Luận văn Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN TUẤN NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN TUẤN NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nhi Mã số: 60 72 16 Hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM TRUNG KIÊN Thái Nguyên - Năm 2009 Lời cảm ơn Hoàn thành khoá học và bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Trung Kiên người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn Nhi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên là nơi tôi đã học tập trong thời gian qua. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt khoá học. Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập của tôi. Tôi chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của tất cả các anh chị, các bạn đồng nghiệp, đặc biệt khoa Nhi, khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ, Anh Chị và tất cả mọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua. Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó! Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009. Tác giả MỤC LỤC  Trang Trang phụ bìa ................................................................................................................................................................................................................................. Lời cảm ơn........................................................................................................................................................................................................................................... Mục lục .................................................................................................................................................................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................................................................................................................ ii Danh mục các bảng.................................................................................................................................................................................................. iii Danh mục các biểu đồ......................................................................................................................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................................................................................................................1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................................................................................................................................3 1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh..................................................................................................................................................................3 1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ........................................................................................................................................................6 1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường ........6 1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh......................................................................................................................6 1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh.........................................................................7 1.2.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung........................................................................................................................................7 1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ .............................................................................................................................................7 1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm sau sinh .........................................................................................................................................8 1.2.3.4. Nhiễm khuẩn muộn sau sinh....................................................................................................................................8 1.3. Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh............................................................................................................................................9 1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh .........................................................................................................................................11 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................................................................................................11 1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.....................................................................................................................................14 1.4.3. Các xét nghiệm sinh học...........................................................................................................................................................14 1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn học.........................................................................................................................................................15 1.5. Vi khuẩn gây bệnh ..................................................................................................................................................................................................17 1.6. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con .......................................................................................18 1.6.1. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai ............................................18 1.6.2. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai......................................................................19 1.6.3. Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ ............................................................................................................20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................21 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................................................................................................................21 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................................................................................................................21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................................................................................................................21 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...........................................................................................................................................................................................21 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................................................................................................................22 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu...........................................................................................................................................................25 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................................................................................................26 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................................................................... 27 3.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ...............................................................................................................................................27 3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh ..................................... .......38 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .....................................................................................................................................................................................................40 4.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ...................................................................................................................................................40 4.2. Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến NKSS............................................................ ...........50 KẾT LUẬN....................................................................................................................................................................................................................................................53 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................................................54 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................................................................................................................55 PHỤ LỤC.................................................................................................................................................................................................................................................................... CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bệnh viện ĐKTWTN .................................... Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. BCĐNTT.................................................................................. CRP CS............................................................................................................. KQĐT.............................................................................................. NKSS................................................................................................ NKTN.............................................................................................. NTH..................................................................................................... NS ............................................................................................................ TCYTTG .................................................................................. TLC ...................................................................................................... VMNM ......................................................................................... Bạch cầu đa nhân trung tính. C - reactive proteine Cộng sự Kết quả điều trị. Nhiễm khuẩn sơ sinh. Nhiễm khuẩn tiết niệu. Nhiễm trùng huyết. Non significant (không có ý nghĩa). Tổ chức Y tế thế giới. Trương lực cơ. Viêm màng não mủ. DANH MỤC BẢNG Nội dung Trang Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung.............................................................. 27 Bảng 3.2. Tỉ lệ các bệnh NKSS thường gặp.......................................................... 28 Bảng 3.3. Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi................................................................ 29 Bảng 3.4. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện............................................... 30 Bảng 3.5. Thay đổi thân nhiệt.................................................................... 31 Bảng 3.6. Triệu chứng rối loạn hô hấp....................................................... 32 Bảng 3.7. Triệu chứng rối loạn tuần hoàn.................................................. 33 Bảng 3.8. Triệu chứng rối loạn thần kinh................................................... 33 Bảng 3.9. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá..................................................... 34 Bảng 3.10. Triệu chứng tại da và niêm mạc............................................... 34 Bảng 3.11. Số lượng bạch cầu trong NKSS.......................................................... 35 Bảng 3.12. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong NKSS................................. 35 Bảng 3.13. Kết quả điều trị NKSS........................................................................ 36 Bảng 3.14. Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS........................................... 37 Bảng 3.15. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS........................... 37 Bảng 3.16. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn....................................................... 38 Bảng 3.17. Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu.................................................... 38 Bảng 3.18. Kết quả nuôi cấy nước tiểu...................................................... 39 Bảng 3.19. Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ............................ 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Nội dung Trang Biểu đồ 1.1. Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch ở trẻ sơ sinh”....................................... 10 Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh.................................................. 28 Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh theo tuổi.................................................................. 29 Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện......................................... 30 Biểu đồ 3.4. Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS................................ 31 Biểu đồ 3.5. Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS..................................... 32 Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.................................... 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [36], [37], [53]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc và tử vong do nhiễm khuẩn mẹ - con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ 6 đến 21%) [50]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 57,6% [8]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26]. Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15]. Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao và dễ để lại các di chứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCY TTG), hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triển chiếm 98% (châu Á 27 - 69%, châu Phi 6 - 21%) [50]. Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy viêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [30]. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram (-) và tụ cầu. Vi khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ. Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Thị Thuý Hà, Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thông thường vẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [4], [7], [20]. Những trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm phổi và nhiễm trùng tại chỗ [14]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh. 2. Xác định căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh. Chƣơng 1 TỔNG QUAN Trong mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh, bệnh lý chu sinh và sinh non tháng có tỉ lệ cao nhất, sau đến là các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn sơ sinh có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ, do các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua màng rau bị tổn thương, qua nước ối, qua máu mẹ hoặc qua da, rốn và qua đường hô hấp của trẻ. 1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh Rất khó đưa ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác vì có tác giả nghiên cứu tỉ lệ nhiễm khuẩn trong thời kỳ chu sinh, có tác giả nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm lấy tuổi của đối tượng từ 0 đến 48 giờ tuổi, một số tác giả khác lại lấy từ 0 đến 6 ngày tuổi, một số tác giả quan niệm đó là nhiễm khuẩn gặp trong 7 ngày đầu của cuộc sống [8], [15], [16. Một nguyên nhân nữa làm cho khó so sánh kết quả vì trong các nghiên cứu có tác giả chia, có tác giả không chia trẻ sơ sinh thành 2 nhóm sơ sinh đủ tháng và sơ sinh non tháng. Tỉ lệ NKSS dao động từ 1 đến 10‰ trẻ sơ sinh sống [51]. Trong những năm gần đây, tỉ lệ NKSS giảm nhiều nhờ việc điều trị kháng sinh trong và sau đẻ [37]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thay đổi tuỳ theo tuổi thai và cân nặng khi đẻ. Ở trẻ đẻ non, tỉ lệ này cao hơn nhiều, đặc biệt ở nhóm trẻ cân nặng rất thấp. May M. và CS nghiên cứu tại Australia và New Zealand thấy tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh là 9,2% [44]. Theo một số tác giả khác tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh dao động từ 1,6 đến 4,5% tuỳ theo năm [35], [43]. Barton M. và CS nghiên cứu tại miền tây Ấn Độ thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 3,8%. Ghaemi S. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa khu Nemazee - Iran thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 5,8%, Xinias I. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Thessaloniki - Hy Lạp thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 6,5% [38], [42], [56]. Nghiên cứu của Bryce J. và CS cho thấy trên thế giới 73% trong số 16,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong hàng năm do 6 nguyên nhân chính: viêm phổi 19%, tiêu chảy 18%, sốt rét 8%, viêm phổi sơ sinh 10%, đẻ non 10% và ngạt lúc đẻ 8%. Cũng theo Bryce J. và CS khoảng 40% các trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh là do đẻ non, viêm phổi, ngạt lúc sinh [40]. Theo Sazawal S. và CS viêm phổi hiện nay vẫn còn là nguyên nhân làm cho 2 triệu trẻ em tử vong trên thế giới, chiếm 20% các trường hợp tử vong ở trẻ. Khi phân tích Meta phát hiện ra rằng dựa vào cộng đồng can thiệp để xác định và điều trị viêm phổi cũng làm giảm tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh là 27%, ở trẻ nhỏ là 20% và 24% ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [48]. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh còn rất cao từ 10 đến 20% đối với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn, lên tới trên 50% đối với các nhiễm khuẩn nặng trước và trong khi đẻ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non yếu 8, [26]. Theo TCYTTG, một