Luận án Rối loạn phospho máu và hội chứng nuôi ăn lại

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THU HẬU RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019 ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THU HẬU RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN 2. PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019 iii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Thu Hậu iv MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Bảng từ viết tắt tiếng Việt Bảng đối chiếu các chữ viết tắt Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 5 1.1 Vai trò, hấp thu và chuyển hóa phospho trong cơ thể ........................................ 5 1.2 Rối loạn phospho máu ........................................................................................ 6 1.3 Hội chứng Nuôi ăn lại ........................................................................................ 13 1.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức ................................................................... 35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40 2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 40 2.3 Cỡ mẫu ............................................................................................................... 40 2.4 Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................... 43 2.5 Kiểm soát sai lệch chọn lựa........................................................................................44 2.6 Thu thập số liệu .................................................................................................. 45 2.7 Phân tích dữ liệu ................................................................................................. 55 2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ......................................................................... 56 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................57 3.1 Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 57 v 3.2 Nguy cơ hạ phospho máu ................................................................................... 59 3.3 Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tại khoa Hồi sức nhi .............. 66 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 75 4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ........................................................................... 75 4.2 Nguy cơ hạ phospho máu ................................................................................... 80 4.3 Nguy cơ mắc HCNAL ........................................................................................ 92 4.4 Hạn chế của đề tài và các điểm mới trong nghiên cứu ......................................92 KẾT LUẬN .............................................................................................................106 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 107 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ...................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... PHỤ LỤC .................................................................................................................. Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2. Giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3. Công thức tính năng lượng cơ bản và hệ số hiệu chỉnh Phụ lục 4. Chỉ định đo năng lượng tiêu hao gián tiếp Phụ lục 5. Thư phê duyệt của Hội đồng Khoa học/ Y đức của bệnh viện Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu vi BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT DÙNG TRONG LUẬN ÁN Chữ viết tắt Nguyên gôc BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện CC Chiều cao Ca Canxi CN Cân nặng E Năng lượng E0, E3, E7 Cung cấp năng lượng ở ngày 0, 3, 7 Glu Glucose HCNAL Ins hội chứng Nuôi ăn lại Insulin K Kali KTC Khoảng tin cậy KTV Khoảng tứ vị Mg Magne N0,N3, N7 Ngày vào khoa (ngày 0), ngày 3, ngày 7 Na Natri NC Nghiên cứu PO4 Phosphat, phospho RL rối loạn P0, P3, P7 Cung cấp protein ở ngày 0, 3, 7 SDD Suy dinh dưỡng Thành phố HCM Thành phố Hồ Chí Minh tm tĩnh mạch TV Trung vị vii BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH - VIỆT AAP American Academy of Pediatrics Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kì ABW Actual Body Weight cân nặng hiện tại ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Hiệp hội dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa châu Mĩ ATP Adenosin triphosphat hoạt chất ATP BE Base Excess Dự trữ kiềm dư BMR Basal Metabolic Rate Chuyển hóa cơ bản CGC Glucagon Hóc môn glucagon CPK Creatine Phosphokinase men Creatine Phosphokinase 2,3 DPG 2,3 diphosphoglycerate hoạt chất 2,3 diphosphoglycerate CDC Centers for Disease Control Trung tâm Kiểm soát bệnh Hoa Kỳ DRI Dietary Reference Intake Nhu cầu khuyến nghị tham chiếu EE Energy expenditure Năng lượng tiêu hao, nhu cầu năng lượng EER Estimated Energy Requirement viii Nhu cầu năng lượng ước tính (có bao gồm hệ số vận động) ESPEN European Society of Parenteral and Enteral Nutrition Hiệp hội dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa châu Âu ESPGHAN European Society of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng châu Âu ERAS Enhanced Recovery after Surgery Chương trình giúp sớm phục hồi sau phẫu thuật F75/F100 Formula 75 kcal/100ml, Formula 100 kcal/100ml Công thức sữa dinh dưỡng năng lượng 75 kcal/100ml, công thức sữa dinh dưỡng năng lượng 100 kcal/100ml FGF23 Fibroblast Growth Factor 23 Yếu tố tăng trưởng của nguyên bào sợi FGF23 GH Growth hormon Hóc môn tăng trưởng ICU Intensive Care Unit Đơn vị Hồi sức tích cực, khoa Hồi sức IGF1 Insulin-like Growth Factor 1 Yếu tố tăng trưởng giống Insuline 1 IL-6 Interleukin 6 Yếu tố gây viêm Interleukin 6 IV intravenous dùng bằng đường tĩnh mạch MF Minimum Feeding by GI rout Nuôi ăn tối thiểu qua đường tiêu hóa MREE Measured Resting Energy Expenditure Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ qua đo đạc MRI Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ NICE The National Institute for Health and Clinical Excellence ix Viện quốc gia thực hành lâm sàng và chăm sóc sức khỏe tốt của Anh OR Odds Ratio Tỉ số chênh PELOD Paediatric logistic organ dysfunction score Thang điểm hồi qui suy tạng ở trẻ em PICU Pediatric Intensive Care Unit Đơn vị Hồi sức nhi khoa PO per os ( by mouth, orally) dùng đường miệng (uống) PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction Chỉ số hồi quy suy chức năng tạng trong nhi khoa PTH Para thyroid hormone Hormon tuyến cận giáp RCT Randomized Control Clinical Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng RDA Recommended Dietary Allowance Nhu cầu dinh dưỡng được khuyến nghị REE Resting Energy Expenditure Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ RFS Refeeding Syndrome Hội chứng Nuôi ăn lại SGA Subjective Global Assessment of Nutrition Status Đánh giá tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho cá thể TEI Total Energy Intake Tổng năng lượng được đưa vào (ăn vào) UNU United Nation University Đại học Liên hiệp quốc x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Worley 1998 ...................................... 6 Bảng 1.2 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Nelson 2016 ...................................... 6 Bảng 1.3 Nguyên nhân gây hạ phospho máu ............................................................. 7 Bảng1.4 Hướng dẫn bù phospho trong nhi khoa và người lớn ................................... 9 Bảng 1.5 Liều truyền phospho tĩnh mạch ở người lớn .............................................. 10 Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL điện giải ............. 15 Bảng 1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL phospho máu ...... 16 Bảng 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên lâm sàng .................. 17 Bảng 1.9 Biểu hiện lâm sàng do RL chuyển hóa trong HCNAL ................................. 24 Bảng 1.10 Chuyển hóa các chất khi đói và khi bị stress chuyển hóa ......................... 26 Bảng 1.11 Tiêu chuẩn NICE 2006 phân loại bệnh nhân có nguy cơ HCNAL ............ 28 Bảng 1.12 Bệnh nhân có nguy cơ bị HCNAL ............................................................. 29 Bảng 1.13 Hướng dẫn chăm sóc BN có nguy cơ HCNAL theo NICE ....................... 32 Bảng 1.14 Tốc độ truyền glucose trong giai đoạn phục hồi tăng trưởng ở trẻ em ..... 32 Bảng 1.15 Chiến lược hạn chế HCNAL khi nuôi tĩnh mạch ....................................... 34 Bảng 2.1 Ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng ........................................... 46 Bảng 2.2 Định nghĩa biến số độc lập ........................................................................... 46 Bảng 2.3 Định nghĩa biến số kiểm soát ....................................................................... 49 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ....................................................... 58 Bảng 3.2 Tình trạng bệnh lí khi nhập khoa Hồi sức nhi .............................................. 59 Bảng 3.3 Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc tại các thời điểm khảo sát .......................... 59 Bảng 3.4 Liên quan giữa hạ phospho máu và một số yếu tố trước nhập Hồi sức ....... 60 Bảng 3.5 Liên quan giữa hạ phospho máu và các bệnh lí khi vào Hồi sức ................ 61 Bảng 3.6 Liên quan giữa hạ phospho máu và các biện pháp điều trị........................... 62 Bảng 3.7 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và đường nuôi dưỡng ......................... 63 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và mức cung cấp năng lượng ............. 63 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và mức cung cấp protein .................... 65 Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến hạ phosphor máu, phân tích đa biến .................. 65 xi Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân bị HCNAL trong 1 tuần điều trị ....................................... 66 Bảng 3.12 Liên quan giữa HCNAL và một số yếu tố trước nhập khoa Hồi sức ......... 67 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa HCNAL và bệnh lí khi nhập khoa Hồi sức ................. 68 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa HCNAL và các điều trị khi nhập khoa Hồi sức ......... 69 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa HCNAL và đường nuôi trước vào khoa Hồi sức ........ 70 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa HCNAL và đường nuôi trong khoa Hồi sức ............... 70 Bảng 3.17 Số ngày nuôi thiếu năng lượng trước nuôi ăn lại và HCNAL .................... 71 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa HCNAL và đáp ứng nhu cầu năng lượng ................... 72 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa HCNAL và mức cung cấp nhu cầu protein ................. 73 Bảng 3.20 Mối liên quan đến nguy cơ bị HCNAL, phân tích hồi quy đa biến............ 73 Bảng 4.1 Đường nuôi dưỡng trước khi nhập khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2 .............. 79 Bảng 4.2 Tỉ lệ hạ phospho máu trong các nghiên cứu nhi khoa .................................. 81 Bảng 4.3 Tỉ lệ hạ phospho máu trong các nghiên cứu người lớn ................................ 83 Bảng 4.4 Tỉ lệ HCNAL ở người lớn dựa trên hạ phospho máu ................................... 92 xii DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lí bệnh trong nhịn đói kéo dài .................................................. 20 Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh của HCNAL ................................................................... 23 Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu hạ phospho máu ............................................. 50 Sơ đồ 2.2 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu HCNAL ......................................................... 57 Sơ đồ 3.1 Lưu đồ dân số nghiên cứu ............................................................................ 55 1 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng lâm sàng và dinh dưỡng bệnh lý rất cần thiết nhưng cũng rất phức tạp, cần tiến hành song song khi điều trị bệnh, để đảm bảo hiệu quả điều trị, giúp bệnh nhi phòng ngừa các biến chứng và đạt tăng trưởng tốt. Dinh dưỡng hợp lý và hiệu quả giúp giảm thiểu các biến chứng của bệnh, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm số lượng các thuốc điều trị và do đó tiết kiệm rất nhiều chi phí. Dinh dưỡng sai lầm có thể làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhi. Rối loạn dinh dưỡng rất phổ biến ở nhóm bệnh nhân khoa Hồi sức nhi, và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị [5],[8],[46],[48],[51],[130],[158]. Nhu cầu dinh dưỡng và chuyển hóa ở bệnh nhân nặng khác với người bình thường, thiếu hay thừa đều có thể gây ra những hậu quả nặng nề. Nếu cung cấp dinh dưỡng thiếu, trẻ có nguy cơ nhiễm trùng cao do miễn dịch kém, chậm lành vết thương, giảm chức năng ruột, kéo dài thời gian phải thông khí hỗ trợ và thời gian nằm viện. Còn nếu cung cấp dư thừa, hiệu quả trong việc duy trì khối cơ không tăng mà chỉ tăng tổng hợp mỡ quá mức, gây rối loạn chuyển hóa, tăng nhiễm trùng, đồng thời làm tăng nguy cơ mắc phải của hội chứng Nuôi ăn lại (HCNAL) [22],[61],[99],[132],[181],[200]. Một trong những biến chứng rất nguy hiểm khi nuôi ăn bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân nặng nằm hồi sức là hội chứng Nuôi ăn lại, là hậu quả của việc cung cấp chất dinh dưỡng quá nhiều và quá nhanh ở những bệnh nhân có thiếu hụt dinh dưỡng nặng trước đó, gây ra những thay đổi lớn về chuyển hóa và biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn phục hồi dinh dưỡng quá tích cực, với cơ chế chính là hạ phospho máu, có thể gây ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân nếu không được nhận ra, không có biện pháp phòng ngừa và không được điều trị đúng [19],[29],[56],[196],[214]. HCNAL dù chỉ xảy ra ở 2-3% bệnh nhân nội trú, nhưng có tần suất khá cao ở bệnh nhân nặng, từ 20-80%, tuy vậy vẫn chưa được các bác sĩ điều trị quan tâm đúng mức. Bệnh nhân nặng có tỉ lệ hạ phospho máu cao và do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân quan trọng là do HCNAL. Hạ phospho máu đã được chứng minh làm kéo dài thời gian nằm viện, nằm hồi sức, kéo dài thời gian thở máy, tăng tử vong... Với những bệnh nhân hạ phospho máu nặng, việc cung cấp phospho 2 qua đường miệng không hiệu quả, đòi hỏi phải truyền qua đường tĩnh mạch, nhưng ở Việt nam hầu như chưa có chế phẩm bù phospho tĩnh mạch. Cho tới nay, trên thế giới cũng chưa có một nghiên cứu phân tích nào về HCNAL ở trẻ em, đồng thời số nghiên cứu về hạ phospho máu ở bệnh nhi nặng cũng chưa nhiều, đa số là báo cáo ca bệnh và nghiên cứu mô tả, chỉ có ít nghiên cứu khảo sát yếu tố nguy cơ [8],[16],[153],[160],[175],[184],[187]. Cho đến năm 2004, chỉ có tổng cộng 8 báo cáo về hạ phospho máu trong nhi khoa, mà đa số cũng là báo cáo ca bệnh [16],[152]. Các khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán về HCNAL ngay cả ở người lớn cũng còn nhiều khác biệt, trong khi ở nhi khoa thì hoàn toàn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL [70],[175]. Tại Việt nam, chỉ có 1 nghiên cứu về hạ phospho máu tại bệnh viện nhi đồng 2 năm 2012, và 4 nghiên cứu về tỉ lệ hạ phospho máu ở bệnh nhân người lớn tại bệnh viện Nhân dân Gia định và bệnh viện Thống nhất [2],[3],[7],[8],[14].Vì vậy, nghiên cứu để tìm ra tỉ lệ hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL ở bệnh nhi nặng và các yếu tố liên quan là rất cần thiết, giúp cảnh báo các bác sĩ điều trị về nguy cơ xảy ra, chuẩn bị sẵn các phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để ứng phó khi xảy ra, cũng như chú ý phòng ngừa hạ phospho máu và HCNAL khi hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng. Nhi đồng 2 là một bệnh viện chuyên khoa nhi, một trong những bệnh viện nhi tuyến cuối với đầy đủ các chuyên khoa nội, ngoại nhi. Khoa Hồi sức của bệnh viện điều trị nhiều bệnh nhân nặng, cả nội-ngoại nhi, khá đặc trưng cho các mặt bệnh nặng trong nhi khoa. Công tác dinh dưỡng lâm sàng tại bệnh viện cũng như tại khoa Hồi sức được quan tâm khá tốt, các bác sĩ điều trị được huấn luyện dinh dưỡng lâm sàng cơ bản khi về bệnh viện, đồng thời khoa Dinh dưỡng với 6 bác sĩ nhi khoa, 3 kĩ sư, 4 kĩ thuật viên, 10 cấp dưỡng được đào tạo về dinh dưỡng lâm sàng sẵn sàng tham gia hội chẩn, khám tư vấn dinh dưỡng, thực hiện thực đơn bệnh lí khi có yêu cầu từ khoa phòng điều trị. Việc hỗ trợ dinh dưỡng được tiến hành thường xuyên. Đó là lí do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 2. 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Ở những bệnh nhi nặng có trợ giúp dinh dưỡng ở khoa Hồi sức nhi: 1. Nguy cơ bị hạ phospho máu, và bị hội chứng nuôi ăn lại là bao nhiêu trong một tuần đầu? 2. Nuôi ăn lại không đúng và các can thiệp điều trị có tăng nguy cơ bị hạ phospho máu và bị hội chứng nuôi ăn lại hay không, trong một tuần đầu sau khi nhập khoa Hồi sức nhi? 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định nguy cơ hạ phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi. 2. Xác định nguy cơ hội chứng Nuôi ăn lại trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi. 5 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VAI TRÕ, HẤP THU VÀ CHUYỂN HÓA PHOSPHO TRONG CƠ THỂ: Phospho chính là chất khoáng nội bào chủ yếu nhất, tham gia vào mọi hoạt động trong nội bào cũng như đảm bảo sự toàn vẹn của cấu trúc màng tế bào. Phospho là bộ máy của tế bào vì nó tham gia cấu trúc của màng, acid nucleic cũng như nucleoprotein. Rất nhiều enzyme rất quan trọng cho cơ thể và chất dẫn truyền thứ cấp được hoạt hóa nhờ liên kết với phospho như adenosin triphosphat (ATP), 2,3 diphosphoglycerate ( 2,3 DPG) và creatine phosphokinase (CPK). Phospho rất cần để tạo nên ATP, dạng dự trữ năng lượng của cơ thể, tạo ra trong quá trình phân hủy glucose và các đại chất dinh dưỡng. Đây là nguồn cung cấp năng lượng cho các tế bào, do đó nếu thiếu có thể làm tế bào bị rối loạn chức năng hoặc chết. 2,3 DPG điều hòa ái lực của heamoglobin với oxy và do đó điều hòa việc cung cấp oxy cho các mô của cơ thể. Phospho cũng đóng vai trò quan trọng trong hệ đệm acid-base ở thận [25],[75],[126],[191],[201].Trẻ sơ sinh thiếu phospho sẽ chậm tăng trưởng thể chất [25]. Trong cơ thể, 80% lượng phospho nằm trong xương, 20% nằm trong cơ và mô mềm, và khi cơ thể thiếu được hệ thống hormone phó giáp (PTH) điều chỉnh, đưa vào trong máu, cũng như tăng hấp thu phospho ở thận, giảm thải phospho qua nước tiểu để giữ nồng độ phospho máu trong giới hạn bình thường [19],[25],[75 ]. Chỉ có 0,1% tổng lượng phospho nằm trong dịch ngoại bào, và được đo bằng nồng độ phospho máu. Phospho được hấp thu thụ động ở vùng hỗng tràng, dưới tác động của vitamin D và một số hormon điều hòa khác. Phospho được lọc ở cầu thận và 85-90% được tái hấp thu lại ở ống lượn gần và ống lượn xa của thận. Chuyển hóa phospho chịu ảnh hưởng bởi độ lọc cầu thận, canxi máu và hormon cận giáp. Một lượng nhỏ phospho được thải qua phân [25],[128]. Nhu cầu phospho của trẻ: 100mg/ngày (0-6 tháng), 175 mg/ngày ( 7-12 tháng), 460 mg/ngày (1-3 tuổi), 500 mg/ngày (4-