Luận văn Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành

MỤC LỤC trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt.................... 3 1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt .......................... 3 1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt .................................................... 7 1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt................................................. 8 1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách ffffff ở vùng mặt. ............................................................................................... 14 1.2.1. Mảng McGregor ............................................................................... 14 1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai ................................................................ 16 1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn ..................................................................... 20 1.2.4. Dây chằng gò má .............................................................................. 22 1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt .................................................................... 24 1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương ................................... 24 1.2.7. Dây chằng hàm dưới ......................................................................... 25 1.3. Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay ............................................. 26 1.3.1. Khoang tiền cơ cắn ........................................................................... 27 1.3.2. Khoang má và lớp mỡ má ................................................................. 29 1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt ... 30 1.4.1. Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt ....................... 30 1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt ..... 32 1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần aaaa kinh mặt trong nước. ................................................................................ 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 39 2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 39 2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 41 2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần aaaaaaa kinh mặt ............................................................................................ 41 2.3.2. Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt ....... 56 2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 61 3.1. Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các aa aa vùng ......................................................................................................... 61 3.1.1. Lớp da vùng mặt ............................................................................... 61 3.1.2. Lớp mô dưới da vùng mặt ................................................................. 62 3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt ............................................................... 63 3.1.4. Lớp dưới cân cơ nông ....................................................................... 69 3.2. Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần aaaa kinh mặt ................................................................................................... 76 3.2.1. Đặc điểm chung thần kinh mặt ......................................................... 76 3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng aaaaaaa mặt với các nhánh thần kinh mặt ...................................................... 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 97 4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt ........................................ 97 4.1.1. Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt ..................................................... 97 4.1.2. Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua ................................... 105 4.2. Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng aaaaa vùng mặt ................................................................................................. 108 4.2.1. Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt ...................................... 108 4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng aaa mặt .................................................................................................. 111 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 123 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội những nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ thống cân cơ nông. Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt. Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát triển nhanh chóng, vượt bậc. Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai ... thường là do hạn chế về mặt kỹ năng và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng của hệ thống cân cơ nông ở mặt. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông...nhưng vẫn còn chưa thống nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là một mạc nông của mặt. Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính: 1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt. 2 2. Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt. Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 1.1.1.1. Nguyên tắc định danh Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội đồng đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau: 1. Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ. 2. Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin. Mỗi quốc gia có quyền tự do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ. 3. Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản. 4. Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ. 5. Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các tên gọi càng giống nhau càng tốt. 6. Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập. 7. Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải phẫu đại thể và vi thể chính thống [1]. * Định nghĩa và phân loại Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là một dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2]. Tuy nhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xương hoặc mạc và có bám tận ở da. Vì vậy, nhiều tác giả khi nghiên cứu về dây chằng đã sử dụng những thuật ngữ khác nhau để mô tả. Furnas D.W. là người đầu tiên sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ” khi ông mô tả các dây chằng nâng đỡ của vùng má. Về mặt vi thể, ông ghi nhận cấu trúc của dây chằng có hình ảnh tương tự như cây, với gốc cây là vị trí dày 4 lên ở màng xương hoặc dày lên của mạc sâu, từ đó sẽ phân thành nhiều nhánh tiếp cận với lớp cân cơ nông và đến bám tận tại lớp da. Mạng lưới các sợi phân nhánh này được đặt tên là mô liên kết chân bì da, trong đó dây chằng là một phần của hệ thống các vách ngăn sợi lớn, phức tạp trong lớp dưới da [3]. Cấu tạo này cũng được Gosain A. K. mô tả trong cấu trúc “lớp mạc - mỡ” của khuôn mặt, những thành phần của các dây chằng nâng đỡ được mở rộng vào lớp dưới da nằm nông có thể đóng vai trò trong việc hình thành các vách và phân chia lớp này thành các khoang mỡ của mặt [4]. Khái niêm này đã nhận được sự đồng thuận của nhiều tác giả khác do cũng tìm thấy một số ranh giới vách nằm dưới da chồng lấp lên vị trí các các dây chằng nâng đỡ nằm sâu hơn và ghi nhận các dây chằng nâng đỡ cùng với các vách sợi dưới da tạo thành các vùng kết dính sẽ phân chia khuôn mặt thành các khoang nông và sâu [5]. Hình 1.1. Vị trí giải phẫu các dây chằng nâng đỡ trên mặt * Nguồn: theo Alghoul M. và cs (2013) [6] Theo Stuzin J.M. và cs, các dây chằng nâng đỡ được phân loại thành: (1) dây chằng da - xương xuất phát từ màng xương (như dây chằng gò má, dây chằng hàm dưới) và (2) dây chằng mạc - da (như dây chằng da cơ cắn, dây 5 chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông và mạc sâu của mặt [7], [8]. Tác giả Knize D.M. cùng với Moss C.J. và cs đã mô tả cấu tạo vi thể của một dây chằng nâng đỡ thực sự là những mô sợi được sắp xếp thành hình trụ và có cấu trúc giống như mô liên kết chân bì da mà Furnas D.W. đã đề cập ở trên [3]. Với định nghĩa này, các tác giả đã xem dây chằng gò má và dây chằng cơ cắn chính là những dây chằng nâng đỡ thực sự [9], [10]. Moss C.J. và cs cũng đã tìm thấy và mô tả thêm một số những dạng liên kết khác của dạng dây chằng như: vách hoặc các liên kết dính (chủ yếu được tìm thấy trong vùng thái dương và vùng quanh ổ mắt), nhưng ông cho rằng các vách và liên kết dính không phải là những dây chằng nâng đỡ thực sự vì chúng không bám tận trực tiếp vào lớp da mà thay vào đó các vách lại có liên kết trực tiếp lên hệ thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS) và gián tiếp lên lớp da thông qua mô liên kết chân bì da [10]. Do đó, các tác giả đã đề xuất sử dụng một thuật ngữ khái quát hơn là “các dây chằng của lớp mô nông” để bao gồm những dây chằng nâng đỡ thật sự và các dạng liên kết khác [6]. Như vậy, những dây chằng nâng đỡ khuôn mặt có cấu tạo là những liên kết sợi rất chắc xuất phát từ màng xương hoặc lớp mạc sâu từ đó xuyên qua, thẳng góc với các lớp của mặt và bám vào lớp da. Những dây chằng này có vai trò làm các điểm cố định để nâng đỡ, ổn định da và lớp cân cơ nông (superficial musculoaponeurotic) vào các lớp mạc sâu nằm bên dưới cũng như phần sọ mặt tại một số vị trí giải phẫu nhất định [6].Vì vậy, đa số các tác giả đã sử dụng thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt” để giải thích các dây chằng đề cập trước đó trên khuôn mặt [6], [11], [12], [13]. 6 1.1.1.2. Danh pháp Bảng 1.1. Danh pháp các dây chằng nâng đỡ mặt Danh pháp dây chằng Từ đồng nghĩa giả định 1. Vùng gò má - Mảng McGregor (McGregor M. 1959) [14] - D/C gò má (Furnas D.W. 1989) [3] - D/C da gò má (Özdemir R. 2002) [15] 2. Vùng quanh tai - D/C cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989) [3] - D/C da - tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992) [7] - Mạc cơ bám da cổ - tai (PAF, Mendelson B.C. 2008) [16] - Mạc thái dương - tuyến mang tai (Lore 1973) [17] - D/C tai - cơ bám da cổ (Botti G. 2012) [18] - Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19] - D/C cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989) [3] - D/C da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992) [7] - Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19] - D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G. 2012) [18] - D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir R. 2002) [15] - Mạc Lore (Labbé G. 2006) [20] - Mạc thái dương - tuyến mang tai (Labbé G. 2006) [20] 3. Vùng quanh cơ cắn - D/C da cơ bám da cổ trước (Furnas D.W. 1989) [3] - D/C da cơ bám da cổ (Özdemir R. 2002) [15] - D/C da cơ cắn (Stuzin J.M. 1992) [7] - D/C da tuyến mang tai - cơ cắn (Özdemir R. 2002) [15] - Vách xương hàm dưới (Reece E.M. 2008) [21] 7 1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt Các lớp của vùng mặt có thể được mô tả qua các chi tiết đặc trưng sau: - Lớp da đầu là cấu trúc đặc trưng căn bản giúp hiểu rõ giải phẫu vùng mặt, đây là phần ít biệt hoá nhất của mặt. Hình 1.2. Các lớp vùng mặt * Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22] - Mặt được cấu tạo từ nhiều lớp mô mềm phủ lên nền xương phía dưới. Gồm 5 lớp: da, lớp dưới da, lớp cân cơ nông, lớp mô liên kết lỏng lẻo và lớp mạc sâu. Các lớp này không đồng nhất hay không cùng nguồn gốc, chúng được phân hoá thành từng vùng chức năng riêng biệt. - Vùng có chức năng quan trọng là những vùng nằm trên các hốc xương trên mặt như mi mắt, gò má và miệng. - Cấu trúc mô sợi đan chéo giúp hỗ trợ kết dính các lớp da tại các vùng trên mặt vào xương sọ. Thành phần các sợi của hệ thống này xuyên qua tất cả các lớp của mặt [2]. - Tại vị trí chuyển tiếp giữa phần xương mặt và các hốc (ổ mắt và ổ miệng) đều có sự chuyển tiếp về cấu trúc giải phẫu. - Cấu trúc phức tạp của mặt có được là do sự cân bằng giữa các mô cử động được và các mô cố định, được hỗ trợ bởi hệ thống các dây chằng. 8 Cấu trúc giải phẫu phức tạp của vùng mặt đều do sự hiện diện của các hốc xương và các yêu cầu về chức năng của chúng. Có sự chuyển đổi về giải phẫu tại ranh giới của các hốc xương và nền xương mặt [23], [24], [25]. 1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt 1.1.3.1. Lớp da Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng và thường có xu hướng tỉ lệ nghịch với khả năng di động của vùng đó. Lớp da mỏng nhất ở vùng mí mắt, dày nhất ở vùng trán và vùng đỉnh mũi. Các vùng da càng mỏng, nếu có nhiều cử động sẽ càng có xu hướng thay đổi [26]. Da có 2 lớp chính, phía trên là biểu bì, là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa, tiếp theo là lớp bì tạo bởi mô liên kết sợi collagen có tính đàn hồi, có chứa mạch máu, thần kinh và các thụ thể cảm giác, có chức năng nâng đỡ lớp biểu bì. Bên dưới có lớp mô dưới da còn gọi là lớp hạ bì, gồm nhiều lớp mô mỡ. Lớp này liền kề với cân sâu hoặc màng ngoài xương [27], [28], [29]. 1.1.3.2. Lớp xơ – mỡ dưới da Gồm 2 phần: (1) lớp mỡ dưới da (tạo nên độ dày và khả năng cử động của da). (2) lớp mạng lưới mô sợi có nhiều mạng liên kết nối lớp da ở trên với SMAS phía dưới. Hai thành phần trên đều đa dạng về khối lượng, sự cân đối và cách bố trí tuỳ theo từng vùng cụ thể trên mặt. Từng phân vùng của vùng giữa mặt sẽ có độ dày mô mỡ dưới da khác nhau: Lớp dưới da mỏng nhất ở phân vùng mí mắt - gò má, nơi nối với mí mắt; Phân vùng gò má có lớp dưới da tương đối dày và đồng nhất hơn, trong khi phân vùng mũi - môi có lớp mỡ dưới da dày nhất vùng mặt. Vùng có lớp mỡ dưới da càng dày thì mô sợi càng nhiều, càng có nhiều xu hướng chảy xệ và yếu đi theo thời gian [16], [30], [31]. Thuật ngữ “giữa mặt” để chỉ ⅓ giữa mặt, để phân biệt với ⅓ trên và dưới của mặt, được xác định bằng đường nằm ngang phía trên của cung gò má và 9 kéo dài bắt đầu ngay điểm trên bình tai đến khóe mắt ngoài, và đường ở dưới kéo dài từ điểm dưới bình tai đến ngay dưới mép miệng. Hình 1.3. Vùng giữa mặt có mặt trước và mặt bên * Nguồn: theo Mendelson B.C. và cs (2008) [32] Vùng gò má giữa là một phần của vùng giữa mặt, ở mặt trước và có giới hạn trên là mí mắt dưới và giới hạn dưới là rãnh má môi và môi. Gò má giữa có hình tam giác, hẹp phía dưới do sự tạo góc của nếp mũi môi. Bên trong, gò má giữa kết hợp một phần nhỏ với cánh mũi. Bờ ngoài của gò má giữa liên tục với má ngoài, bao quanh phần nhô của xương gò má và phía dưới. Gò má giữa được hình thành bởi sự hội tụ của 3 phần: phần mi, phần má và phần mũi môi. Gò má giữa của người trẻ thường có dạng tròn đầy, không thay đổi, tuy nhiên về mặt cấu trúc sẽ có sự khác biệt giữa người trẻ và người già [33] . Khi già đi, các phần này sẽ xuất hiện rõ rệt, chúng được phân chia bởi 3 rãnh da ở gò má giữa: rãnh má - mi ở trên ngoài, rãnh mũi - má ở phía trong và rãnh gò má giữa ở ngoài bên dưới. Ba rãnh này có thể liên tưởng như chữ “Y”. Rãnh gò má giữa tương ứng với chân “Y” từ gốc định hướng chạy gần như song song với nếp mũi - môi và là sự tiếp nối của rãnh mũi - má; Rãnh má - mi tương ứng với nhánh trái của “Y” gắn với gốc gần phần trên gò má giữa [8], [34], [35]. 10 Hình 1.4. Gò má giữa có hình tam giác * Nguồn: theo Mendelson B.C. (2008) [32] Trong lớp dưới da, sự liên kết với lớp da phía trên chặt hơn sự liên kết với lớp mô bên dưới, theo mô hình cây của mô sợi và dây chằng. Ở trên bề mặt có nhiều sợi mô liên kết, nhưng càng xuống các lớp phía dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn hơn nên sẽ tăng về kích thước nhưng giảm về số lượng và có ít mô mỡ hơn. Do đó, việc bóc tách lớp dưới da với các lớp sâu sẽ dễ dàng. Sự đa dạng về hướng của các sợi liên kết trong lớp dưới da sẽ giúp chúng ta giải thích độ khó khác nhau trong việc bóc tách tuỳ theo từng vùng của mặt [36]. Hình 1.5. Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ mặt giống như cấu trúc dạng cây * Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22] 11 1.1.3.3. Lớp cân cơ nông Vùng mặt có các cơ vân nằm trong lớp mô mềm. Các cơ này có chức năng biểu hiện cảm xúc trên mặt vì có sự liên kết chặt chẽ giữa cơ và mô mềm. Tất cả các cơ nông đều nằm ở lớp này và bao cơ có độ dày mỏng khác nhau. Về bản chất, các cơ này khác với các cơ bám trên xương ở lớp cân sâu khi co rút sẽ cử động xương. Về mặt phát triển của phôi thai, các cơ đều phát triển từ cung mang thứ hai, các tế bào nguyên thuỷ sẽ di chuyển về vùng mà sau này sẽ trở thành miệng, mũi, ổ mắt. Sự di chuyển này xảy ra ở mặt nông so với các cấu trúc tạo bởi cung mang thứ nhất (xương hàm dưới, các cơ nhai), như vậy sẽ kéo theo các nhánh thần kinh của cung mang thứ hai là thần kinh mặt về phía trước và đi đến các cơ mặt ngay dưới da [37], [38], [39], [40]. Trong quá trình phát triển, các cơ này có thể dần mất đi sự liên tục với nơi xuất thân của mình, nhưng các nhánh thần kinh mặt đi kèm thì vẫn còn, và có thể cho thấy nguồn gốc ban đầu của chúng. Điều này thể hiện rất rõ với hình ảnh của cơ chẩm - trán, lớp mô sợi bao ngoài cơ vùng trán và vùng chẩm chạy liên tục dưới các nang tóc, trong khi đó các cơ này lại không liên tục. Tại vị trí không có cơ, sẽ có sự hiện diện của cân trên