Luận án Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2014 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LÊ TRÍ KHẢI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Công Khẩn 2. TS. Trần Văn Tiến HÀ NỘI - 2014 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án Lê Trí Khải iii Lời cảm ơn Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với hai thầy hướng dẫn là GS.TS. Nguyễn Công Khẩn và TS. Trần Văn Tiến đã hết lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và viết luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; các cán bộ của các khoa, phòng; các cán bộ phòng Đào tạo Sau đại học thuộc khoa Đào tạo và Quản lý khoa học đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại Cơ sở Đào tạo của Viện. Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh và Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ và ủng hộ để tôi tham dự khóa học và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội đã gợi mở cho tôi nhiều ý tưởng nghiên cứu cũng như những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn chỉnh luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển khai mô hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo và nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện Đăk Tô và Kon Rẫy, 6 Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô và Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu và tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn người dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt tình và có trách nhiệm. iv Thành quả nghiên cứu này có được cũng nhờ sự ủng hộ và giúp đỡ tích cực của các bạn đồng nghiệp trong ngành Y tế tỉnh Kon Tum đã dành cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn chân thành tới các bạn đồng nghiệp là CN Hoàng Long Quân, BS.CKII. Lê Vũ Thức, ThS.BS. Phạm Minh, ThS.BS. Lê Hữu Lợi, CN. Nguyễn Đức Hiền, CN. Phạm Thành Tú, NHSTH. Lê Thị Hoàng Linh, ĐDTH. Tạ Công Tuấn, YS. Trần Thị Kim Liên và KS. Đặng Trần Huân đã trực tiếp giúp tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý và nhập số liệu. Sự thành công của tôi không thể có được nếu không có bố, mẹ tôi đã sinh thành, nuôi dạy, yêu thương và luôn sẵn lòng giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng đối với bố, mẹ và các anh, chị, em tôi. Cuối cùng, tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn động lực và chỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014 Lê Trí Khải v MỤC LỤC ___________ Trang LỜI CAM ĐOAN ................................................................................... ii LỜI CẢM ƠN ........................................................................................ iii MỤC LỤC ............................................................................................... v DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ................................ ix DANH MỤC BẢNG ............................................................................... x DANH MỤC HÌNH ................................................................................ xiii ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 3 Chương 1. TỔNG QUAN ....................................................................... 4 1.1. BẢO HIỂM Y TẾ .............................................................................. 4 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế .................................................... 4 1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội ...................... 5 1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội .................................. 6 1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT ................................................ 7 1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã ..................................................................................................... 11 1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ ......... 20 1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán ............................................... 20 1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới .............. 22 1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam ............ 36 1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất 37 1.2.5. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất ............... 43 1.3. KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 49 1.3.1. Khung lý thuyết nghiên cứu ............................................................ 49 1.3.2. Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu .............................. 51 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 52 vi 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................... 52 2.1.1. Huyện, xã can thiệp ........................................................................ 52 2.1.2. Huyện, xã đối chứng ....................................................................... 53 2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ............................................................. 53 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ............................................................... 53 2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH .......... 54 2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng .. 54 2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô hình ... 56 2.5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 62 2.6. CỠ MẪU ........................................................................................... 63 2.6.1. Nghiên cứu mô tả ............................................................................ 63 2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý ..................................................... 63 2.6.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh ......................................... 63 2.6.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 64 2.6.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ............... 65 2.7. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ......................................................... 65 2.8. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH .......... 66 2.9. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU ................................................. 74 2.9.1. Nghiên cứu mô tả ............................................................................ 74 2.9.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý ..................................................... 74 2.9.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh ......................................... 74 2.9.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 75 2.9.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ............... 75 2.10. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 75 2.11. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .............................................. 77 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................... 78 vii 3.1. Thông tin chung về các xã nghiên cứu .............................................. 78 3.2. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 .................... 78 3.3. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô .................................... 83 3.3.1. Kê đơn thuốc hợp lý ....................................................................... 83 3.3.2. Sự hài lòng của người bệnh ............................................................ 88 3.3.3. Một số chỉ số KCB BHYT .............................................................. 96 3.3.4. Chi phí KCB BHYT ....................................................................... 99 3.3.5. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 107 3.3.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ................................. 114 Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 118 4.1. BÀN LUẬN CHUNG ........................................................................ 118 4.2. BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................. 122 4.2.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 .................... 122 4.2.2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô .................................... 125 4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...................................................... 145 KẾT LUẬN .............................................................................................. 148 KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................... 150 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ ................................................................................................ 151 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................... 152 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch vụ y tế ở Việt Nam .................................................................................... 162 Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất cho các nước thu nhập thấp và trung bình ................................................ 175 viii Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất ............. 177 Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu ................................ 182 Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum ............................................ 184 Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum ............................ 189 Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết quả nghiên cứu .................................................................... 190 Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu .................. 192 Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại trạm y tế xã ........................................................... 212 BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN Mẫu số 01 ...................................................................................... 217 Mẫu số 02 ...................................................................................... 218 Mẫu số 03 ...................................................................................... 222 Mẫu số 04 ...................................................................................... 223 Mẫu số 05 ...................................................................................... 224 Mẫu số 06 ...................................................................................... 227 Mẫu số 07 ...................................................................................... 229 Mẫu số 08 ...................................................................................... 231 Mẫu số 09 ...................................................................................... 233 Mẫu số 10 ...................................................................................... 235 Mẫu số 11 ...................................................................................... 238 Mẫu số 12 ...................................................................................... 241 Mẫu số 13 ...................................................................................... 244 ix DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT _____________________ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BQ Bình quân CMKT Chuyên môn kỹ thuật CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSVC Cơ sở vật chất DRG Diagnosis-related group: Thanh toán theo nhóm chẩn đoán DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế ĐS Định suất ĐT-KT Điều tiết - khen thưởng GGT Giấy giới thiệu KBCB Khám bệnh, chữa bệnh KCB Khám chữa bệnh KS Kháng sinh KT-XH Kinh tế - xã hội MLNS Mục lục ngân sách NCS Nghiên cứu sinh NSNN Ngân sách nhà nước NVYT Nhân viên y tế PTTT Phương thức thanh toán PVS Phỏng vấn sâu TB Trung bình TLN Thảo luận nhóm TTB Trang thiết bị TTYT Trung tâm Y tế TYT Trạm Y tế VTYT Vật tư y tế VTYTTH Vật tư y tế tiêu hao YTCC Y tế công cộng YTDP Y tế dự phòng x DANH MỤC BẢNG ___________ Bảng Tên bảng Trang 1.1 Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ ....................... 23 1.2 Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện ....................... 30 2.1 Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu 55 2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả ................................... 66 2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý ................................ 68 2.4 Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh .................... 69 3.1 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ............. 78 3.2 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ................. 79 3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Kon Rẫy ................ 81 3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon Rẫy ..... 82 3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon Rẫy .. 82 3.6 Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 83 3.7 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước (2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) 84 3.8 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ............. 85 3.9 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện .................... 86 3.10 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ......... 87 3.11 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT huyện Kon Rẫy ................ 87 3.12 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện ..... 88 3.13 Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn ....................... 88 xi Bảng Tên bảng Trang 3.14 Lý do chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi và người khám .............................................................................. 89 3.15 Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền và kết quả điều trị ..................................................................... 90 3.16 Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB ................................... 92 3.17 Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan .......... 94 3.18 Tình hình KCB BHYT tại các TYT 2 huyện trước can thiệp .. 96 3.19 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ............................ 97 3.20 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ số KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện ............................... 98 3.21 Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 99 3.22 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ................................... 100 3.23 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện .................................... 101 3.24 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ......... 102 3.25 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã 2 huyện ....... 103 3.26 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất .............. 103 3.27 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã 2 huyện ................... 104 3.28 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Đăk Tô trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất .............. 104 3.29 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã 2 huyện ................ 105 xii Bảng Tên bảng Trang 3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô 106 3.31 Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã ......................................................................... 113 3.32 Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của 6 TYT xã nghiên cứu năm 2012 ........................................................................... 114 3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã ..................... 116 3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã .......... 116 3.35 So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa ......... 117 xiii DANH MỤC HÌNH ___________ Hình Tên hình Trang 1.1 Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân ............. 10 1.2 Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu ..................................................... 50 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................... 54 3.1 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (3 thành phần chi phí) ..................................................................................................... 114 3.2 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (5 thành phần chi phí) ..................................................................................................... 115 3.3 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (7 thành phần chi phí) ..................................................................................................... 115 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế [82]. PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98]. Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này,