Luận án Tình trạng tăng ACID URIC huyết thanh, yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp chế độ ăn ở người 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG PHẠM THỊ DUNG TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC HUYẾT THANH, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CHẾ ĐỘ ĂN Ở NGƢỜI 30 TUỔI TRỞ LÊN TẠI CỘNG ĐỒNG NÔNG THÔN THÁI BÌNH Chuyên ngành: Dinh dƣỡng tiết chế Mã số: 62 72 73 10 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Bạch Mai 2. PGS.TS. Phạm Ngọc Khái HÀ NỘI – 2014 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp thực hiện, các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Phạm Thị Dung iii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của Các thầy cô, của bạn bè, đồng nghiệp và các cộng tác viên. Trước hết, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Đào tạo Sau đại học và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và tiến hành đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Quản lý khoa học, bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện và hỗ trợ cho tôi trong quá trình học tập và triển khai đề tài nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới UBND huyện Vũ Thư, Trung tâm Y tế dự phòng, Bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư, UBND xã, trạm y tế và các đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu tại các xã Việt Hùng, Minh Khai, Song Lãng, Tân Phong, huyện Vũ Thư, đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin gửi lời biết ơn chân thành nhất tới PGS.TS. Lê Bạch Mai. PGS.TS. Phạm Ngọc Khái đã dành nhiều thời gian và công sức trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, xin được gửi tấm lòng ân tình tới gia đình, chồng và các con là nguồn động viên, khích lệ, truyền nhiệt huyết và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Hà nội, ngày tháng 9 năm 2014 Tác giả luận án Phạm Thị Dung iv MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa ...................................................................................................... i Lời cam đoan ...................................................................................................... ii Lời cảm ơn ........................................................................................................ iii Mục lục ..............................................................................................................iv Danh mục các chữ viết tắt...................................................................................vi Danh mục các bảng .......................................................................................... vii Danh mục các biểu đồ ........................................................................................ix ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................... 1 CHƢƠNG I .TỔNG QUAN ................................................................................ 3 1.1. Đại cƣơng về acid uric .......................................................................... 3 1.2. Một số nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh ...................................... 4 1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 4 1.2.2. Nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh ở Việt Nam ....................... 6 1.3. Các yếu tố liên quan tới tăng acid uric huyết thanh ................................... 7 1.3.1. Liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học ............................................. 7 1.3.2. Yếu tố di truyền và đột biến gen ....................................................... 10 1.3.3. Chế độ ăn ........................................................................................ 13 1.3.4. Hoạt động thể lực ............................................................................ 17 1.3.5. Tăng acid uric huyết thanh liên quan đến một số bệnh tăng hủy tế bào 17 1.3.6. Tăng acid uric huyết thanh do giảm đào thải qua thận. ................... 18 1.3.7. Mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh mạn tính không lây nhiễm ................................................................................. 19 1.3.8. Tăng acid uric huyết thanh do dùng thuốc ....................................... 29 1.4. Các biện pháp can thiệp giảm nồng độ acid uric huyết thanh .................. 31 1.4.1. Sử dụng thuốc giúp giảm acid uric huyết thanh ............................... 31 1.4.2. Kiểm soát tình trạng dinh dưỡng .................................................. 32 1.4.3. Kiểm soát chế độ ăn ..................................................................... 33 CHƢƠNG 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................ 40 2.1. Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................... 40 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 40 v 2.1.2. Thời gian nghiên cứu ....................................................................... 40 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 41 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................. 44 2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu ..................................................... 51 2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ........................................... 47 2.3. Quá trình tổ chức nghiên cứu .................................................................. 55 2.3. Quá trình tổ chức nghiên cứu .................................................................. 56 2.4. Biện pháp khống chế sai số ..................................................................... 58 2.5. Các yếu tố rủi ro trong quá trình thực hiện và cách khắc phục ................ 59 2.6. Xử lý và phân tích số liệu ....................................................................... 60 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................... 61 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 63 3.1. Tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời 30 tuổi trở lên vùng nông thôn Thái Bình .............................................................................................. 63 3.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh ............ 75 3.3. Hiệu quả can thiệp khẩu phần đến nồng độ acid uric huyết thanh ........... 85 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 97 4.1. Tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình. ..................................................................................... 97 4.2. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh .......... 106 4.3. Đánh giá tác dụng của can thiệp khẩu phần đến nồng độ acid uric huyết thanh ........................................................................................................... 119 4.4. Những ƣu điểm và tính mới của nghiên cứu ......................................... 127 4.5. Những hạn chế của nghiên cứu ............................................................. 127 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 128 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AU Acid uric BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ Đái tháo đƣờng HATĐ Huyết áp tối đa HATT Huyết áp tối thiểu HAU High acid uric: Tăng acid uric HCCH Hội chứng chuyển hóa HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol: Cholesterol tỷ trọng cao LDL-C Low Density Lipoprotein Chlesterol: Cholesterol tỷ trọng thấp LTTP Lƣơng thực, thực phẩm NMCT Nhồi máu cơ tim TCBP Thừa cân, béo phì THA Tăng huyết áp THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông TTDD Tình trạng dinh dƣỡng RLLM Rối loạn lipid máu WHO World Health Organisation: Tổ chức Y tế thế giới WHR Waist Hip Ratio: Tỷ số vòng eo/vòng mông vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu học của đối tƣợng nghiên cứu ................................ 63 3.2. Giá trị trung bình một số chỉ số nhân trắc, huyết áp và xét nghiệm ............. 64 3.3. Đặc điểm tình trạng dinh dƣỡng và mức độ hoạt động thể lực..................... 65 3.4. Tỷ lệ hiện mắc và tiền sử mắc một số bệnh lý liên quan .............................. 66 3.5. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo giới tính ............. 68 3.6. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số chỉ số nhân trắc .................................................................................................................... 70 3.7. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo tình trạng huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................. 71 3.8. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số chỉ số lipid máu ................................................................................................................... 72 3.9. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo chỉ số đƣờng huyết .......................................................................................................................... 73 3.10. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo số yếu tố của hội chứng chuyển hóa .............................................................................................. 74 3.11. Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo một số yếu tố tiền sử ...................................................................................................................... 74 3.12. Hệ số tƣơng quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với một số chỉ số nhân trắc, huyết áp và hóa sinh máu .................................................................. 75 3.13. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến tiên lƣợng nồng độ acid uric huyết thanh theo một số chỉ số tuổi, giới, nhân trắc, huyết áp ...................................... 77 3.14. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với nhóm tuổi và giới tính ................... 78 3.15. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với một số chỉ số nhân trắc ................. 79 3.16. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tình trạng huyết áp ........................ 79 3.17. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với một số chỉ số hóa sinh máu ................. 80 3.18. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tiền sử một số bệnh lý ................... 81 3.19. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với hút thuốc, sử dụng rƣợu bia .......... 82 viii 3.20. Liên quan giữa tỷ lệ tăng acid uric với tần xuất sử dụng một số nhóm thực phẩm ................................................................................................................. 83 3.21. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa tăng acid uric huyết thanh với một số yếu tố liên quan theo giới tính ....................................................................... 84 3.22. Đặc điểm đối tƣợng tham gia trong nghiên cứu can thiệp.......................... 85 3.23. Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh sau 6 tháng can thiệp ....................... 85 3.24. Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh theo nhóm tuổi .................................. 87 3.25. Hiệu quả giảm acid uric huyết thanh theo giới tính .................................... 88 3.26. Hiệu quả can thiệp lên tần xuất tiêu thụ thƣờng xuyên một số nhóm thực phẩm ................................................................................................................. 90 3.27. Hiệu quả can thiệp đối với mức tiêu thụ thực phẩm nhóm 30-60 tuổi ............ 91 3.28. Hiệu quả can thiệp đối với mức tiêu thụ thực phẩm nhóm trên 60 tuổi ............ 92 3.29. So sánh giá trị dinh dƣỡng khẩu phần giữa 2 nhóm trƣớc, sau can thiệp nhóm 30-60 tuổi ................................................................................................ 93 3.30. So sánh giá trị dinh dƣỡng khẩu phần giữa 2 nhóm trƣớc, sau can thiệp nhóm trên 60 tuổi .............................................................................................. 94 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố nồng độ acid uric huyết thanh theo giới tính .................................. 67 3.2. Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi và giới tính ........ 68 3.3. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo nhóm tuổi .......................................... 69 3.4. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo mức độ hoạt động thể lực .................. 71 3.5. Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh theo nhóm rối loạn lipid máu .................... 73 3.6. Tƣơng quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và một số chỉ số ............... 76 3.7. Nồng độ acid uric huyết thanh trƣớc, sau can thiệp của 2 nhóm .................. 86 3.8. Mức giảm acid uric huyết thanh sau can thiệp theo nhóm tuổi .................... 87 3.9. Mức giảm acid uric huyết thanh sau can thiệp theo giới tính ....................... 89 310. Tần xuất tiêu thụ thực phẩm thƣờng xuyên theo nhóm acid uric sau can thiệp .................................................................................................................. 89 3.11. Cơ cấu năng lƣợng khẩu phần trƣớc, sau can thiệp nhóm 30-60 tuổi ......... 95 3.12. Cơ cấu năng lƣợng khẩu phần trƣớc sau can thiệp nhóm trên 60 tuổi ........ 95 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập kỷ qua, mô hình bệnh tật của Việt Nam đã có sự thay đổi sâu sắc. Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, số ngƣời mắc các bệnh lý chuyển hóa liên quan đến thói quen sinh hoạt và chế độ ăn uống nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hóa lipid, glucid ... ngày càng tăng và trở thành một vấn đề rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Xu thế này đã đƣợc các chuyên gia y tế cảnh báo “thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa” [46]. Gánh nặng của các bệnh mạn tính không lây nhiễm gặp chủ yếu ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp [143]. Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc đã xác định chính sự thay đổi thói quen trong ăn uống, sinh hoạt và thay đổi môi trƣờng sống có tác động quan trọng đến sự thay đổi mô hình bệnh tật và nguyên nhân tử vong nhƣ hiện nay [24],[103],[125],[142]. Tăng acid uric huyết thanh là một trong những rối loạn chuyển hóa, có liên quan chặt chẽ đến hàng loạt các bệnh mạn tính không lây nhiễm nhƣ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, đái tháo đƣờng, gút[54],[76],[93]. Chủ đề này đã thu hút nhiều tác giả quan tâm nhƣng các nghiên cứu mới chỉ tập trung ở các thành phố lớn và trong bệnh viện là chủ yếu [7],[15],[35]. Một số nghiên cứu tiến hành trên các đối tƣợng đến khám sức khỏe định kỳ hoặc trên các đối tƣợng đƣợc quản lý sức khỏe. Hiện chƣa có những công trình nghiên cứu đầy đủ về dịch tễ học tăng acid uric huyết thanh và các can thiệp dự phòng tại cộng đồng. Trong khi đó, nhiều bằng chứng khoa học đã cho thấy hiệu quả của các chƣơng trình can thiệp cộng đồng trong giảm bớt nguy cơ mắc và tử vong do các bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa [59],[117],[140]. Thái Bình là một tỉnh vùng đồng bằng Bắc Bộ nơi cũng đang có sự chuyển tiếp về cơ cấu bệnh tật. Một số bệnh mạn tính không lây nhiễm liên quan đến các rối loạn chuyển hóa có xu hƣớng gia tăng [10],[12],[32]. Vì thế, phát hiện sớm và kiểm soát tình trạng tăng acid uric huyết thanh khi chƣa có biểu hiện lâm sàng là rất cần thiết để góp phần giảm nguy cơ mắc một số bệnh mạn tính 2 không lây nhiễm. Đồng thời, việc xác định đƣợc các yếu tố liên quan sẽ là cơ sở khoa học để lựa chọn các biện pháp can thiệp cộng đồng phù hợp và đặc thù. Với giả thiết tăng acid uric huyết thanh cùng với các rối loạn chuyển hóa ở nông thôn đang trở thành một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng và thực hiện tƣ vấn chế độ ăn sẽ góp phần kiểm soát đƣợc nồng độ acid uric huyết thanh, đề tài luận án đã đƣợc nghiên cứu với 3 mục tiêu: 1. Mô tả tình trạng tăng acid uric huyết thanh ở người 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình. 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết thanh tại địa bàn nghiên cứu. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp chế độ ăn cho người tăng acid uric huyết thanh tại cộng đồng. 3 CHƢƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về acid uric Acid uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của nucleotid có nhân purin. Sản phẩm này đƣợc hình thành từ 3 nguồn: nguồn thoái giáng các nucleotid từ thức ăn, thoái giáng các nucleoprotein do quá trình hủy tế bào trong cơ thể hoặc tạo ra từ sự tổng hợp nội sinh các nucleoprotein. Việc tổng hợp và chuyển hóa purin xảy ra ở mọi tổ chức nhƣng sự tổng hợp acid uric chỉ diễn ra ở các tổ chức có chứa enzym xanthin oxydase (thực hiện chủ yếu ở gan và ruột non). Bình thƣờng lƣợng acid uric đƣợc tạo ra hàng ngày từ tổng hợp nội sinh khoảng 350mg và từ purin của thức ăn khoảng 300mg. Lƣợng acid uric đào thải ra khỏi cơ thể hàng ngày cũng tƣơng đƣơng, khoảng 650 mg, chủ yếu qua thận (80%) và một phần thải qua đƣờng tiêu hóa. Ở pH 7,4 trong huyết tƣơng, acid uric tồn tại chủ yếu dƣới dạng monosodium urat. Nồng độ acid uric huyết thanh trung bình ở nam giới là 50 ±29mg/l (hay 180-420 µmol/l) và ở nữ là 40 ± 20mg/l (hay 150- 360 µmol/l). Tăng acid uric huyết thanh đƣợc xác định khi nồng độ >420 µmol/l ở nam và > 360 µmol/l ở nữ. Ngƣỡng xác định này dựa trên các yếu tố vật lý, hóa học, tính đến sự hòa tan của sodium urat ở 37oC, với pH khoảng 7,4 trong huyết tƣơng. Tăng acid uric có 2 loại nguyên phát, thứ phát và đƣợc phân biệt theo cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán. Vì thế tăng acid uric huyết thanh đƣợc phân loại theo 3 nhóm tăng acid uric do tăng tổng hợp, do giảm đào thải hoặc phối hợp cả tăng tổng hợp và giảm đào thải. Khi nồng độ acid uric tăng cao quá mức bão hòa trong huyết tƣơng, cộng với một số điều kiện vật lý, sự lắng đọng của sodium urat ở cơ quan đích trong cơ thể sẽ xảy ra. Sự lắng đọng này gây tổn thƣơng nhiều cơ quan nhƣ mạch máu, tim, mắt, màng não, cơ quan sinh dục mà điển hình là sự lắng đọng ở khớp gây nên các cơn gút cấp do quá trình viêm khớp tái phát nhiều lần. Không chỉ có vậy, tăng acid uric còn có mối liên quan chặt chẽ đến nhiều bệnh lý khác. Các tác giả 4 Frederick Mahomed, Alexandre Haig và Nathan Smith Davis là những ngƣời đầu tiên đƣa ra giả thuyết tăng acid uric gây tăng huyết áp và bệnh thận [75],[76]. Sau đó, đến giữa thập niên 50 và đầu thập niên 60 của thế kỷ XX xuất hiện hàng loạt những công trình nghiên cứu đánh giá mối tƣơng quan giữa acid uric với các biến cố tim mạch bao gồm tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, tiền sản giật và cả bệnh thận [76]. 1.2. Một số nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh 1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới Các rối loạn chuyển hóa và bệnh lý liên quan đến tăng acid uric huyết thanh cũng đã đƣợc biết đến từ lâu. Trong h