Luận văn Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH TRỊNH MINH TRANH NGHIEÂN CÖÙU CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ BÖÔÙU GIAÙP ÑÔN NHAÂN BAÈNG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thaønh Phoá Hoà Chí Minh 2013 BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH TRỊNH MINH TRANH NGHIEÂN CÖÙU CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ BÖÔÙU GIAÙP ÑÔN NHAÂN BAÈNG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI Chuyeân ngaønh : NGOAÏI LOÀNG NGÖÏC Mã số: 62. 72.07.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS. TS Lê Nữ Thị Hòa Hiệp 2. PGS. TS Phạm Đăng Diệu Thaønh Phoá Hoà Chí Minh 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào Trịnh Minh Tranh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt Ký hiệu Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ảnh Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4 1.1 Giải phẫu tuyến giáp .............................................................................. 4 1.2 Chẩn đoán và điều trị một nhân giáp ..................................................... 14 1.2.1 Bản chất một nhân giáp ..................................................................... 15 1.2.2 Chẩn đoán .......................................................................................... 17 1.2.3 Điều trị .............................................................................................. 22 1.3 Các phương pháp phẫu thuật ................................................................... 27 1.3.1 Phương pháp mổ mở ........................................................................ 27 1.3.2 Phương pháp mổ nội soi .................................................................. 28 1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài nước ............................................................................................................. 31 1.4.1 Các nghiên cứu của nước ngoài ..................................................... 31 1.4. 2 Các nghiên cứu trong nước ........................................................... 36 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 38 2.2 Phương tiện nghiên cứu ......................................................................... 39 2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành ................................... 43 2.3.1 Thăm khám lâm sang ....................................................................... 46 2.3.2 Cận lâm sàng .................................................................................... 46 2.3.3 Tiến hành phẫu thuật ........................................................................ 47 2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ .................................. 53 2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện................... 53 2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu ....................................... 54 2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng -1 năm ............................ 56 2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả 2-4 năm ............................................ 56 2.4 Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................ 56 2.5 Vấn đề y đức .......................................................................................... 57 Chương 3. KẾT QUẢ ................................................................................ 59 3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu .......................................................... 60 3.2 Lâm sàng ................................................................................................ 63 3.3 Cận lâm sàng .......................................................................................... 66 3.4 Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 71 3.5 Kết quả thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân ...................................................... 81 Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 86 4.1 So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi .......................................... 86 4.2 Chỉ định phẫu thuật ................................................................................ 110 KẾT LUẬN ................................................................................................. 126 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO HÌNH ẢNH MINH HOẠ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP PHỤ LỤC 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu 2. Thư gởi bệnh nhân 3. Bảng câu hỏi 4. Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu cân thu thập Bảng 3.3 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ Bảng 3.4 Sự phân bố về tuổi Bảng 3.5 Kết quả phân bố theo lứa tuổi Bảng 3.6 Kết quả phân bố nghề nghiệp Bảng 3.7 Kết quả vị trí bướu Bảng 3.8 Phân độ bướu Bảng 3.9 Thời gian phát hiện bướu Bảng 3.10 Kết quả điều trị trước của 298 bệnh nhân Bảng 3.11 Kích thước nhân giáp Bảng 3.12 Kết quả tính chất bướu Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh lý Bảng 3.15 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh (mổ mở) Bảng 3.16 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh (mổ nội soi) Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật Bảng 3.18 Lượng máu mất trong lúc mổ Bảng 3.19 Thời gian mổ theo loại phẫu thuật Bảng 3.20 Thời gian mổ theo loại dao đốt Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ Bảng 3.22 Lượng dịch dẫn lưu Bảng 3.23 Thời gian hậu phẫu Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu Bảng 3.25 Kết quả sớm sau mổ Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân Bảng 3.27 kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân Bảng 3.28 Kết quả sự tự tin của bệnh nhân Bảng 4.29 Đối chiếu kết quả giữa FNA và giải phẫu bệnh lý của 272 bệnh nhân được làm FNA trước mổ Bảng 4.30 So sánh kết quả tỷ lệ FNA Bảng 4.31 So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA Bảng 4.32 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý Bảng 4.33 So sánh lượng máu mất trong mổ nội soi Bảng 4.34 Tỷ lệ chuyển mổ mở Bảng 4.35 So sánh thời gian mổ nội soi Bảng 4.36 So sánh các biến chứng Bảng 4.37 So sánh số ngày nằm viện sau mổ Bảng 4.38 So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu. Sơ đồ 4.2: Sơ đồ xử trí bệnh nhân có một nhân giáp. DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Tên hình ảnh Hình 1.1 Tuyến giáp và hầu, nhìn sau Hình 1.2 Cơ bám da cổ-mặt Hình 1.3 Các thần kinh của Thanh quản Hình 1.4 Khoang phẫu thuật sử dụng khung nâng Hình 2.5 Kẹp clip cầm máu loại 5mm Hình 2.6 Dao đốt siêu âm cao tần (Harmonic scalpel). Hình 2.7 Dàn máy mổ nội soi Hình 2.8 Khung nâng da cải tiến Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor) Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor) Hình 2.10 Đường rạch da ở cổ Hình 2.11 Đường rạch da ở ngực Hình 2.12 Đường rạch da ở quầng vú Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách Hình 2.14 Khoang phẫu thuật sử dụng phương pháp bơm khí CO2 Hình 3.15 Dùng đường rạch da ở cổ và ngực (Kết quả) Hình 3.16 Chỉ dùng đường rạch da ở ngực, dưới xương đòn (Kết quả) DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố về giới (mổ mở) Biểu đồ 3.2 Sự phân bố về giới (mổ nội soi) Biểu đồ 3.3 Độ di động của bướu Biểu đồ 3.4 Điều trị trước mổ với L thyroxin (so sánh) Biểu đồ 3.5 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (so sánh) Biểu đồ 3.6 Kết quả giải phẫu bệnh (so sánh) Biểu đồ 3.7 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ (so sánh) Biểu đồ 3.8 Cách tạo phẫu trường Biểu đồ 3.9 Các loại đường rạch da Biểu đồ 3.10 Đau sau mổ (so sánh) Biểu đồ 3.11 Biến chứng hậu phẫu (so sánh) Biểu đồ3.12 Đánh giá kết quả sớm sau mổ (so sánh) Biểu đồ 3.13 Sự lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện (so sánh) Biểu đồ 3.14 Sự lựa chọn phương pháp mổ Biểu đồ 3.15 Sự thoải mái của bệnh nhân (so sánh) Biểu đồ 3.16 Sự tự tin của của bệnh nhân khi giao tiếp (so sánh) DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN : bệnh nhân BV : bệnh viện B. : bướu BGĐT: Bướu giáp đơn thuần CĐ: chẩn đoán CLS: cận lâm sàng CN: chức năng CT : CT scan : chụp cắt lớp điện toán ĐT: điều trị FNA : chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ FT3 : T3 tự do FT4 : T4 tự do GPB: giải phẫu bệnh K: ung thư KQ: kết quả KS: khảo sát L/ tục: liên tục LS: lâm sàng Max : giá trị lớn nhất Mean : giá trị trung bình Min : giá trị nhỏ nhất N/C: nghiên cứu P: phải NS : nội soi PP : phương pháp PT : phẫu thuật QNTQ : quặt ngược thanh quản (thần kinh) SA : siêu âm SD : độ lệch chuẩn SHS: số hồ sơ T: trái T3 : Triiodothyronin T4: Tetraiodothyronin hay Thyroxin TB : trung bình TD: theo dõi TG : tuyến giáp TH : trường hợp TP : thành phố KÝ HIỆU Về ý nghĩa thống kê: NS(non significant): sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. * : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 **: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 *** : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, tỉ lệ người dân trong cộng đồng có một nhân giáp từ 4% - 7% [106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 3- 7% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14]. Đa số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN) hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa. Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp được phân chia ra các loại: bướu lành TG, ung thư TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp Trong đó, bướu lành TG chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư cũng không hiếm, có thể tới 14,8% [22]. Theo số liệu của UICC, ung thư TG chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư [9]. Trong phẫu thuật TG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, dễ nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN có bướu giáp, đặc biệt là nữ giới khi đến cơ sở ngoại khoa, ngoài nỗi lo về bệnh còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. Phẫu thuật nội soi (NS) TG được Gagner thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật này, bên cạnh những ưu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn còn đạt được kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết sẹo nhỏ và được che khuất [49]. Một trong những điểm mấu chốt trong phẫu thuật NS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể di động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên quan một cách dễ dàng. Trong phẩu thuật NS thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khi bướu lớn. Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo ra nó. Có hai phương pháp tạo ra khoang 2 phẫu thuật, đó là bơm khí CO2 và sử dụng khung nâng da [80]. Trong những năm gần đây, phẫu thuật NS TG được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Trên thế giới, phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện (BV) và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với hiệu quả điều trị [92]. Trong tương lai, phẫu thuật NS TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, do ưu điểm nổi bật là thẩm mỹ [65,79]. Hiện nay, người ta đã tiến tới việc sử dụng Robot hỗ trợ trong phẫu thuật TG. Tác giả Kang và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ này trên 100 trường hợp (TH) ở Hàn Quốc [63]. Ở Việt Nam, bệnh lý TG khá thường gặp, phẫu thuật NS TG chưa phổ biến rộng rãi, theo các báo cáo, chỉ có một số cơ sở thực hiện phẫu thuật này như BV Nội Tiết Trung ương [18], BV Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Bình Dân Trong đó, BV Nhân Dân Gia Định đã sử dụng cả hai phương pháp dùng khung nâng da và dùng khí CO2 để tạo phẫu trường. Tuy nhiên, do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các phẫu thuật NS khác như bộ phẫu thuật NS của ngoại Tổng quát, ngoại Lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện sẵn có như khung nâng thành bụng theo Nagae vì trang bị một bộ phẫu thuật NS chuyên dụng cho TG rất tốn kém. Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh có thể là lành tính, ác tính. Về sinh bệnh học, bệnh có thể liên quan đến trục Tuyến yên -Tuyến giáp - Hạ đồi, cơ chế tự miễn hoặc do viêm nhiễm. Vị trí thương tổn, bệnh có thể ở một bên hay 2 bên thùy giáp. Kích thước bướu, khi BN đến khám bệnh bướu có khi còn nhỏ 1- 2 cm, nhưng có khi đã lớn tới 8-9 cm Chính vì vậy, hiện nay, chỉ định phẫu thuật NS chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên [19,59]. Trên thế giới, nghiên cứu so sánh kết quả giữa mổ NS và mổ mở TG đã được các tác giả như Miccoli P nghiên cứu tại Ý [79], còn tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố. Vấn đề nghiên cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so 3 với mổ mở có gì tương đương ?. Những hạn chế và ưu điểm của từng PP mổ? Ưu điểm của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở? Trên cơ sở đó, khi chọn lựa phẫu thuật NS TG thay thế mổ mở, cần có những chỉ định, điều kiện gì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật NS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi nhiều công trình nghiên cứu, trong khuôn khổ luận án này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật NS” nhằm góp phần xác định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG biểu hiện bằng một nhân giáp. Mục tiêu nghiên cứu 1. So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với phẫu thuật nội soi. 2. Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP Tuyến giáp gồm 2 thùy: phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp. Hai thuỳ nối với nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4. Đôi khi có một phần TG hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo giáp lên trên, thùy này thường nằm lệch sang trái so với đường giữa. TG tiết ra nội tiết tố bắt đầu lúc phôi được 6 tháng [8]. 1.1.2 Hình thể ngoài TG có hình dạng chữ H, màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g, yếu tố địa lý và chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng TG. Kích thước TG ở phụ nữ sẽ lớn hơn lúc hành kinh hay lúc có thai và cho con bú [8]. 1.1.2.1 Thùy bên: Thùy giáp bên có ba mặt, mặt trước ngoài hay mặt cân cơ; mặt sau, mặt mạch máu thần kinh, và mặt trong hay mặt tạng liên quan với thanh khí quản ở trước và với hầu dưới và thực quản ở sau [8]. Mỗi thùy bên TG dài khoảng 5 cm; rộng 3 cm; dày 2 cm và có 2 cực: cực trên hay đỉnh của thuỳ; cực dưới hay đáy của thuỳ liên quan với bó mạch giáp dưới [1]. Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường, TG có trọng lượng là 20 gam, về kích thước: chiều cao là 5,3 cm, bề rộng là 2,4 cm, bề dày là 1,8 cm [2]. 1.1.2.2 Eo giáp: cao 1,50 cm và dài ngang 1cm, nằm vắt ngang khí quản, nối giữa hai thuỳ TG 5 1.1.2.3 Vỏ giáp (ở bên trong): còn gọi là bao thật, được coi như bao Glisson của gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến. Vỏ giáp được thành lập do sự cô đặc mô liên kết của tuyến ở ngoại biên [8]. 1.1.2.4 Bao giáp (ở bên ngoài): còn gọi là bao giả, được tạo nên bởi các cân cơ (trong đó có bao tạng thuộc về cân cổ giữa). Bao giáp mỏng, trong suốt, nhưng chắc, dễ tách ra khỏi vỏ giáp [8]. Có nhiều mạch máu đi xuyên qua vỏ và bao giáp rồi phân nhánh tạo thành một mạng lưới dầy đặc, mỏng nằm ở ngay dưới lớp vỏ. Khoảng trống giữa vỏ và bao chỉ có các thân của động mạch và tĩnh mạch. Giữa bao giáp và các tạng lân cận có cả một tổ chức liên kết dễ bóc tách [44]. 1.1.3 Mô học TG phân thành những tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ gồm 20- 40 nang tuyến. TG có tất cả khoảng 3x106 nang tuyến, nang tuyến có đường kính trung bình 150-300 micromét, chứa chất dạng keo. Mỗi nang tuyến được giới hạn bởi một lớp gồm những tế bào hình khối nối liền nhau. Khi bị kích thích bởi TSH, sẽ có hình trụ, và sẽ dẹt lại khi ở trạng thái yên nghỉ. Các nang tuyến tổng hợp thyroglobulin đưa vào lòng tuyến và quá trình tổng hợp hormon giáp xảy ra tại đó. TG tiết chủ yếu L.Thyroxine , Triiodothyronine [6]. 1.1.4 Mạch máu và thần kinh 1.1.4.1 Động mạch: Tuyến giáp nhận nhiều mạch máu từ bốn động mạch chính (2 cặp) Động mạch giáp trên: là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài, tách ra từ mặt trước động mạch, đến cực trên mỗi thùy rồi chia ra ba nhánh: 2 nhánh trước và sau của thùy và 1 nhánh chạy dọc bờ trên eo giáp nối với phần tương ứng đối bên. Nhánh này cũng cho một nhánh vào thùy tháp ở phía đáy, dễ bóc tách và cột [44]. 6 Động mạch giáp dưới: là nhánh của thân động mạch giáp cổ, từ động mạch dưới đòn vào mặt sau mỗi thùy (có 3-5% BN không có động mạch này) và chia làm hai nhánh: một nhánh đi vào mặt dưới mỗi thùy và sau eo TG, một nhánh đi vào phần sau trong của mỗi thùy bên. Cả hai nhánh đều có thể nối nhau ở đường giữa. Thần kinh quặt ngược thanh quản (QNTQ) nằm sau hoặc trước động mạch giáp dưới ngay chỗ động mạch này đi vào TG, hoặc muộn hơn, khi động mạch đã phân nhánh, thì có thể nằm ở giữa, trước hoặc sau 2 nhánh này [44]. Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch tay đầu hoặc cung động mạch chủ đi theo mặt trước khí quản vào eo TG [1]. Động mạch giáp phụ: là những nhánh nhỏ xuất phát từ những nhánh mạch máu nhỏ đến nuôi thực quản và khí quản. Nhờ những nhánh này mà TG vẫn còn máu cung cấp dù đã cột tất cả động mạch chính [44]. 1.1.4.2 Tĩnh mạch: không đi cặp hoàn toàn với các động mạch tương ứng. Các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy, từ đó xuất phát các tĩnh mạch: Tĩnh mạch giáp trên: chạy theo động mạch giáp trên, băng ngang động mạch cảnh chung và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp giữa: chạy ngang từ TG tới tĩnh mạch cảnh trong, không đi kèm theo một động mạch nào. Tĩnh mạch giáp dưới: có nhiều tĩnh mạch, chạy thẳng từ eo giáp xuống dưới vào nền cổ, để đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu trái hoặc vào tĩnh mạch cảnh trong trái và phải [8]. Tĩnh mạch giáp dưới cùng khi hiện diện thường đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu trái [1]. Tĩnh mạch thứ tư: Kocher mô tả một tĩnh mạch thường gặp chạy ra ngoài, giữa tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp dưới [104]. 7 1.1.4.3 Bạch huyết Phần lớn bạch huyết của TG đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu trên và dưới. Ở trên, bạch huyết đổ vào chuỗi hạch cảnh trong; ở dưới bạch huyết đổ vào chuỗi hạch quặt ngược hoặc vào các hạch trước khí quản [8]. Hình 1.1: Tuyến giáp, tuyến cập giáp và hầu, nhìn sau “Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu người” [23]. 8 1.1.4.4 Thần kinh. Tách ở các hạch giao cảm cổ và ở dây X (qua dây thần kinh giáp trên và dây thần kinh quặt ngược). Có hai cuống: Cuống trên. Do các sợi tách ở hạch cổ trên, ở dây thanh quản trên và ngoài. Các sợi