Luận văn Nhận xét tình hình bệnh tai mũi họng vào điều trị nội khoa và phẫu thuật tại khoa tai mũi họng - Mắt - răng hàm mặt bệnh viện trường đại học y dược Huế

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CHÂU THỊ NGỌC LINH NHẬN XÉT TÌNH HÌNH BỆNH TAI MŨI HỌNG VÀO ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ PHẪU THUẬT TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG - MẮT - RĂNG HÀM MẶT BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học: ThS. PHAN VĂN DƯNG Huế, 2016 Lời Cảm Ơn Em xin bày tô lòng biết ơn chân thành đến: Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Dược Huế, Quý thầy cô và cán bộ khoa Tai mũi họng - Mắt - Răng hàm mặt, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, phòng đào tạo Đại học, Trường Đại học Y Dược Huế đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành, sâu sắc nhất đến ThS. BSCKII. Phan Văn Dưng – Trưởng khoa Tai mũi họng - Mắt - Răng hàm mặt, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế - người Thầy đã tận tình giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn em để hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và những người thân đã dành nhiều tình cảm động viên và tạo điều kiện thuận lợi giúp em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Cuối cùng xin cảm ơn tất cả bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để em có được những số liệu khách quan và chính xác nhất cho luận văn này. Sinh viên thực hiện Châu Thị Ngọc Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Huế, tháng 5 năm 2016 Sinh viên thực hiện Châu Thị Ngọc Linh KÍ HIỆU VIẾT TẮT A : Amiđan BCNS : Biến chứng nội sọ BHYT : Bảo hiểm y tế CBVC : Cán bộ viên chức FESS : Phẫu thuật nội soi mũi xoang HSSV : Học sinh sinh viên H-TQ : Họng thanh quản LĐCT : Lao động chân tay MSBTN : Mổ sào bào thượng nhĩ NTĐHH : Nhiễm trùng đường hô hấp NA- HT : Nghệ An- Hà Tĩnh OTN : Ống tai ngoài TMH : Tai mũi họng TMH- M- RHM : Tai mũi họng- Mắt- Răng hàm mặt UICC : Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung Thư UTTQ : Ung thư thanh quản VA : Amiđan vòm VMDƯ : Viêm mũi dị ứng VVN : Vẹo vách ngăn VTG : Viêm tai giữa VTXC : Viêm tai xương chũm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 3 1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu và sinh lý tai mũi họng ........................................ 3 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý tai .............................................................................. 3 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang ................................................................. 4 1.1.3. Giải phẫu và sinh lý họng thanh quản ........................................................ 6 1.2. Yếu tố nguy cơ và thuận lợi của bệnh .............................................................. 7 1.2.1. Tuổi ............................................................................................................ 7 1.2.2. Giới tính ..................................................................................................... 8 1.2.3. Dân tộc ....................................................................................................... 8 1.2.4. Mùa- Khí hậu- Thời tiết ............................................................................. 9 1.2.5. Vệ sinh- Môi trường ................................................................................... 9 1.2.6. Các yếu tố khác ........................................................................................ 10 1.3. Hậu quả của bệnh tmh .................................................................................... 10 1.4. Tình hình nghiên cứu về bệnh tmh trong và ngoài nước ............................... 11 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 13 2.1.1. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................ 13 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 13 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 13 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 13 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 13 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 13 2.2.3. Các bước tiến hành ................................................................................... 14 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 14 2.2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 16 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 17 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 18 3.1. Đặc điểm dịch tễ học và mô hình bệnh tai mũi họng của bệnh nhân điều trị nội trú ..................................................................................................................... 18 3.1.1. Đặc điểm về dịch tễ học ........................................................................... 18 3.1.2. Mô hình bệnh Tai mũi họng ..................................................................... 19 3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học với phân bố bệnh tmh và giữa các yếu tố dịch tễ học với một số phẫu thuật hay gặp nhất ......................................... 21 3.2.1. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học với phân bố bệnh TMH......... 21 3.2.2. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học với một số phẫu thuật hay gặp nhất ..................................................................................................................... 24 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................................ 28 4.1. Đặc điểm dịch tễ học và mô hình bệnh tmh ................................................... 28 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................ 28 4.1.2. Mô hình bệnh TMH ................................................................................. 31 4.2. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học với phân bố bệnh tmh và giữa các yếu tố dịch tễ học với một số phẫu thuật hay gặp nhất ......................................... 33 4.2.1. Liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học với phân bố bệnh TMH ............... 33 4.2.2. Liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học với một số phẫu thuật hay gặp nhất ............................................................................................................................ 36 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 37 1. Đặc điểm dịch tễ học và mô hình bệnh tai mũi họng ..................................... 37 2. Liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học với phân bố bệnh tai mũi họng và giữa các yếu tố dịch tễ học với một số phẫu thuật hay gặp nhất ................................ 37 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh tai mũi họng còn phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa là sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ. Từ đó đã kéo theo một loạt những biến đổi khác như tốc độ đô thị hóa ngày càng nhanh, sự phát triển của các loại phương tiện cơ giới cũng như các loại hóa chất phục vụ cho sản xuất và đời sống ngày càng phong phú. Tuy nhiên, nhà nước ta vẫn chưa có những cơ chế, chính sách phù hợp với những biến đổi đó. Vì vậy, sự biến đổi khí hậu và ô nhiễm môi trường tất yếu sẽ xảy ra làm ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe con người, trong đó bệnh lý của cơ quan tai mũi họng chiếm một vị trí quan trọng. Nguyên nhân của bệnh rất đa dạng, ngoài yếu tố dị ứng, virus, vi khuẩn còn có bụi và các chất ô nhiễm khác trong môi trường. Đặc biệt chính sự nhạy cảm và dễ bị tổn thương niêm mạc do tác động của môi trường và khí hậu đã dẫn đến nhiều bệnh tai mũi họng mạn tính hoặc bệnh hay tái phát và xuất hiện nhiều biến chứng đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội khoa và phẫu thuật làm ảnh hưởng đến sức khỏe, kinh tế và ngày công lao động. Biểu hiện bệnh rất đa dạng từ những bệnh điều trị nội khoa chủ yếu như viêm họng cấp, viêm thanh quản, phù nề nắp thanh thiệt hay chảy máu mũi cho đến những trường hợp cần can thiệp ngoại khoa như viêm amiđan, viêm mũi xoang hay viêm tai xương chũm. Đa số bệnh tai mũi họng không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân, do đó làm giảm chất lượng sống, hạn chế lao động sản xuất, học tập và tham gia hoạt động xã hội. Trong thực tế bệnh Tai Mũi Họng vào điều trị nội trú có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, cả nam lẫn nữ và liên quan chặt chẽ với điều kiện kinh tế xã hội, yếu tố môi trường, khí hậu và địa dư. Tuy nhiên, tùy vào từng lứa tuổi cũng như các đặc tính vừa nêu mà có những bệnh đặc trưng và phân bố bệnh khác nhau. Vì vậy tìm hiểu và theo dõi tình hình bệnh Tai Mũi Họng điều trị nội trú là một vấn đề thiết yếu. 2 Tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, số lượng bệnh nhân đến khám tại các phòng khám chuyên khoa Tai mũi họng rất đông. Một số bệnh nhân được điều trị ngoại trú và tái khám nhiều lần, ngoài ra còn một số bệnh cần được cho vào viện điều trị nội khoa và phẫu thuật. Từ đó, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nhận xét tình hình bệnh tai mũi họng vào điều trị nội khoa và phẫu thuật tại khoa Tai mũi họng- Mắt- Răng hàm mặt, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” nhằm góp phần phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng. Mục tiêu của nghiên cứu này là: 1. Nhận xét đặc điểm dịch tễ học và mô hình bệnh tai mũi họng của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. 2. Tìm hiểu về mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học với các nhóm bệnh tai mũi họng và giữa các yếu tố dịch tễ học với một số phẫu thuật hay gặp nhất ở khoa điều trị nội trú. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI MŨI HỌNG 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý tai Hình 1: Giải phẫu tai (ảnh lấy từ ykhoaonline.com) 1.1.1.1. Giải phẫu tai Tai chia ra làm 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong. - Tai ngoài: gồm vành tai và ống tai -Tai giữa: gồm hòm nhĩ, vòi Eustache và các tế bào chũm. + Mặt ngoài là màng nhĩ ngăn với tai ngoài. + Trong hòm nhĩ có: xương búa, xương đe, xương bàn đạp và tương ứng với các xương trên có cơ xương búa, cơ xương bàn đạp. 4 + Vòi Eustache: là một ống dài độ 3,5cm nối thông thùng tai và vòm mũi họng, bình thường vòi khép lại chỉ mở ra khi nuốt. + Thành sau của hòm nhĩ là sào đạo thông với sào bào và các tế bào chũm.  Tai trong: gồm tiền đình và ốc tai. + Tiền đình: gồm 3 ống bán khuyên nằm theo 3 bình diện trong không gian, phụ trách chức năng thăng bằng. + Ốc tai: hình ốc sên, 2 vòng ½, có cơ quan Corti đảm bảo chức năng nghe. 1.1.1.2. Sinh lý tai  Tai ngoài: vành tai hứng và định hướng âm thanh. Ống tai đưa sóng âm đến màng nhĩ.  Tai giữa: dẫn truyền âm thanh, biến thế và bảo vệ tai trong. Màng nhĩ biến sóng âm thành rung động cơ học, truyền cho các xương búa- đe- bàn đạp, rồi truyền tiếp vào tai trong cho cơ quan Corti.  Tai trong: chức năng nghe và chức năng thăng bằng [7]. 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang 1.1.2.1. Giải phẫu mũi xoang  Mũi: + Tháp mũi có khung là xương chính mũi, hai xương chính mũi hình chữ nhật nằm ở hai bên rễ mũi và hình thành vòm hố mũi. Sụn tam giác tiếp nối xương chính mũi và sụn cánh mũi cuốn quanh cửa mũi. Tháp mũi được bao phủ bên ngoài bởi lớp da và cơ cánh mũi. + Hố mũi là hai ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa, cách nhau bởi vách ngăn. Lỗ trước hình tam giác gọi là cửa mũi trước, lỗ sau có hình xoan gọi là cửa mũi sau. Trong hố mũi có các cuốn mũi: cuốn trên, cuốn giữa và cuốn dưới. Các cuốn tạo với thành ngoài hố mũi các khe: khe trên có lỗ thông với xoang sau, khe giữa có lỗ thông với nhóm xoang trước, khe dưới có ống lệ tỵ. Toàn bộ hố mũi được lót bởi một lớp niêm mạc đặc biệt, liên tiếp với niêm mạc xoang, trong đó có tế bào lông chuyển. + Phần trước của hố mũi sát cạnh cửa mũi trước gọi là tiền đình mũi, ở đây không có niêm mạc mà chỉ có da và lông mũi. 5  Xoang: là những hốc rỗng nằm xung quanh mũi và ăn thông với hố mũi. Ở người trưởng thành có 5 đôi xoang chia làm hai nhóm: + Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm và xoang sàng trước. + Nhóm xoang sau: xoang sàng sau và xoang bướm. Hình 2: Giải phẫu mũi xoang- họng thanh quản (Atlas giải phẫu ngƣời) 1.1.2.2. Sinh lý mũi xoang  Mũi có chức năng thở, ngửi và phát âm. + Thở: nhờ cuốn dưới, hệ thống mạch máu, các tuyến và tế bào lông chuyển nên không khí qua mũi được sưởi ấm, làm ẩm và lọc sạch trước khi vào phổi. Cuốn dưới có tính chất cương nên điều chỉnh được luồng không khí cần thiết. + Ngửi: do các tế bào thần kinh ở phần trên hố mũi, các dây thần kinh sẽ qua mảnh thủng xương sàng để tới não. 6 + Phát âm: mũi còn đóng vai trò phát âm (giọng mũi) tạo ra âm sắc và độ vang của tiếng nói. - Xoang được xem như là các hốc hỗ trợ mũi, tăng thêm độ ẩm, độ ấm và điều hòa luồng không khí khi hô hấp và phát âm. Sinh lý của xoang dựa vào sự lưu thông không khí và dẫn lưu nhờ các lỗ thông. Nếu lỗ thông tắc, xoang lâm vào tình trạng bệnh lý. Sự vận chuyển niêm dịch của mũi xoang bao gồm hai quá trình: trong xoang và ngoài xoang. Tất cả các niêm dịch của mũi xoang đều được vận chuyển tới cửa mũi sau, rồi xuống họng [11]. 1.1.3. Giải phẫu và sinh lý họng thanh quản 1.1.3.1. Giải phẫu họng thanh quản  Họng là ngã tư giữa đường ăn và đường thở, là một ống cơ màng nối từ vòm họng xuống miệng thực quản, tiếp giáp ở dưới với thanh quản (ở trước), thực quản (ở sau- dưới) và được chia làm 3 phần: họng mũi, họng miệng và hạ họng. Niêm mạc họng thuộc tế bào gai với biểu bì nhiều tầng, trong lớp đệm có nhiều tuyến nhầy và nang lympho. Trong lớp dưới niêm mạc vùng họng mũi và họng miệng, có những vùng rất giàu các nang lympho có vai trò bảo vệ cơ thể, chúng tập trung thành những khối gọi là vòng Waldeyer, bao gồm Amiđan vòm (còn gọi là VA), Amiđan (A) vòi, A khẩu cái (thường gọi tắt là A) và A đáy lưỡi [29].  Thanh quản là bộ phận của đường hô hấp, nằm gọn trong vùng Hạ Họng- Thanh Quản. Thanh quản có hình ống thắt eo ở đoạn giữa, doảng rộng ra ở hai đầu, trên thông với hạ họng, dưới nối liền với khí quản. Chỗ hẹp nhất ở giữa hai dây thanh gọi là thanh môn, phía dưới là hạ thanh môn có tổ chức liên kết dưới niêm mạc lỏng lẻo [33]. 1.1.3.2. Sinh lý họng thanh quản  Họng quan trọng vì có chức năng: nuốt, thở, phát âm, nghe và bảo vệ.  Thanh quản có 3 chức năng quan trọng: thở, phát âm và bảo vệ. Cụ thể chung cho cả Họng- Thanh quản ta thấy có những chức năng sau: + Chức năng nuốt: Họng tham gia vào thì 2 của chức năng nuốt. 7 + Chức năng thở: Họng được coi là một cái ống để không khí đi qua. Thanh quản là nơi hẹp nhất của đường thở không khí qua lại, nên các bệnh lý vùng họng thanh quản rất dễ gây nên khó thở. + Chức năng phát âm: Họng đóng vai trò cộng hưởng trong phát âm đặc biệt khi phát âm các phụ âm nổ như K, Kh, Gh và các nguyên âm thì miệng A, E, O, U. Thanh quản là cơ quan phát âm nhờ sự rung động của 2 dây thanh khi có áp lực của luồng không khí từ phổi đi lên. + Chức năng nghe: Thông qua động tác nuốt, mở vòi nhĩ, tạo cân bằng áp lực hòm nhĩ với bên ngoài, giúp màng nhĩ rung động bình thường. + Chức năng bảo vệ: Họng có vòng bạch huyết Waldeyer với vai trò bảo vệ cơ thể thông qua cơ chế miễn dịch. Thanh quản có chức năng bảo vệ thông qua 2 phản xạ: phản xạ ho để tống dị vật ra ngoài và phản xạ co thắt để giữ không cho các dị vật lọt vào đường thở [34]. 1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ THUẬN LỢI CỦA BỆNH 1.2.1. Tuổi Tùy theo mỗi loại bệnh tai mũi họng (TMH) mà có tần suất mắc bệnh ở các lứa tuổi khác nhau: Viêm tai giữa là bệnh rất hay gặp ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu do bệnh ở mũi xoang. Theo Nhan Trừng Sơn (2011), tần suất viêm tai giữa (VTG) ứ dịch chung là 7.1%, trong đó tập trung cao nhất ở 2 tuổi (chiếm 22%) [26]. Ngoài ra, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài An (2003), VTG ứ dịch mạn tính ở trẻ em Hà Nội: trẻ em mắc bệnh là 8.9%, trẻ <3 tuổi là 12.09%, cao nhất là 2 tuổi: 12.21% [1]. Độ tuổi từ 20 tới <60 có tỷ lệ viêm mũi dị ứng (VMDƯ) cao hơn các lứa tuổi khác, đặc biệt là <30 tuổi tỷ lệ cao nhất, càng cao tuổi càng giảm dần [18]. Polyp mũi xoang có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tần suất của polyp mũi xoang gia tăng theo tuổi và đạt mức cao nhất ở tuổi từ 40-50. Hiếm khi polyp xảy ra ở trẻ em dưới 10 tuổi [23]. Vẹo vách ngăn(VVN) mũi thường thấy nhất ở người lớn, nhưng cũng không hiếm ở thiếu niên và trẻ em. VVN mũi bắt đầu xuất hiện ở 6 tuổi, người ta cũng có thể thấy ở trẻ con 2-3 tuổi, mặc dù rất hiếm [27]. 8 Ung thư vòm mũi họng gặp từ 3- 84 tuổi, trong đó 40- 60 tuổi chiếm trên 50%, còn tuổi hay gặp nhất của ung thư thanh quản (UTTQ) là từ 45- 65 tuổi [30]. Viêm thanh quản cấp hay gặp ở trẻ em, diễn biến nhanh, nguy hiểm. Ngược lại, viêm thanh quản mạn tính thường không đột ngột, diễn ra từ từ, kéo dài trên 3 tuần, người lớn gặp nhiều hơn trẻ em [33]. Sau sinh VA lớn nhanh trong 3 năm đầu 4 , sau đó phát triển chậm lại và thoái hóa ở tuổi dậy thì. Tuy nhiên nhờ nội soi TMH người ta phát hiện khá nhiều VA còn tồn tại ở cả thanh niên và người lớn tuổi 12 . Viêm VA chiếm tỉ lệ cao ở trẻ từ 6 tháng đến 3 tuổi [4], [12], [13], [15], [24 . Tỉ lệ viêm VA ở nước ta khoảng 30% ở trẻ em, nhiều nhất 2 đến 5 tuổi (theo GS V Tấn, PGS Nhan Trừng Sơn) [24], [25], [27]. 1.2.2. Giới tính Ung thư vòm mũi họng nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ suất là 3/1. Tương tự, UTTQ nam cũng gặp nhiều hơn nữ với tỉ suất là 5/1 [30]. 1.2.3. Dân tộc Một số tộc người nhất định có nguy cơ bị viêm tai giữa rất cao. 8% thổ dân da đỏ ở Mỹ và 12% người Eskimo bị viêm tai giữa. Giải phẫu và chức năng của vòi nhĩ có vai trò quan trọng đối với tỉ lệ viêm tai giữa. Vòi nhĩ rộng và có độ mở lớn hơn ở những quần thể này khiến họ dễ bị nhiễm các loại vi khuẩn thường gặp của viêm tai giữa [20]. VVN mũi chiếm tỷ lệ khá cao ở người châu Âu (khoảng 80% dân số), tỷ lệ này giảm 10% ở các chủng tộc da đen 28]. Theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung Thư (UICC), ung thư vòm họng hiện nay trên thế giới đã hình thành r ràng 3 khu vực địa lý khác nhau có tỷ lệ mắc bệnh hoàn toàn khác nhau [30]:  Vùng có nguy cơ cao nhất là miền Nam Trung Quốc và phần lớn các nước Đông Nam Á với tỷ lệ 20- 30/100000 dân, tương ứng với dân da vàng.  Vùng có nguy cơ trung bình ở quanh bờ biển Địa Trung Hải, ở Bắc Phi, Đông Phi với tỷ lệ 5- 9/100000 dân, tương ứng với dân da đen. 9  Vùng có nguy cơ thấp nhất là châu Âu, châu Mỹ và ở các nước công nghiệp phát triển (châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật, Úc) với tỷ lệ 0.1- 0.5/100000 dân, tương ứng với dân da trắng. 1.2.4. Mùa- Khí hậu- Thời tiết 80% viêm ống tai ngoài (OTN) xuất hiện vào mùa hè [14]. VTG thanh dịch thường xảy ra vào những tháng mùa đông và mùa thu hơn là mùa hè [16]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài An, VTG ứ dịch vào mùa đông tỷ lệ mắc bệnh là 16.09%, mùa xuân là 17.34% và mùa hè là 9.84% [2]. Theo Phùng Minh Lương (2011), viêm mũi dị