
4.3.1. Chuẩn bị trước mổ............................................................... 102
4.3.2. Chỉ định phẫu thuật ............................................................. 103
4.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ............................. 107
4.4. KẾT QUẢ SỚM ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
BỆNH TRĨ .............................................................................. 116
4.4.1. Chảy máu sau phẫu thuật...................................................... 116
4.4.2. Đau sau phẫu thuật .............................................................. 121
4.4.3. Bí tiểu sau phẫu thuật........................................................... 123
4.4.4. Thời gian phẫu thuật ............................................................ 124
4.4.5. Thời gian hậu phẫu .............................................................. 125
4.4.6. Thời gian nằm viện.............................................................. 126
4.4.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan và phẫu thuật Longo. .. 127
4.4.8. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Longo..................................... 128
4.4.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện..... 134
KẾT LUẬN...................................................................................... 135
KIẾN NGHỊ..................................................................................... 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
BN Bệnh nhân
BVĐK Bệnh viện đa khoa
BS Bác sĩ
CĐHA
GMHS
Chẩn đoán hình ảnh
Gây mê hồi sức
GPB Giải phẫu bệnh
HM Hậu môn
HMTT Hậu môn trực tràng
OHM Ống hậu môn
PT Phẫu thuật
PTV Phẫu thuật viên
SHS Số hồ sơ
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................63
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tỉnh ................................................64
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................65
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo dân tộc ...........................................65
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh nhân ..............................................................66
Bảng 3.6. Tiền sử mắc các bệnh toàn thân liên quan đến bệnh trĩ ............66
Bảng 3.7. Các yếu tố liên quan bệnh trĩ................................................67
Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh ............................................................67
Bảng 3.9. Triệu chứng cơ năng ...........................................................68
Bảng 3.10. Triệu chứng thực thể ...........................................................69
Bảng 3.11. Số lượng búi trĩ ..................................................................69
Bảng 3.12. Một số bệnh lý hậu môn kèm theo trĩ ....................................70
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm máu......................................................71
Bảng 3.14. Kết quả soi hậu môn- trực tràng ống cứng..............................71
Bảng 3.15. Phân loại trĩ theo vị trí giải phẫu...........................................72
Bảng 3.16. Phân độ trĩ nội và trĩ hỗn hợp ...............................................72
Bảng 3.17. Phân loại theo biến chứng....................................................73
Bảng 3.18. Chẩn đoán phân biệt ...........................................................73
Bảng 3.19. Điều trị các rối loạn toàn thân trước mổ.................................74
Bảng 3.20. Chỉ định theo tính chất phẫu thuật ........................................74
Bảng 3.21. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu do các biến chứng ......................75
Bảng 3.22. Chỉ định phẫu thuật theo mức độ sa trĩ ..................................76
Bảng 3.23. Phương pháp vô cảm ..........................................................76
Bảng 3.24. Ứng dụng các bước phẫu thuật Milligan - Morgan ..................77
Bảng 3.25. Xử trí bổ sung trong phẫu thuật Milligan - Morgan .................78
Bảng 3.26. Ứng dụng các bước phẫu thuật Longo ...................................79
Bảng 3.27. Xử trí bổ xung trong phẫu thuật Longo..................................80
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật Milligan- Morgan .................................81
Bảng 3.29. Đau sau phẫu thuật Milligan- Morgan ...................................82
Bảng 3.30. Biến chứng sau phẫu thuật Milligan- Morgan .........................82
Bảng 3.31. Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Milligan- Morgan..82
Bảng 3.32. Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Milligan - Morgan.............83
Bảng 3.33. Thời gian nằm viện của phẫu thuật Milligan- Morgan .............83
Bảng 3.34. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Milligan Morgan .......84
Bảng 3.35. Thời gian phẫu thuật Longo .................................................85
Bảng 3.36. Đau sau phẫu thuật Longo ...................................................85
Bảng 3.37. Biến chứng sau phẫu thuật Longo .........................................86
Bảng 3.38. Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo ..................86
Bảng 3.39. Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Longo..............................87
Bảng 3.40. Thời gian nằm viện của phẫu thuật Longo .............................87
Bảng 3.41. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Longo ......................87
Bảng 3.42. Đại thể vòng cắt sau phẫu thuật Longo theo chiều ngang trung bình....88
Bảng 3.43. Đại thể chiều dài vòng cắt sau phẫu thuật Longo ....................88
Bảng 3.44. Xét nghiệm vi thể độ sâu của vòng cắt sau phẫu thuật Longo ...89
Bảng 3.45. Xét nghiệm vi thể biểu mô phía trên và phía dưới vòng cắt sau
phẫu thuật Longo ...............................................................89
Bảng 3.46. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện....90
Bảng 4.1. Phân bố giới tính của các tác giả...........................................91
Bảng 4.2. Biến chứng chảy máu sau PT Milligan- Morgan theo một số tác giả . 117
Bảng 4.3. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo theo một số tác giả.. 120
Bảng 4.4. Đau sau phẫu thuật theo một số tác giả ................................ 122
Bảng 4.5. Bí tiểu sau phẫu thuật theo một số tác giả ............................ 124
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................63
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.............................................64
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Hệ cơ của hậu môn trực tràng ............................................... 4
Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng ................... 6
Hình 1.3. Cấu trúc vi thể vùng lược ..................................................... 7
Hình 1.4. Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn ........................ 8
Hình 1.5. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn ......................... 9
Hình 1.6. Vị trí thường gặp của các đệm hậu môn và trĩ nội ...................10
Hình 1.7. Thay đổi cấu trúc mô học hậu môn ở bệnh trĩ. ........................12
Hình 1.8. Ống soi hậu môn trực tràng và hình ảnh soi hậu môn trực tràng ....14
Hình 1.9. Hình ảnh trĩ độ I và độ II .....................................................15
Hình 1.10. Hình ảnh trĩ độ III và độ IV .................................................16
Hình 1.11. Phẫu thuật Whitehead .........................................................19
Hình 1.12. Phẫu thuật Toupet ..............................................................20
Hình 1.13: Phẫu thuật Parks.................................................................21
Hình 1.14. Phẫu thuật Ferguson ...........................................................22
Hình 1.15: Dụng cụ phẫu thuật THD.....................................................23
Hình 1.16. Phẫu thuật Milligan- Morgan ...............................................24
Hình 1.17. Phẫu thuật Longo ...............................................................25
Hình 2.1. Các bệnh lý vùng hậu môn đi kèm với bệnh trĩ .......................46
Hình 2.2: Vị trí kíp mổ và dụng cụ phẫu thuật ......................................49
Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân................................................................50
Hình 2.4. Đặt pince, tiêm xylocain 1% tráng adrenalin ..........................50
Hình 2.5: Cắt phần da của trĩ, cắt một phần dây chằng Parks ..................51
Hình 2.6: Khâu và thắt gốc búi trĩ .......................................................51
Hình 2.7. Cầm máu, lấy các búi trĩ dưới cầu da và niêm mạc..................52
Hình 2.8. Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo và vị trí kíp phẫu thuật ..............52
Hình 2.9: Đánh giá tình trạng hậu môn trước mổ ..................................53
Hình 2.10: Đặt ống nong hậu môn ........................................................53
Hình 2.11: Khâu vòng niêm mạc trên đường lược ...................................54
Hình 2.12: Đặt máy, xiết chỉ, đóng máy ................................................54
Hình 2.13: Bỏ chốt an toàn và bấm máy ................................................55
Hình 2.14: Tháo máy và kiểm tra vòng cắt.............................................55
Hình 2.15: Kiểm tra miệng nối và khâu tăng cường điểm rỉ máu...............56
Hình 2.16: Phẫu thuật phối hợp ............................................................56
Hình 2.17: Nhận xét đại thể .................................................................59
Hình 2.18: Biểu mô diện cắt trên ..........................................................60
Hình 2.19: Biểu mô diện cắt dưới .........................................................60
Hình 2.20: Biểu mô diện cắt dưới .........................................................61
Hình 2.21: Độ sâu của vòng cắt............................................................61
Hình 3.1. Bệnh nhân sa trĩ khi rặn và sa trĩ thường xuyên ......................69
Hình 3.2. Búi trĩ tắc mạch và hoại tử trĩ ...............................................75
Hình 3.3: Cắt đường rò hậu môn và vết nứt kẽ hậu môn.........................78
Hình 3.4: Cắt da thừa hậu môn ...........................................................80
Hình 3.5: Cắt búi trĩ vị trí 3 giờ theo phương pháp Milligan-Morgan .......81
Hình 3.6: Phẫu thuật Milligan - Morgan tại BVĐK tỉnh Hà Giang ..........84
Hình 3.7: Phẫu thuật Longo tại BVĐK tỉnh Hòa Bình ...........................86
Hình 3.8: Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Bắc Giang......................90
Hình 3.9: Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Cao Bằng.......................90
Hình 4.1: Hẹp hậu môn sau phẫu thuật trĩ .......................................... 108
Hình 4.2: Tràn khí sau phúc mạc và tổn thương đường ghim sau PT Longo . 114
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trĩ là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực
tràng, là tập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng
mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [23],[70],[129], [133].
Mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm
ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng
cuộc sống của người bệnh. Táo bón, viêm đại tràng, thai sản là những
yếu tố thuận lợi gây bệnh đồng thời cũng làm cho bệnh phức tạp hơn, với
nhiều biến chứng như sa nghẹt, hoại tử, chảy máu. Tuy không khác biệt về
hình thái tổn thương nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại khác nhau giữa các vùng
lãnh thổ và liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh tế xã hội. Theo Goligher
[86]