Luận văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo lichtenstein tại Cần Thơ

–&— Luận văn tốt nghiệp Đề tài: “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ” BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC BÙI TRƯỜNG TÈO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC BÙI TRƯỜNG TÈO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62 72 07 01 Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN QUI HUẾ - 2010 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới thầy hướng dẫn là thầy Nguyễn Văn Qui đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Lình, TS Nguyễn Văn Lượng, TS Lê Mạnh Hà, PGS.TS Lê Đình Khánh, PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng, TS Đàm Văn Cương, TS Phạm Văn Năng, TS Nguyễn Văn Lâm và các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các anh, chị em Phòng nghiệp vụ, Khoa ngoại tổng quát Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên hội đồng chấm luận án. Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường xuyên về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ. Cám ơn Vợ, Con đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong những tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Ngày tháng năm 2010 BÙI TRƯỜNG TÈO LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính. IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc. TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên ổ bụng TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc. MỤC LỤC –&— Trang Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1. Giải phẫu học vùng bẹn 3 1.2. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên 12 1.3. Nguyên nhân thoát vị bẹn 13 1.4. Lâm sàng thoát vị bẹn 15 1.5. Cận lâm sàng 17 1.6. Chẩn đoán phân biệt 17 1.7. Biến chứng 18 1.8. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn 18 1.9. Các phương pháp mổ thoát vị bẹn ở người lớn 22 1.10. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật 23 1.11. Các loại mảnh ghép 24 1.12. Tiêu chuẩn của mảnh ghép 27 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu 28 2.3. Nhập và xử lý số liệu 39 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 40 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 40 3.2. Cơ sở phẫu thuật 48 3.3. Phương pháp vô cảm 49 3.4. Kết quả phẫu thuật 49 3.5. Đánh giá kết quả muộn 55 Chương 4: Bàn luận 59 4.1. Đặc điểm lâm sàng 59 4.2. Vai trò của siêu âm trong thoát vị bẹn 64 4.3. Kỹ thuật mổ theo Lichtenstein 65 4.4. Phương pháp vô cảm 69 4.5. Kết quả phẫu thuật 70 4.6. Đánh giá kết quả muộn 75 4.7. Vấn đề thoát vị bẹn hai bên 80 4.8. Phương pháp mổ dùng mô tự thân 81 Kết luận 83 Kiến nghị 85 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh 31 Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau 37 Bảng 3.3: Nghề nghiệp của bệnh nhân 41 Bảng 3.4: Bệnh kèm theo 42 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 45 Bảng 3.6: Phân loại thoát vị bẹn 46 Bảng 3.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu 47 Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ 52 Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ 52 Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu 53 Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ 55 Bảng 3.12: Tái khám sau 3 tháng 55 Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng 56 Bảng 3.14: Biến chứng muộn 58 Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn 58 Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước 71 Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngoài nước 79 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 41 Biểu đồ 3.3: Trọng lượng cơ thể 42 Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 43 Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 44 Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) 47 Biểu đồ 3.7: Cơ sở phẫu thuật 48 Biểu đồ 3.8: Phương pháp vô cảm 49 Biểu đồ 3.9: Thời gian mổ 49 Biểu đồ 3.10: Kích thước mảnh ghép 50 Biểu đồ 3.11: Cách cố định mảnh ghép 51 Biểu đồ 3.12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 51 Biểu đồ 3.13: Tụ máu vùng bẹn – bìu 53 Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện sau mổ 54 Biểu đồ 3.15: Thời gian trở lại lao động 57 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn 4 Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn 7 Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh 11 Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau 32 Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp 33 Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 33 Hình 2.7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp 34 Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai phái, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1 [27]. Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %, đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn là 10 – 15 % [27]. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật [27],[59]. Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đều có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát [5],[65]. Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ 5 – 15 % [50]. Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mô tự thân khá cao: Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13]. Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều trị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 4 năm [26]. Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thoát vị bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập niên 90 cho đến nay [58]. Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo như: Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa… Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM). Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free repair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [58]. Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175 trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là 0,5% với thời gian theo dõi 5 năm [7],[58],[78]. Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein đã được các tác giả nước ngoài đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại Cần Thơ kỹ thuật này cũng đã được ứng dụng nhiều, nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ ”. Với 2 mục tiêu : 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn. 2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối cùng là phúc mạc thành [14],[71]. 1.1.1. Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương. Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng phai dần [14]. 1.1.2. Lớp dưới da Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi là cân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây treo dương vật [14]. 1.1.3. Mạch máu vùng bẹn - Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi [14]. - Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [14]. Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn. “ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68]. + Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [14],[19]. + Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong. 1.1.4. Thần kinh vùng bẹn - Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Thần kinh chậu – bẹn thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ và có thể không có [14]. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [14]. - Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [14]. 1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn 1.1.5.1. Cân cơ chéo bụng ngoài Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ: - Cột trụ ngoài bám vào củ mu. - Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào thân xương mu và đường trắng. Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm. Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là sợi gian trụ [14],[15],[19]. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đang lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu [15],[19]. Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Là bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc của dây chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau [14],[15],[49],[52]. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) [15],[19]. 1.1.5.2. Cân cơ chéo bụng trong Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong, rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụng trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp [4],[14],[15],[19]. 1.1.5.3. Cân cơ ngang bụng Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [14]. Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp [14]. 1.1.5.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng - Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận vào thân xương mu. - Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới. Tại đây bao cơ thẳng tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas. Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn. “Nguồn: Netter F.H, 1995” [68]. 1.1.5.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper) Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu. Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [75]. 1.1.5.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach) Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng [15],[19]. 1.1.5.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson) Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [75]. 1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc - Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [14],[19]. - Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [14],[19]. 1.1.7. Phúc mạc Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3 nếp phúc mạc [14],[19]: - Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới. - Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại sau khi sinh. - Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ phôi thai. Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn: - Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp. - Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi. - Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị. 1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn - Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [12],[14],[15],[19],[46]. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúc phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn [15],[19]. Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [15],[19],[40]. - Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổ này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn). - Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng. - Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. - Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với dải chậu mu và mạc ngang. - Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu [15],[19]. - Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5