Luận án Thực trạng chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV ngoại trú và hiệu quả can thiệp hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế quận Thanh Xuân, Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LIỄU THùC TR¹NG CH¡M SãC Y TÕ CHO NG¦êI NHIÔM HIV/AIDS §ANG §IÒU TRÞ ARV NGO¹I TRó Vµ HIÖU QU¶ CAN THIÖP Hç TRî THÎ B¶O HIÓM Y TÕ T¹I TRUNG T¢M Y TÕ QUËN THANH XU¢N, Hµ NéI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN THỊ LIỄU THùC TR¹NG CH¡M SãC Y TÕ CHO NG¦êI NHIÔM HIV/AIDS §ANG §IÒU TRÞ ARV NGO¹I TRó Vµ HIÖU QU¶ CAN THIÖP Hç TRî THÎ B¶O HIÓM Y TÕ T¹I TRUNG T¢M Y TÕ QUËN THANH XU¢N, Hµ NéI Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số : 62720301 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Minh Sơn 2. TS. Nguyễn Khắc Hiền HÀ NỘI - 2016 i LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS Nguyễn Minh Sơn và TS Nguyễn Khắc Hiền, những người thầy đã tận tình hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng - trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, lãnh đạo các đơn vị triển khai nghiên cứu đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, hỗ trợ và động viên trong suốt quá trình công tác, học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới các đồng nghiệp tại 4 bệnh viện và 6 trung tâm Y tế tại Hà Nội đặc biệt cán bộ nhân viên tại Quỹ hỗ trợ phòng chống dịch bệnh nguy hiểm HIV/AIDS Hà Nội đã sát cánh cùng tôi thực hiện nghiên cứu này. Cuối cùng tôi luôn ghi nhớ và tri ân sâu sắc tới những người thân yêu trong gia đình và bạn bè đã là nguồn động lực lớn lao cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án. Đây là món quà đặc biệt tôi muốn gửi đến cha mẹ, chồng và hai con yêu quý của tôi. Hà Nội, tháng 6 năm 2016 Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Liễu ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố tại công trình nghiên cứu khoa học khác. Hà Nội, tháng 6 năm 2016 Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Liễu iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome: là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường được biểu hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến tử vong. ARV Anti-retroviral : là thuốc điều trị kháng retrovirus, Hiện nay thuốc được điều trị phối hợp ít nhất từ 3 loại trở lên. BHYT Bảo hiểm Y tế BN Bệnh nhân BYT Bộ y tế HIV Human Immunodeficiency Virus: là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh. NTCH Nhiễm trùng cơ hội PK Phòng khám PKNT Phòng khám ngoại trú TTYT Trung tâm y tế UNAIDS Chương trình Liên hợp Quốc về HIV/AIDS USAID Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới iv MỤC LỤC Lời cảm ơn ......................................................................................................... i Lời cam đoan ..................................................................................................... ii Danh mục từ viết tắt ......................................................................................... iii Mục lục ............................................................................................................. iv Danh mục bảng................................................................................................ vii Danh mục biểu đồ ............................................................................................ ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 1 1.1. Các khái niệm về HIV/AIDS và điều trị ARV ...................................... 1 1.1.1. Người nhiễm HIV ........................................................................... 1 1.1.2. Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS ..................................................... 1 1.2. Tình hình dịch nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam ........... 3 1.2.1. Trên thế giới .................................................................................... 3 1.2.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 8 1.2.3. Tại Hà Nội ....................................................................................... 9 1.3. Các mô hình điều trị ARV trên thế giới và Việt Nam ......................... 10 1.3.1. Trên thế giới .................................................................................. 10 1.3.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 12 1.3.3. Mô hình MMFED ............................................................................ 16 1.4. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế ....................................................... 16 1.4.1. Khái niệm ...................................................................................... 16 1.4.2. Nguyên tắc của Bảo hiểm y tế ...................................................... 17 1.4.3. Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế ...................................................... 18 1.4.4. Vai trò của Bảo hiểm y tế .............................................................. 18 1.5. Bảo hiểm y tế tại các quốc gia tiêu biểu .............................................. 20 1.5.1. Bảo hiểm y tế tại Anh ................................................................... 20 1.5.2. Bảo hiểm y tế tại Đức.................................................................... 21 1.5.3. Bảo hiểm y tế tại Thái Lan ............................................................ 23 1.6. Các nghiên cứu về Bảo hiểm y tế trên thế giới .................................... 23 v 1.7. Bảo hiểm y tế tại Việt Nam .................................................................. 27 1.7.1. BHYT cho người nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam ...................... 32 1.7.2. BHYT cho người nhiễm HIV/AIDS tại Hà Nội ........................... 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 36 2.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 37 2.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 37 2.4. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 37 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 37 2.4.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu ..................................................................... 37 2.4.3.Các biến số¸ chỉ số nghiên cứu: ..................................................... 46 2.4.4. Các khái niệm, tiêu chuẩn đánh giá .............................................. 56 2.4.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu ............................................ 57 2.4.6. Quy trình thu thập số liệu. Quản lý xử lý phân tích số liệu .......... 61 2.4.7. Sai số và khắc phục sai số ............................................................. 62 2.4.8. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu .................................................... 63 2.4.9. Hạn chế của nghiên cứu ................................................................ 64 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 65 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ............................ 65 3.2. Thực trạng thẻ bảo hiểm y tế, nhu cầu và khả năng đáp ứng nhu cầu chăm y tế cho người nhiễm HIV được điều trị ARV tại thành phố Hà Nội năm 2012. ..................................................................................... 68 3.2.1. Thực trạng thẻ bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV được điều trị ARV tại thành phố Hà Nội năm 2012. ......................................... 68 3.2.2. Nhu cầu, thực trạng và khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV được điều trị ARV tại thành phố Hà Nội năm 2012. ...................................................................................... 71 vi 3.3. Hiệu quả can thiệp hỗ trợ thẻ BHYT cho người nhiễm HIV/AIDS tại Quận Thanh Xuân năm 2013 .............................................................. 88 3.3.1. Lý do lựa chọn: Phòng khám ngoại trú quận Thanh Xuân. .......... 89 3.3.2. Nội dung triển khai can thiệp: can thiệp vào nội dung thuộc các cấu phần cụ thể sau: cấu phần cơ sở vật chất thuộc cấu phần kinh phí. ... 90 3.3.3. Nội dung triển khai can thiệp ........................................................ 90 3.3.4. Kết quả can thiệp ........................................................................... 90 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 101 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 101 4.2. Thực trạng thẻ bảo hiểm y tế, nhu cầu thực trạng và khả năng đáp ứng nhu cầu chăm y tế cho người nhiễm HIV được điều trị ARV tại thành phố Hà Nội năm 2012. ...................................................................... 103 4.2.1. Thực trạng thẻ bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV ................................................................................ 103 4.2.2. Nhu cầu và thực trạng và sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc y tế người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV ......................................... 106 4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp hỗ trợ thẻ bảo BHYT cho người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại TTYT Quận Thanh Xuân năm 2013 . . 119 4.3.1. Thông tin chung về đối tượng can thiệp ..................................... 119 4.3.2. Hiệu quả của hỗ trợ kiến thức: .................................................... 120 4.3.3. Hiệu quả của hỗ trợ thẻ BHYT ................................................... 120 4.3.4. Hiệu quả của hỗ trợ thuốc nâng cao thể trạng ........................... 122 4.3.5. Tổ chức hội thảo với các cấp các ngành, cán bộ y tế, cán bộ BHXH 124 KẾT LUẬN .................................................................................................. 126 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 128 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC Đà CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ... 65 Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân biết, có thẻ BHYT, biết và được khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT ................................................................ 68 Bảng 3.3: Khám và điều trị bệnh của bệnh nhân có thẻ BHYT ................ 69 Bảng 3.4: Thực trạng các kiến thức mà người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV nhận thấy cần cung cấp ................................................. 71 Bảng 3.5: Thực trạng các nội dung kiến thức người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV nhận được ................................................... 72 Bảng 3.6: Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS được cung cấp kiến thức từ cán bộ truyền thông tại phòng khám ............................................... 73 Bảng 3.7: Người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV có nhu cầu và được cung cấp kiến thức ............................................................................. 73 Bảng 3.8: Nhu cầu và thực trạng hỗ trợ dinh dưỡng cho người nhiễm HIV/AIDS ................................................................................. 74 Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân được hỗ trợ các loại dinh dưỡng .................... 75 Bảng 3.10: Thể trạng bệnh nhân sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng .............. 75 Bảng 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân được nhận được hỗ trợ cho điều trị ARV. ..... 76 Bảng 3.12: Điều trị nhiễm trùng cơ hội cho bệnh nhân .............................. 77 Bảng 3.13: Tỷ lệ BN nhận được phòng khám có cấp thuốc nâng cao thể trạng, và tỷ lệ các loại thuốc nhận được ................................... 78 Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân đã từng được nhận hỗ trợ trong 2 năm qua.... 79 Bảng 3.15: Nhu cầu nội dung hỗ trợ xã hội của bệnh nhân ........................ 79 Bảng 3.16: Thực trạng người nhiễm HIV/AIDS bị kì thị, phân biệt đối xử80 Bảng 3.17: Tỷ lệ các địa điểm mà người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV từng bị kỳ thị, phân biệt đối xử................................................. 80 Bảng 3.18: Tỷ lệ hình thức mà người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV bị kỳ thị, phân biệt đối xử tai PKNT ................................................. 81 viii Bảng 3.19: Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV tham gia CLB/NTL và lý do người nhiễm không tham gia CLB/NTL .................... 82 Bảng 3.20: Thu nhập nghề, việc làm của người nhiễm HIV/AIDS ........... 82 Bảng 3.21: Tỷ lệ phân bố khả năng đáp ứng hỗ trợ chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV/AIDS tại các phòng khám ..................................... 83 Bảng 3.22: Trung bình đánh giá khả năng đáp ứng hỗ trợ chăm sóc y tế .. 84 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa đáp ứng về dinh dưỡng và việc được cung cấp kiến thức về dinh dưỡng cho bệnh nhân ............................ 85 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa được cung cấp thông tin kiến thức và khả năng đáp ứng các nhu cầu về xã hội ......................................... 86 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa thái độ kì thị của nhân viên ở PKNT với khả năng đáp ứng về chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV/AIDS .. 86 Bảng 3. 26: Mối liên quan giữa trình độ học vấn, đáp ứng các nhu cầu chăm sóc xã hội .................................................................................. 87 Bảng 3.27: Mối liên quan giữa không công khai tình trạng nhiễm HIV của người bệnh và khả năng đáp ứng các nhu cầu xã hội. .............. 87 Bảng 3.28: Mối liên quan giữa thu nhập bình quân của gia đình/tháng và khả năng đáp ứng các nhu cầu xã hội. ...................................... 88 Bảng 3.29: Số bệnh nhân có tham gia BHYT trước khi can thiệp.............. 93 Bảng 3.30: Hiệu quả can thiệp kiến thức trước và sau can thiệp ................ 94 Bảng 3.31: Kết quả thu được của học viên sau thảo luận nhóm ................. 95 Bảng 3.32: Hiệu quả số lần khám bệnh của bệnh nhân trước sau can thiệp96 Bảng 3.33: Hiệu quả can thiệp về kinh phí chi trả trong khám bệnh trước và sau can thiệp của bệnh nhân ..................................................... 97 Bảng 3.34: Tỷ lệ các bệnh được khám chữa bằng thẻ bảo hiểm y tế .......... 97 Bảng 3.35: Cảm nhận của BN sau khi được hỗ trợ thuốc nâng cao thể trạng. .. 98 Bảng 3.36: Hiệu quả can thiệp về chỉ số men gan của các bệnh nhân trước và sau khi tham gia dự án................................................................. 99 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Nghề nghiệp của các đối tượng .......................................... 67 Biểu đồ 3.2: Các nguyên nhân lây nhiễm HIV ....................................... 67 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các nguồn thẻ BHYT của bệnh nhân ......................... 69 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các nội dung hoạt động hiệu quả của CLB/NTL ...... 81 Biểu đồ 3.5: Nhóm tuổi của tượng nghiên cứu ....................................... 90 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ giới tính ..................................................................... 91 Biểu đồ 3.7: Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ....................... 91 Biểu đồ 3.8: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu .............................. 92 Biểu đồ 3.9: Nguyên nhân lây nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu. ... 92 Biểu đồ 3.10: So sánh kiến thức bệnh nhân trước và sau can thiệp .......... 93 Biểu đồ 3.11: So sánh của số lần khám bệnh ............................................ 95 Biểu đồ 3.12: So sánh của kinh phí trước và sau khi can thiệp ................ 96 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chưa có một bệnh dịch nào được thế giới quan tâm như dịch HIV/AIDS, mặc dù đầu tư rất nhiều nguồn lực cho đến nay sau 30 năm thế giới vẫn chưa tìm ra Vắcxin phòng bệnh và thuốc điều trị đặc hiệu. Điều trị HIV hiện nay là điều trị kháng virut (ARV), điều trị ARV là phải điều trị suốt đời, liên tục, đầy đủ, phải tuân thủ chế độ điều trị, phải có chế độ dinh dưỡng nghỉ ngơi hợp lý để không kháng thuốc, bệnh nhân khi bị gián đoạn điều trị do thiếu thuốc điều trị ARV sẽ dẫn tới tình trạng kháng thuốc và chuyển sang các phác đồ điều trị có chi phí đắt tiền hơn. Hiện nay tại các cơ sở điều trị ARV bệnh nhân đang được hỗ trợ miễn phí, thuốc điều trị ARV, điều trị nhiễm trùng cơ hội và các xét nghiệm theo dõi điều trị, phần lớn kinh phí hỗ trợ từ các tổ chức quốc tế, trong đó tổ chức PEPAR (Cứu trợ Khẩn cấp của Mỹ tại Việt Nam) hỗ trợ tới 62%; 30% từ quỹ toàn cầu, ngân sách Nhà nước chỉ đáp ứng khoảng gần 10% [1]. Trong khi bắt đầu từ năm 2012 các nguồn tài trợ cắt giảm và đến cuối năm 2016 người nhiễm HIV không còn được cấp miễn phí thuốc điều trị, họ phải tự chi trả cho chăm sóc và thuốc điều trị bệnh, nên việc tham gia BHYT là rất cần thiết giúp có nguồn tài chính bền vững cho điều trị ARV, góp phần quan trọng vào việc giảm tỷ lệ tử vong, giảm lây nhiễm HIV trong cộng đồng, đồng thời cũng là giải pháp thực hiện chính sách xã hội, hỗ trợ các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương [1]. Theo khảo sát về số lượng bệnh nhân có BHYT đang được quản lý tại các cơ sở điều trị ngoại trú, số bệnh nhân có BHYT chiếm 15% tổng số người nhiễm HIV/AIDS. Trong đó 51,9% thuộc nhóm đối tượng nghèo, 18,9% thuộc nhóm cận nghèo, 29,2% là các nhóm đối tượng khác [1]. Luật BHYT không phân biệt người nhiễm HIV/AIDS với người mắc bệnh khác và người nhiễm HIV/AIDS tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ và được chi trả 2 giống như các bệnh khác. Điều đó có nghĩa là, tham gia BHYT người nhiễm HIV sẽ giảm được chi phí trong điều trị HIV [2]. Theo Đề án “Bảo đảm tài chính cho các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS giai đoạn 2013-2020” đã được chính phủ phê duyệt, ngoài các hoạt động huy động sự đóng góp, hỗ trợ từ bên ngoài, thì cần tăng cường chi trả các dịch vụ phòng, chống HIV/AIDS bằng nguồn đóng góp của người sử dụng dịch vụ chăm sóc, điều trị HIV/AIDS. Cụ thể, hoàn thiện các hướng dẫn nhằm cụ thể hóa chính sách bảo đảm quyền lợi và trách nhiệm của người nhiễm HIV khi tham gia BHYT; xây dựng hệ thống cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS theo hướng đẩy mạnh sự tham gia của BHYT đối với các dịch vụ được cung cấp; xây dựng kế hoạch thực hiện BHYT tại các địa phương nhằm tăng tính chủ động của địa phương trong việc mở rộng độ bao phủ của BHYT đối với các dịch vụ phòng, chống HIV/AIDS [3]. Cần có một can thiệp hỗ trợ thẻ BHYT đánh giá được vai trò của BHYT với người nhiễm HIV/AIDS. Với mong muốn tìm hiểu thực trạng về chăm sóc Y tế cho người nhiễm HIV/AIDS để từ đó biết được thực trạng về BHYT và vai trò của BHYT đối với người nhiễm đang điều trị ARV tôi tiến hành xây dựng nghiên cứu: "Thực trạng chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV ngoại trú và hiệu quả can thiệp hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế tại trung tâm Y tế Quận Thanh Xuân, Hà Nội” Với mục tiêu 1. Mô tả thực trạng nhu cầu và khả năng đáp ứng chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại thành phố Hà Nội năm 2012. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế cho ng