Luận văn Đánh giá kết quả điều trị bệnh basedow bằng 131 i tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN HUY HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN HUY HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRỊNH XUÂN TRÁNG THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Lời cảm ơn! Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Trịnh Xuân Tráng, người Thày với tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn . Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Cục Y tế - Bộ Giao thông Vận tải, Bệnh viện Giao thông Vận tải Vĩnh Phúc - nơi tôi đang công tác. Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tác giả Nguyễn Huy Hùng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 danh môc C¸c ch÷ viÕt t¾t BG : Bình giáp BN : Bệnh nhân CS :Cộng sự CG : Cường giáp ĐT : Điều trị ĐTT : Độ tập trung FT3 : Free Triiodothyronin FT4 : Free Tetraiodothyronin HC : Hội chứng KGTH : Kháng giáp tổng hợp LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn. NG : Nhược giáp PTU : Propylthiouracil TB : Trung bình TC :Triệu chứng TG : Tuyến giáp T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin TRAb : TSH Receptor Antibodi TSAb : Thyroid Stimulating Antibodi TSH : Thyroid Stimulating hormon. TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin TTT : Thổi tâm thu ƯCMD : Ức chế miễn dịch V : Thể tích Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN ..................................................................................................................... 3 1.1. Vài nét về bệnh Basedow ................................................................................................... 3 1.2. Đặc điểm dịch tễ ...................................................................................................................... 3 1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh ...................................................................................................... 4 1.4. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................................... 9 1.5. Cận lâm sàng .......................................................................................................................... 9 1.8 Biến chứng của bệnh Basedow ................................................................................. 12 1.9. Chẩn đoán................................................................................................................................. 12 1.10. Điều trị ...................................................................................................................................... 14 1.11. Tình hình nghiên cứu bệnh Basedow ................................................................. 25 CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................... 26 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ................................................................................. 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................. 26 2.4. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................................... 28 2.5. Vật liệu nghiên cứu .......................................................................................................... 34 2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................................... 34 CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 35 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị bằng 131I .................................................... 35 3.2. Liều điều trị dược chất 131I cho một bệnh nhân ............................................. 41 3.3. Kết quả điều trị ..................................................................................................................... 41 3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .................................................... 45 CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN .................................................................................................................... 46 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước điều trị ................................................ 47 4.2. Biểu hiện một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị ............ 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 4.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng 131I .................................................. 50 4.4. Cách tính liều và liều điều trị .................................................................................... 50 4.5. Kết quả sau 4 tháng điều trị ........................................................................................ 52 4.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ............................................... 56 KẾT LUẬN .................................................................................................................................................. 59 1. Kết quả điều trị .......................................................................................................................... 59 2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................ 59 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................................... 35 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới, địa dư .................................................................. 35 Bảng 3.3. Thời gian dùng thuốc KGTH trước khi điều trị bằng 131I .................... 36 Bảng 3.4. Phân độ bướu giáp ........................................................................................................... 36 Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng của BN Basedow trước điều trị bằng 131I .... 37 Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện ............................ 37 Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước điều trị bằng 131I ............................................................................................................................................ 38 Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trước điều trị ............................................ 38 Bảng 3.9. Biểu hiện một số chỉ số sinh hoá máu trước điều trị ............................... 39 Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số công thức máu trước điều trị .......................................... 39 Bảng 3.11. Biểu hiện mức độ nhiễm độc giáp trước điều trị ..................................... 40 Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trước điều trị ....................................................................... 40 Bảng 3.13. Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện .......................... 40 Bảng 3.14. Liều điều trị ....................................................................................................................... 41 Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị ................................................................................... 41 Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng ........................................................... 42 Bảng 3.17. Sự thay đổi cân nặng trước và sau điều trị .................................................. 42 Bảng 3.18. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước và sau điều trị bằng 131I .......................................................................................................................... 43 Bảng 3.19. Sự thayđổi thể tích tuyến giáp trước và sau 4 tháng điều trị ........... 43 Bảng 3.20. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị ................... 44 Bảng 3.21. Sự thay đổi nồng độ hormon trước và sau điều trị ................................. 44 Bảng 3.22. Sự thay đổi một số chỉ số công thức máu trước và sau điều trị .... 45 Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trước điều trị với kết quả sau điều trị ............................................................................................................................................... 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Bảng 3.24. Liên quan giữa liều điều trị 131I với kết quả sau điều trị .................... 46 Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và kết quả cường giáp sau điều trị ...................... 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 §Æt vÊn §Ò Basedow là bệnh tuyến giáp thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả ở trẻ sơ sinh [24], song phần lớn xuất hiện ở độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn nam [8]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm độc giáp với bướu giáp lan toả, bệnh lý mắt và bệnh lý da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody - TRAb). Bệnh do nhiều nguyên nhân nhưng ngày nay nhiều tác giả đã thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch [14], [26]. Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn nhiễm độc giáp cấp...nhưng nếu được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn. Hiện nay, có ba phương pháp điều trị bệnh cơ bản là: điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng Iod phóng xạ 131I. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu, nhược điểm khác nhau [15]. Trên thế giới năm 1946, 131I lần đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh bướu cổ độc lan toả (bệnh Basedow), đến nay đã có hàng triệu bệnh nhân được điều trị bằng 131I. Ở miền Nam (Việt Nam) 131I đã được dùng để điều trị Basedow từ năm 1964 (tại bệnh viện Chợ Rẫy), và lần đầu tiên năm 1978 ở bệnh viện Bạch Mai [1]. Việc sử dụng 131I trong điều trị các bệnh cường giáp đang có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây ở nước ta, do tính hiệu quả, kinh tế của phương pháp điều trị này. Nhưng cũng có những quan điểm chưa được thống nhất và cũng chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu về sự Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như những biến chứng khi điều trị bằng phóng xạ 131I. Để góp phần đánh giá kết quả, từng bước nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh Basedow chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131 I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” Với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị Bệnh nhân Basedow bằng 131I. 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 Chƣơng 1 Tæng Quan 1.1. Vài nét chung về bệnh Basedow Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp (hyperthyroidism), kết hợp với tăng sản bướu lan toả (hyperplastic diffusely goiter), do các tự kháng thể lưu hành trong máu gây ra [26], [38], kháng thể gắn với thụ cảm thể TSH trên màng tế bào tuyến giáp, hoạt hoá AMP vòng (AMPc), dẫn tới tăng sản xuất và tiết hormon giáp trạng. Basedow được xếp vào một trong những bệnh có cơ chế tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan, gần đây một số tác giả cho rằng sự có mặt của kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) là bằng chứng của bệnh Basedow [30]. Ngoài ra còn thấy trong bệnh Basedow nhiễm độc giáp trung bình và nặng có tăng IgG, nó cũng chứng minh cho quan điểm bệnh Basedow là bệnh tự miễn [32], [36]. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau: [3], [38], [40]. - Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc. - Bệnh Grave’s (Grave’s disease). - Bệnh Parry. - Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch. - Bệnh bướu giáp có lồi mắt. - Bệnh Basedow. 1.2. Dịch tễ Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02% - 0,4% dân số, trong khi đó, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc bệnh Basedow là khoảng 1% [8]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ tuổi lao động (20-40 tuổi), trong đó phụ nữ chiếm đa số (80% -90%) [12]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh 1.3.1. Bệnh nguyên Mặc dù trong nhiều năm qua đã có nhiều thành tựu xuất sắc trong nghiên cứu nguyên nhân của bệnh Basedow nhưng đến nay vẫn chưa rõ nguồn gốc bệnh, không có nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh. -Các yếu tố khởi phát: + Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các stress (đặc biệt ở người lớn), ví dụ các chuyện tang tóc, bất hoà, thất vọng, bất mãn, buồn phiền, căng thẳng tinh thần kéo dài… ( theo một số thống kê trên thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90% các trường hợp). Sau đó một thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của phụ nữ (dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh) cũng dễ mắc bệnh, chiếm tới 25% các trường hợp. Người ta cho rằng có thể có vai trò của rối loạn về nội tiết tố nữ. + Các yếu tố khác ít gặp: u vùng hố yên và vùng dưới đồi, chấn thương do tai nạn hoặc do phẫu thuật sọ não. Ngoài ra dùng iod liều cao kéo dài có thể gây bệnh iod – Basedow. Trường hợp này xảy ra khi điều trị các bướu giáp đơn thuần. Dùng thyroxin và các chiết xuất tuyến giáp làm tăng năng giáp vững bền hơn. - Các yếu tố bẩm chất: Bệnh xảy ra nhiều ở nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và người trên 60 tuổi. Cơ địa thần kinh - tâm thần là cơ địa sẵn có các rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm; cơ địa này hay gặp ở nữ và đây lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh có tần số cao ở nữ. Di truyền: Khá nhiều thống kê cho thấy các gia đình có nhiều người cùng bị bệnh Basedow hoặc bị các bệnh tuyến giáp khác như bướu giáp đơn thuần, bướu tuyến độc, phù niêm tuyến giáp. Tỷ lệ các gia đình có nhiều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 người bị bệnh tuyến giáp thay đổi tuỳ theo các thống kê thay đổi từ 25 – 60%. Điều này nói lên tính chất di truyền các bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh Basedow nói riêng [21], [41]. Miễn dịch: Theo Mac kenzie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể kích thích tuyến giáp. Delzant G. phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng giáp có tiền sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc, nhất là nhũng bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp dạng thấp…) có tính chất những bệnh tự miễn dịch. Môi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt là ở các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nông thôn (ở Việt Nam thì ngược lại) 1.3.2. Bệnh sinh Có nhiều luận thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow. Có hai thuyết lớn liên quan đến nguồn gốc sinh bệnh 1.3.2.1. Rối loạn trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp Ảnh hưởng của những yếu tố tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc sự thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống như dậy thì, thai nghén mãn kinh những thời điểm mà hệ dưới đồi - tuyến yên hoạt động quá mức làm tiết ra nhiều TSH (thyrotropin) là bằng chứng cho giả thuyết này. Thuyết này đến nay đã có nhiều lý do để bác bỏ [21]. 1.3.2.2 Cơ chế tự miễn dịch Theo quan điểm miễn dịch học hiện nay, bệnh Basedow được coi là một rối loạn miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder) với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) [64], được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody - TSAb). Sau khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 vòng, đáp ứng của tế bào tuyến giáp đối với TSAb giống như đáp ứng do kích thích của TSH. TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ bị cường giáp trạng sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong máu. Ngoài kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb), trong huyết thanh Bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể ức chế TSH (TSH Binding Inhibition Antibody: TBIAb). Tên chung cho hai loại kháng thể là kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb). Các kháng thể này khi gắn với thụ thể dành cho TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động của TSH gây kích thích Tuyến giáp. Volpe R nghiên cứu thấy: sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và không đặc hiệu làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (Ts), kết quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (Th ). Các Th đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb). Đồng thời, các hormon giáp tăng cao cũng kích thích Th tạo thành một vòng luẩn quẩn làm cho bệnh tăng thêm. Tuy nhiên, nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho Ts đặc hiệu thì vòng luẩn quẩn này sẽ không xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [64]. Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy [64]:sự thiếu hụt cảm ứng đặc hiệu trong các tế bào lympho Ts trực tiếp tuyến giáp cũng có thể là yếu tố cần thiết để khởi phát bệnh. Ảnh hưởng của môi trường như: stress, nhiễm khuẩn, tuổi, thuốc...đối với sự xuất hiện bệnh Basedow được giải thích bằng cơ chế này [65]. 1.4. Triệu chứng 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 - Bướu giáp: Hiếm khi không có (1,5%). Bướu phì đại lan toả, to toàn bộ nhưng thuỳ phải thường lớn hơn thuỳ trái. Mật độ hơi căng, ít khi có nhân. Phần lớn là bướu mạch. Không có sự liên quan giữa mức độ quá sản của tuyến giáp với mức độ tiết hormon của tuyến. Trường hợp điển hình, bướu mạch có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, có thể có rung miu. Rất có giá trị cho chẩn đoán nếu tiếng