Ung thư phổi (UTP) là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu
phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản. Đây là loại ung thư thường
gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất cho cả nam lẫn nữ. Tới năm 2008, trên
thế giới có 12,7 triệu trường hợp ung thư mới được chẩn đoán thì ung thư
phổi chiếm 1,61 triệu, tương đương 12,7% [44]. Tại Mỹ, trong năm 2008 ước
tính có 215.000 trường hợp mới mắc và 161.000 trường hợp tử vong do ung
thư phổi [62]. Ở Việt Nam, theo báo cáo của Ủy ban phòng chống ung thư
quốc gia, tỷ lệ UTP ở nam là 30,7/100.000 dân và ở nữ là 6,7/100.000 dân. Tỷ
lệ này không đổi trong vòng nhiều năm.
Chẩn đoán xác định ung thư phổi là kết quả giải phẫu bệnh. Tuy nhiên
để có kết quả giải phẫu (GPB) sớm và chính xác thì vai trò của chẩn đoán
hình ảnh trong tất cả các khâu từ sàng lọc, định hướng chẩn đoán, can thiệp
chẩn đoán là vô cùng quan trọng
165 trang |
Chia sẻ: duongneo | Lượt xem: 2414 | Lượt tải: 5
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận văn Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu ngực trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát ở người lớn, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
CUNG VĂN CÔNG
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH
§A D·Y §ÇU THU NGùC TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI
NGUY£N PH¸T ë NG¦êI LíN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
CUNG VĂN CÔNG
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH
§A D·Y §ÇU THU NGùC TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI
NGUY£N PH¸T ë NG¦êI LíN
CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Mã số: 62.72.01.66
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG
2.TS. ĐINH VĂN CẦM
HÀ NỘI - 2015
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực vafchuwa
từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tác giả
Cung Văn Công
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám đốc, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược
lâm sàng 108.
- Ban giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương.
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phổi trung ương.
Đã cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận án này.
- GS.TS. Phạm Minh Thông, TS. Đinh Văn Cầm
Hai người Thầy hướng dẫn khoa học đã rất tận tình giúp đỡ tôi hoàn
thành luận án này.
- Các Thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Viện nghiên cứu khoa
học Y Dược lâm sàng 108
Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và đóng
góp nhiều ý kiến qúi báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
- TS.Nguyễn Trường Giang, TS.Đặng Đức Nhu,
BS.Nguyễn Hoàng Thịnh
Đã rất nhiệt tình đóng góp ý kiến, đọc kết quả cắt lớp vi tính và giúp
tôi xử lý số liệu của luận án này.
- Xin bày tỏ lòng biết ơn đến Bố, Mẹ, Anh, Em, Vợ và các Con đã tận
tụy, động viên, chăm lo cho tôi trong suốt thời gian học tập.
- Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, động viên của đồng nghiệp, bạn
bè thân hữu.
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.4
1.1. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP
VI TÍNH LỒNG NGỰC.4
1.1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính..4
1.1.1.1. Nguyên lý chung ...4
1.1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy5
1.1.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực6
1.1.2.1. Đặt cửa sổ...6
1.1.2.2. Cửa sổ nhu mô phổi ...7
1.1.2.3. Cửa sổ trung thất9
1.1.2.4. Cửa sổ xương ..10
1.2. NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH
VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI .10
1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi 10
1.2.2. Dấu hiệu lâm sàng ..11
1.2.3. Mô bệnh học ung thư phổi..12
1.2.4. Điều trị ung thư phổi...15
1.2.4.1. Phẫu thuật 15
1.2.4.2. Hóa chất ...16
1.2.4.3. Xạ trị 17
1.2.4.4. Quang đông..17
1.2.4.5. Đốt nhiệt cao tần .18
1.2.4.6. Điều trị đích .19
1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG
THƯ PHỔI .19
1.3.1. X Quang phổi chuẩn ..19
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ...21
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ ngực ..25
1.3.4. Chụp ghi hình phóng xạ PET và PET/CT ..26
1.3.5. Siêu âm lồng ngực ..29
1.4. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI
TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ...29
1.4.1. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư ...29
1.4.2. Phân loại TNM cho ung thư phổi ...30
1.4.3. Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi phiên bản 7 ...31
1.4.3.1. Phân độ T 31
1.4.3.2. Phân độ N 35
1.4.3.3. Phân độ M ...35
1.4.3.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM6 và TNM7 ....35
1.4.3.5.Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM7 ....36
1.4.4. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi ..36
1.4.4.1. Kích thước U ...37
1.4.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành ...38
1.4.4.3. Đánh giá di căn hạch ...39
1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ
CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ƯNG THƯ PHỔI.... ..40
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 40
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ....41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .....45
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ..45
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....45
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu .45
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .....45
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu .45
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ..46
2.3.3. Các biến số nghiên cứu ..48
2.3.3.1.U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tịch u nguyên phát..48
2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát ...49
2.3.3.3. Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát ..53
2.3.3.4. Đặc điểm xẹp phổi ...55
2.3.3.5. Đặc điểm hạch trung thất ....55
2.3.3.6. Đặc điểm của các nốt vệ tinh và các tổn thương khác ............59
2.3.3.7. Phân loại giai đoạn tổn thương 60
2.3.3.8. Thống kê các kết quả giải phẫu bệnh ..61
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ..66
2.4.1. Thu thập số liệu ..66
2.4.2. Xử lý số liệu ...66
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....67
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 67
3.1.1. Tuổi và giới ....67
3.1.2. Các type mô bệnh học ....68
3.1.3. Phân bố vị trí u nguyên phát ...69
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT .....72
3.2.1. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát .72
3.2.2. Đặc điểm về kích thước và thể tích u nguyên phát ....74
3.2.3. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát .....76
3.2.4. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim cắt lớp vi tính ....79
3.2.5. Đặc điểm xẹp phổi kết hợp .....82
3.2.6. Đặc điểm xâm lấn trung thất, thành ngực ..85
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT 87
3.3.1. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát.87
3.3.2. Đặc điểm số lượng, kích thước hạch lớn trung thất có khả năng là hạch
thứ phát .....89
3.3.3. Giá trị chẩn đoán hạch trung thất thứ phát trên cắt lớp vi tính ...92
3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT .92
3.5. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH
NGỰC ..94
3.5.1. Phân độ T ...94
3.5.2. Phân độ N ...95
3.5.3. Phân độ M ..96
3.5.4. Giai đoạn chung..97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..99
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG.99
4.1.1. Tuổi.....99
4.1.2. Giới...100
4.1.3. Các type mô bệnh học .100
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT....102
4.2.1. Đường kính lớn nhất u...... 102
4.2.2. Thể tích u...103
4.2.3. Vị trí u.. 105
4.2.4. Đặc điểm đương bờ u... 107
4.2.5. Đặc điểm về mật độ u............108
4.2.6. Đặc điểm ngấm thuốc của u......111
4.2.7. Các dấu hiệu khác phổi hợp......113
4.2.7.1. Các dấu hiệu phế quản.......113
4.2.7.2. Các dấu hiệu màng phổi.........113
4.2.7.3. Xẹp phổi.........114
4.2.7.4. Di căn bạch mạch ..............117
4.2.7.5. Các dấu hiệu xâm lấn ........117
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT.......... 118
4.3.1. Hình thái và kích thước hạch........ 118
4.3.2. Phân bố vị trí nhóm hạch...... 120
4.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT..... 121
4.5. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TNM.... 123
4.5.1. Phân độ T..........123
4.5.2. Phân độ N..........124
4.5.3. Phân độ M.........126
4.5.4. Thay đổi giai đoạn u phổi giữa TNM 6 và TNM 7.......127
4.6. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH GIỮA UNG
THƯ PHỔI TYPE BIỂU MÔ VẢY VÀ BIỂU MÔ TUYẾN127
4.6.1. Đặc điểm về hình ảnh .......... 127
4.6.1.1. Vị trí u ...........127
4.6.1.2. Đường bờ và mức độ ngấm thuốc cản quang... 129
4.6.2. Đặc điểm hạch thứ phát kết hợp........129
4.6.3. Khác biệt về giai đoạn TNM trên cắt lớp vi tính ngực..130
KẾT LUẬN ............131
KIẾN NGHỊ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
BN
CLVT
CHT
GPB
STXTN
UTP
XQ
CS
DSA
HU
MPR
MSCT
MIP
T
N
M
PET / CT
VRT
AJCC
IUCC
VALSG
WHO
RECIST
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Cộng hưởng từ
Giải phẫu bệnh
Sinh thiết xuyên thành ngực
Ung thư phổi
X quang
Cộng sự
Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch xóa nền số hóa
Hounsfield Unit – Đơn vị đo tỉ trọng
Multiplanar Reconstruction - Tái tạo hình đa hướng
Multislice Computed Tomography – chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Maximum Idensity Projection – Kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa
Tumor – Khối u
Node - Hạch
Metastasis – Di căn
Positron Emission Tomography / Computed Tomography -
Chụp cắt lớp phát xạ Positron / chụp cắt lớp vi tính
Volume Rendering Technique – Kỹ thuật hiển thị bề mặt thể tích
American Joint Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp
nghiên cứu ung thư Hoa kỳ
International Union Contre le Cancer - Hiệp hội phòng chống
ung thư quốc tế
Veteran’s Administration Lung Study Group – Nhóm đại diện
của các chuyên gia nghiên cứu về phổi
World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới
Response Evaluation Criteria in Solid Tumor – Tiêu chí đánh
giá đáp ứng trong khối u đặc
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số 4
Hình 1.2. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu...... 5
Hình 1.3. Ảnh MPR ngực 3 bình diện....... 6
Hình 1.4. Các cửa sổ CLVT ngực.......7
Hình 1.5. Phân bố thùy phổi trên CLVT........ 9
Hình 1.6. Đốt nhiệt cao tần dới hướng dẫn CLVT điều trị ung thư phổi .18
Hình 1.7. So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b) .26
Hình 1.8. PET và PET/CT ở các bình diện ... ......28
Hình 1.9. Phân độ T trong TNM 7....... 33
Hình 1.10. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim. .........34
Hình 1.11. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên ....34
Hình 1.12. Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO (AxB) và RECIST (A)38
Hình 2.1. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u .....................52
Hình 2.2. Ứ nhày phế quản do u.......52
Hình 2.3. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực ........53
Hình 2.4. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất........... 54
Hình 2.5. Xẹp phổi trong ung thư phổi .......55
Hình 2.6. Hạch di căn trong ung thư phổi ............56
Hình 2.7. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC....... 58
Hình 2.8. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính 59
Hình 2.9. Ung thư phổi di căn màng phổi.........60
Hình 2.10. Giai đoạn I và II theo phân loại TNM 7......63
Hình 2.11. Giai đoạn III theo phân loại TNM 7................64
Hình 2.12. Giai đoạn IV theo phân loại TNM 7...65
Hình 3.1. U phổi trung tâm có xâm lấn trung thất và nốt cùng bên 69
Hình 3.2. U phổi ngoại vi có xâm lấn thành ngực ... ....70
Hình 3.3. U thùy trên phổi phải có hình tua gai ... .....73
Hình 3.4. U phổi hình đa cung, đặc hoàn toàn .... 73
Hình 3.5. U phổi đường bờ tròn nhẵn ......73
Hình 3.6. Đo thể tích u theo 3 đường kính........... 75
Hình 3.7. Ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát .......77
Hình 3.8. Phế quản chứa nhày trong u......... 79
Hình 3.9. U phổi có hình phế quản hơi ................80
Hình 3.10. U phổi ngoại vi còn lớp mỡ ngoài màng phổi diện u tiếp xúc... 81
Hình 3.11. U lan tràn theo đường bạch mạch....... 81
Hình 3.12. U xâm lấn trung thất....... 81
Hình 3.13. U sùi lòng phế quản ........82
Hình 3.14. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp..... 83
Hình 3.15. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp .....83
Hình 3.16. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp thì muộn. 85
Hình 3.17. U trung tâm phổi phải xâm lấn trung thất...... 86
Hình 3.18. Hạch trung thất nhóm 2R có hoại tử trong hạch ....88
Hình 3.19. Hạch trung thất nhóm 1R, 2R............. 88
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...... 67
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới............ 67
Biểu đồ 3.3. Các type mô bệnh học ung thư phổi trong nghiên cứu ... 68
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát 77
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 và 2014....14
Bảng 1.2. Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7 ...... ......... 36
Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7 ...57
Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn TNM cho u phổi theo AJCC 7th ..... 62
Bảng 3.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định ....68
Bảng 3.2. Phân bố vị trí u nguyên phát........ 69
Bảng 3.3. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học.. 70
Bảng 3.4. Phân bố vị trí u theo vị trí trung tâm và ngoại vi của ung thư biểu
mô vẩy và ung thư biểu mô tuyến ....71
Bảng 3.5. Phân bố vị trí u theo giới. 71
Bảng 3.6. Phân bố tính chất mô bệnh học theo giới. 72
Bảng 3.7. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát... 72
Bảng 3.8. Đặc điểm đường bờ khối u theo mô bệnh học .....74
Bảng 3.9. Thể tích khối u nguyên phát ....74
Bảng 3.10. Khác biệt giữa hai phương pháp đo thể tích...... 75
Bảng 3.11. Đường kính u nguyên phát......... 76
Bảng 3.12. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát .....76
Bảng 3.13. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát theo các
type mô bệnh học. ................ 78
Bảng 3.14. Khác biệt về mức độ ngấm thuốc cản quang giữa ung thư biểu mô
vảy và ung thư biểu mô tuyến ....78
Bảng 3.15. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT..79
Bảng 3.16. Các dấu hiện hình ảnh trên CLVT theo type mô bệnh học 80
Bảng 3.17. Tỷ lệ xẹp phổi 82
Bảng 3.18. Phân biệt giữa tổ chức phổi xẹp và khối 82
Bảng 3.19. Ngấm thuốc cản quang của tổ chức phổi xẹp ....83
Bảng 3.20. So sánh tỷ trọng trước tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các
trường hợp phân biệt được hai thành phần .. 83
Bảng 3.21. So sánh mức chênh tỷ trọng sau tiêm của tổ chức u và phần phổi
xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần.. 84
Bảng 3.22. Xâm lấn thành ngực, cơ hoành và các đặc điểm hình ảnh 85
Bảng 3.23. Xâm lấn trung thất và các đặc điểm hình ảnh ....86
Bảng 3.24. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất...87
Bảng 3.25. Đăc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư
biểu mô vảy ..87
Bảng 3.26. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư
biểu mô tuyến ...... 88
Bảng 3.27. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung
thất............ 89
Bảng 3.28. Số lượng, kích thước hạch lớn theo các vị trí các nhóm hạch trung
thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy.......................................90
Bảng 3.29. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung
thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ............91
Bảng 3.30. Đặc điểm di căn phổi..... 92
Bảng 3.31. Đặc điểm di căn màng phổi .......92
Bảng 3.32. Đặc điểm di căn xương lồng ngực .93
Bảng 3.33. Đặc điểm di căn tạng ngoài lồng ngực ...93
Bảng 3.34. Phân độ T theo TNM 7 trên CLVT lồng ngực ...94
Bảng 3.35. Phân độ T theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng
ngực ..............94
Bảng 3.36. Thay đổi phân độ T giữa phân loại TNM 6 và TNM7 trên CLVT
lồng ngực.......95
Bảng 3.37. Phân độ N trên CLVT lồng ngực .......95
Bảng 3.38. Phân độ N theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng
ngực ..96
Bảng 3.39. Thay đổi mật độ M trên CLVT ngực giữa phân đoạn TNM 6 và
TNM 7.. 96
Bảng 3.40. Phân độ M theo TNM 7 ở các type mô bệnh học.......... 97
Bảng 3.41. Thay đổi giai đoạn TNM trên CLVT ngực giữa phân loại TNM 6
và TNM 7......97
Bảng 3.42. Phân bố giai đoạn TNM 7 ở các type mô bệnh học... 98
Bảng 4.1. Mô hình tiên lượng nốt ác tính ở phổi... 106
Bảng 4.2. Một số dấu hiệu chỉ điểm u xâm lấn trung thất..118
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu
phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản. Đây là loại ung thư thường
gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất cho cả nam lẫn nữ. Tới năm 2008, trên
thế giới có 12,7 triệu trường hợp ung thư mới được chẩn đoán thì ung thư
phổi chiếm 1,61 triệu, tương đương 12,7% [44]. Tại Mỹ, trong năm 2008 ước
tính có 215.000 trường hợp mới mắc và 161.000 trường hợp tử vong do ung
thư phổi [62]. Ở Việt Nam, theo báo cáo của Ủy ban phòng chống ung thư
quốc gia, tỷ lệ UTP ở nam là 30,7/100.000 dân và ở nữ là 6,7/100.000 dân. Tỷ
lệ này không đổi trong vòng nhiều năm.
Chẩn đoán xác định ung thư phổi là kết quả giải phẫu bệnh. Tuy nhiên
để có kết quả giải phẫu (GPB) sớm và chính xác thì vai trò của chẩn đoán
hình ảnh trong tất cả các khâu từ sàng lọc, định hướng chẩn đoán, can thiệp
chẩn đoán là vô cùng quan trọng.
Có rất nhiều phương tiện tham gia chẩn đoán hình ảnh UTP. X quang
thường quy, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm, là các thiết bị
đã và đang được sử dụng một cách rộng rãi. Chụp PET hay PET/CT đã được
sử dụng nhiều trên thế giới nay đang được từng bước phát triển tại Việt Nam.
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là làm thế nào để đánh giá chính xác tổn
thương và tiếp cận được phân loại tổn thương hình ảnh – giải phẫu bệnh, phân
loại giai đoạn bệnh để góp phần giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chẩn
đoán chính xác để từ đó có chiến lược điều trị cho bệnh nhân một cách thích
hợp nhất. Mỗi một phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có giá trị riêng của
nó, trong đó chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò chủ đạo.
Từ năm 1998 đến nay các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã lần
lượt có mặt tại Việt Nam. Các tính năng nổi trội như chụp xoắn tốc độ nhanh,
bơm thuốc cản quang bằng máy và tự động chụp khi nồng độ thuốc cản
quang trong máu đạt đỉnh, chương trình chụp mạch, chụp động, phần mềm tái
tạo chồng lấp, dựng hình 3D (VRT), dựng hình mạch máu (MIP, DSA), tái
2
tạo ảnh đa hướng (MPR), đánh giá đường dẫn khí, tính thể tích của máy đa
dãy đã phần nào khắc phục được những hạn chế của máy đơn dãy, rất hữu ích
cho việc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của UTP. Tại bệnh viện
Phổi trung ương từ năm 2010 chúng tôi đã có hệ thống chụp cắt lớp vi tính 16
dãy đầu thu được đưa vào sử dụng.
Phát hiện và chẩn đoán UTP ở Việt Nam phần lớn đều ở giai đoạn
muộn. Ngoài lý do chủ quan là nhận thức của người bệnh về UTP còn chưa
đầy đủ thì vấn đề chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán sớm cho người bệnh của
các nhà chuyên môn cũng là một trong những vấn đề cần phải quan tâm.
Nhận biết và cách đánh giá các đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư phổi của
các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh còn chưa thống nhất, toàn diện. Đánh giá xâm
lấn của UTP và hạch lớn thứ phát trung thất còn nhiều tranh cãi do thiếu tiêu
chuẩn chẩn đoán đặc biệt trên nhóm BN không còn khả năng phẫu thuật. Có
hay không nên tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT chẩn đoán
UTP hiện đang còn nhiều ý kiến trái chiều. Trên thế giới đã có rất nhiều
nghiên cứu sử dụng MSCT trong chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn
UTP cho thấy vai trò của kỹ thuật này là không nhỏ. Ở Việt Nam cho đến nay
các nghiên cứu về vấn đề này không nhiều mà chủ yếu lại là các nghiên cứu
của các nhà nội hô hấp hay phẫu thuật lồng ngực, các nghiên cứu về chẩn
đoán hình ảnh CLVT ung thư phổi có rất ít và nếu có cũng chỉ đề cập đến một
vài khía cạnh nào đó, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn
diện, đầy đủ các đặc điểm hình ảnh của CLVT ung thư phổi.
Chẩn đoán giai đoạn đối với UTP trong khoảng 20 năm trở lại đây đã
có 3 hệ thống phân loại giai đoạn TNM được sử dụng gồm các phiên bản 5, 6
và 7. Phiên bản 7 là phiên bản mới nhất được AJCC (American Joint
Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ) giới
thiệu lần đầu năm 2007, sau đó được xuất bản chính thức năm 2010. Hiện nay
phiên bản này đang được khuyến cáo sử dụng một cách chính thống trên toàn
thế giới vì nó khắc phục được những tồn tại của các phiên bản trước, bao trùm
3
được cho tất cả các type mô bệnh học và là cơ sở dữ liệu chuẩn, thống nhất
cho những nghiên cứu về UTP trên toàn cầu. Ở Việt nam hiện nay việc áp
dụng phiên bản này trong thực hành lâm sàng UTP còn chưa phổ biến.
Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu
sau:
1. Nghiên cứu đặc đi