Luận văn Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cortisol máu, hoc mon tăng trƣởng, hoc mon tuyến giáp và hoc mon tuyến sinh dục ở bệnh nhân chấn thƣơng sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN HỮU HÊN NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG, HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN HỮU HÊN NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG, HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: NỘI – NỘI TIẾT Mã số: 62.72.20.15 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS TS BS Nguyễn Thy Khuê 2. PGS TS BS Dƣơng Minh Mẫn TP Hồ Chí Minh – Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ký tên PHAN HỮU HÊN MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................. 4 1.1. Các vấn đề liên quan chấn thương sọ não ....................................... 4 1.2. Tổng quan suy thùy trước tuyến yên ............................................... 8 1.3. Suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não .......................... 21 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 32 2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 32 2.2. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................. 32 2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................. 32 2.4. Cách chọn mẫu và phương pháp tiến hành .................................... 33 2.5. Định nghĩa các biến số .................................................................... 36 2.6. Xét nghiệm ...................................................................................... 39 2.7. Phân tích số liệu ............................................................................... 41 2.8. Vấn đề y đức .................................................................................... 41 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................ 42 3.1. Đặc điểm bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp ................. 43 3.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và mối liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp ....................................... 56 3.3. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não và các yếu tố liên quan ................................................................................. 60 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................... 70 4.1. Đặc điểm bệnh nhân và tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp .................................................................... 70 4.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và mối liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp .............................................. 78 4.3. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng và các yếu tố liên quan ....................................................... 81 KẾT LUẬN .......................................................................................... 99 KIẾN NGHỊ .......................................................................................... DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHẦN NGOẠI KIỂM XÉT NGHIỆM GIẤY CHẤP THUẬN ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT 100 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CTSN Chấn thương sọ não DMC Dưới màng cứng Hct Hematocrit KTC Khoảng tin cậy NV Nhập viện NMC Ngoài màng cứng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung Trang 1.1. Các nguyên nhân của suy tuyến yên ....................................................... 9 1.2. Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp của một số nghiên cứu ................................................................................... 28 3.3. Các đặc điểm chung khác của BN tham gia nghiên cứu ........................ 44 3.4. Các đặc điểm lâm sàng của BN tham gia nghiên cứu ............................ 45 3.5. Các đặc điểm tổn thương não trên chụp cắt lớp điện toán sọ ................. 47 3.6. Xét nghiệm cận lâm sàng và nồng độ các hoc mon................................ 48 3.7. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN ............................................... 49 3.8. Tỷ lệ suy tuyến yên theo thời điểm khảo sát .......................................... 50 3.9. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN ..................................... 51 3.10. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN ....... 51 3.11. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN ........................ 52 3.12. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN ...................................................................................................... 53 3.13. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN .............................. 53 3.14. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN 54 3.15. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN .................................................. 54 3.16. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN .................... 55 3.17. Nồng độ các hoc mon giai đoạn cấp CTSN trên hai nhóm bệnh nhân ... 57 3.18. Mối liên quan của tuổi, độ nặng chấn thương với tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN ........................................................................ 58 3.19. Mối liên quan của suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN ........................................................................ 58 3.20. Đặc điểm về thời gian tái khám và huyết áp của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ................................................................................... 60 3.21. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ......... 61 3.22. Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ............................................................................ 62 3.23. Đặc điểm cortisol máu trước và sau nghiệm pháp synacthen của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................ 63 3.24. Điểm cắt của cortisol nền chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................ 64 3.25. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ............ 64 3.26. Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN . 66 3.27. Mối liên quan giữa suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng và di chứng CTSN ...................................................................................................... 67 3.28. Tổng hợp tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp và 06 tháng sau CTSN ...... 67 4.29. So sánh đặc điểm và tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN với một số nghiên cứu .......................................................................................... 71 4.30. So sánh tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 12 tháng của Tanriverdi ............. 86 4.31. Tỷ lệ suy tuyến yên ở các giai đoạn trong nghiên cứu của Agha ........... 87 4.32. So sánh với tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Klose ................. 88 4.33. Tỷ lệ suy tuyến yên trong nghiên cứu của Aimaretti ............................. 91 4.34. Tóm tắt tỷ lệ suy tuyến yên của một số nghiên cứu cắt ngang thực hiện ở đối tượng chấn thương sọ não ..................................................... 95 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu Đồ Nội Dung Trang 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................ 35 3.2. Tóm tắt kết quả của quá trình nghiên cứu ........................ 42 3.3. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 43 3.4. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 43 3.5. Đặc điểm Glasgow lúc nhập viện của bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................................................................. 46 3.6. Thời gian khảo sát chức năng tuyến yên sau CTSN ........ 46 3.7. Nồng độ cortisol máu qua 3 ngày khảo sát ...................... 49 3.8. Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai đoạn cấp CTSN ................................................................ 50 3.9. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau CTSN ................ 56 3.10. Mối liên quan của suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ tử vong .............................................................................. 59 3.11.. Đặc điểm thang điểm tiên lượng Glasgow giai đoạn 06 tháng sau CTSN ............................................................... 61 3.12. Đường cong ROC ............................................................. 63 3.13. Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN.................................................. 65 3.14. Số lượng bệnh nhân suy 02 trục tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN ............................................................... 65 3.15. Tỷ lệ hồi phục suy tuyến yên 06 tháng sau CTSN ........... 68 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế nhiều nhất, với nhiều hậu quả nghiêm trọng như: mất ý thức, thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần Tại Mỹ, có khoảng 180-250 người bị chấn thương sọ não mỗi năm trên 100.000 dân [23]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt trong năm 2013 cả nước đã xảy ra 31.266 vụ tai nạn giao thông, làm chết 9.805 người, bị thương 32.253 người (trung bình mỗi ngày có 27 người chết, 88 người bị thương) trong đó chủ yếu là chấn thương sọ não. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 06 tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, trong đó có 521 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 7,3%. Chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy tuyến yên. Phẫu thuật tử thi trên những bệnh nhân chết do chấn thương sọ não nặng đã phát hiện hoại tử tuyến yên trên 1/3 các trường hợp [30],[31],[76]. Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo ca bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng minh có tình trạng suy tuyến yên cấp hoặc mạn tính sau chấn thương sọ não [25],[54]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát chức năng tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi (2006) cho thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH, TSH trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là 9,8%, 41,6%, 5,8%; và tỷ lệ này sau 12 tháng theo dõi là 19,2%, 7,7%, 5,8% [96]. Hoạt động của tuyến yên là cơ chế bảo vệ quan trọng trong giai đoạn cấp sau chấn thương sọ não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Rối loạn của trục này có thể đe dọa tính mạng người bệnh; suy thượng thận không được điều trị có thể làm tình trạng huyết động không ổn định và dự hậu xấu. Nghiên cứu của tác giả Bernard [26] cho thấy việc dùng hydrocortisone trên bệnh nhân suy thượng thận sau chấn thương sọ não sẽ cải thiện di chứng 2 (đánh giá bằng thang điểm tiên lượng Glasgow) sau 6 tháng. Ngoài ra, thiếu hụt các hoc mon khác của tuyến yên như hoc mon tăng trưởng, hoc mon hướng giáp và hoc mon hướng sinh dục có thể xảy ra trong giai đoạn cấp hoặc giai đoạn di chứng sau chấn thương sọ não. Tỷ lệ mới mắc suy tuyến yên gia tăng theo thời gian sau chấn thương sọ não, những bệnh nhân có chức năng tuyến yên bình thường trong giai đoạn cấp có thể trở nên suy tuyến yên sau 03 – 06 tháng. Suy tuyến yên, đặc biệt là suy thượng thận thứ phát, trong giai đoạn cấp CTSN có thể đe dọa tính mạng người bệnh; trong khi suy tuyến yên giai đoạn di chứng sau CTSN có thể làm suy giảm quá trình hồi phục và giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân [48],[54],[88]. Suy tuyến yên sau chấn thương sọ não vẫn chưa được quan tâm trong khi số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não ở Việt Nam rất nhiều. Tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tuyến yên trên bệnh nhân chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp, cũng như trên bệnh nhân bị di chứng sau chấn thương sọ não. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ của suy tuyến yên trong giai đoạn cấp và giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não. Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng và cần chẩn đoán sớm suy tuyến yên sau chấn thương sọ não tại Việt Nam. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp. 2. Xác định mối liên quan của thiếu hụt các hoc mon tuyến yên giai đoạn cấp và tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não. 3. Xác định tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hồi phục suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng. 4. Xác định mối liên quan của độ nặng chấn thương sọ não, di chứng chấn thương sọ não, tuổi, giới tính với tỷ lệ suy tuyến yên. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO 1.1.1. Định nghĩa, dịch tễ học và phân loại chấn thƣơng sọ não Chấn thương sọ não là tổn thương gây nên bởi ngoại lực tác động đến sọ não, tạo ra những rối loạn chức năng thần kinh nhất thời hoặc vĩnh viễn về mặt nhận thức, thể chất và tâm thần. Tỷ suất mới mắc của chấn thương sọ não tại các quốc gia phát triển khoảng 200/100.000 dân/năm, trong đó tại Mỹ: 180-250/100.000 dân, Châu Âu: 90-546/100.000 dân, Úc: 322/100.000 dân [23]. Số liệu này không phản ánh đúng thực trạng của chấn thương sọ não vì không tính đến những trường hợp chấn thương sọ não nhẹ hoặc những nạn nhân chết ngay sau tai nạn giao thông. Đối tượng bị chấn thương sọ não thường là những người trẻ 15-24 tuổi (do tai nạn giao thông) và sau 75 tuổi (do té ngã) [23],[36]. Nam giới bị CTSN nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ từ 1,2/1 - 4,4/1; 50% nguyên nhân chấn thương sọ não là do tai nạn giao thông; 20-30% do té ngã; 20% chấn thương sọ não liên quan đến hung khí: súng đạn, dao [32] Có nhiều bảng phân loại để đánh giá độ nặng của chấn thương sọ não; trong đó thang điểm hôn mê Glasgow được dùng rộng rãi nhất. Thang điểm này đánh giá đáp ứng của bệnh nhân: Mở mắt, lời nói, vận động với nhiều mức độ khác nhau. Glasgow 13-15 điểm: CTSN mức độ nhẹ; Glasgow 9-12: CTSN mức độ trung bình và Glasgow < 9 điểm là CTSN mức độ nặng [92]. Độ nặng về mặt lâm sàng của chấn thương sọ não còn dựa vào thời gian mất ý thức, mất trí nhớ ngay hoặc sau tai nạn, tổn thương trong sọ Ngoài ra những thương tổn biểu hiện trên CT scan hoặc MRI sọ não cũng giúp đánh giá mức độ nặng, trong đó phân loại mức độ nặng CTSN của Marshall được dùng nhiều nhất [70]. 5 Di chứng của bệnh nhân chấn thương sọ não được đánh giá qua thang điểm tiên lượng Glasgow gồm 5 tiêu chí chính: Chết, sống thực vật, tàn phế mức độ nặng, tàn phế mức độ vừa, phục hồi tốt [92]. 1.1.2. Sinh lý bệnh của CTSN Tổn thương não do chấn thương có thể chia làm 2 loại chính: tổn thương tiên phát và tổn thương thứ phát; tổn thương tiên phát gây nên do cơ chế đụng dập mô não xảy ra ngay sau chấn thương; tổn thương thứ phát xuất hiện vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương ban đầu tạo nên những tổn thương lan rộng và những dự hậu thần kinh nặng nề về sau. Tình trạng phù não sau chấn thương, rối loạn tuần hoàn tại chỗ, giảm oxy mô, tăng áp lực nội sọ là những yếu tố gây nên tổn thương thứ phát [46],[47]. Phù não có hai loại: phù tế bào và phù do nguyên nhân mạch máu; có nhiều yếu tố làm cho phù não nặng hơn: rối loạn thông khí, sốt cao, động kinh [4] Những chất trung gian của quá trình viêm (cytokine, các gốc tự do, acid amin và nitric oxide) cũng có vai trò trong tạo lập tổn thương thứ phát [46]. Cytokine, đặc biệt là cytokine 6 kích thích bài tiết vasopressin, có liên quan trong sinh bệnh học của hội chứng tiết ADH không thích hợp sau CTSN [46],[47]. Tổn thương tiên phát hoặc thứ phát có thể khu trú hoặc lan tỏa; tổn thương khu trú thường liên quan đến lực tác động trực tiếp; tổn thương lan tỏa thường gây nên chấn động dội hoặc chấn động xoay, những lực này thường gây các tổn thương dạng sợi trục, chất trắng và làm lan rộng tổn thương. Tổn thương kiểu đứt gãy thường thấy ở cấu trúc đường giữa của não và có thể là cơ chế gây nên rối loạn chức năng tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não [46]. Ngoài ra tổn thương xương sọ vùng đáy não cũng có thể làm tổn thương trực tiếp tuyến yên, cuống tuyến yên và hạ đồi [14],[56]. 6 1.1.3. Các rối loạn sau CTSN CTSN do tai nạn giao thông đang là một thảm họa, gây thất thoát nhiều tiền của con người; các di chứng CTSN là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Chi phí điều trị cho các di chứng CTSN gấp nhiều lần so với chi phí điều trị khi bị CTSN, chẩn đoán và điều trị tốt các di chứng nặng giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn. 1.1.3.1. Ý thức: Rối loạn ý thức hồi phục tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Tiến triển phục hồi ý thức sẽ chậm và xấu khi có các bệnh lý kèm theo: nhiễm trùng, rối loạn điện giải thiếu O2, tăng CO2, rối loạn nội tiết, động kinh, 1.1.3.2. Rối loạn thần kinh tự chủ: Biểu hiện qua thay đổi: nhịp tim – nhịp thở - huyết áp – nhiệt độ. Thường xuất hiện ở thương tổn trục lan tỏa, thân não, CTSN nặng, thiếu O2 nặng trước khi vào viện, trẻ tuổi 1.1.3.3. Kích động: Gặp ở 70% bệnh nhân CTSN. Cần điều trị các bệnh kèm theo: đau, nhiễm trùng, rối loạn điện giải, thiếu oxy, động kinh,... cần tránh làm bệnh nhân bị kích thích bởi môi trường xung quanh nhất là giai đoạn chấn thương ban đầu: dây cột, giới hạn các ống đặt vào người bệnh nhân 1.1.3.4. Rối loạn giấc ngủ Gặp ở 30 – 70% bệnh nhân CTSN, nhiều ở nữ, CTSN nhẹ, có trầm cảm, mỏi mệt, đau nhức 1.1.3.5. Động kinh sau CTSN Thường xảy ra khi có thương tổn: nứt sọ, máu tụ trong não, dập não, nhiều thương tổn trong não. 1.1.3.6. Thuyên tắc tĩnh mạch Thường xảy ra ở bệnh nhân nằm lâu (săn sóc đặc biệt), thở máy, tuổi trên 45, phái nam, kèm thương tổn cột sống, xương chậu, xương đùi. 1.1.3.7. Co cứng 7 Thường gặp ở bệnh nhân di chứng CTSN mức độ nặng. Phục hồi chức năng bằng tập kéo – duỗi cơ với các dụng cụ, khung nắn làm giảm lực co cứng. 1.1.3.8. Nuốt khó Nuốt khó gặp ở 25 – 61% bệnh nhân CTSN, gặp ở thương tổn sọ não nặng, rối loạn nhận thức, thở máy. 90% trường hợp hồi phục trong vòng 06 tháng sau chấn thương. 1.1.3.9. Rối loạn dinh dƣỡng Bệnh nhân hôn mê, biến dưỡng tăng, dị hóa đạm tăng kéo dài sẽ làm teo cơ, suy giảm chức năng miễn dịch.. 1.1.3.10. Trầm cảm Gặp khoảng 25 – 60%, dấu hiệu: mệt mỏi, kích động,.. Tổn thương thường gặp ở thùy trán, nhân xám đáy não. 1.