Luận văn So sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh amoxicillin/clavulanate và ceftriaxone trong điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi tổng hợp I bệnh viện trung ương Huế

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGỌC NHÂN SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KHÁNG SINH AMOXICILLIN/CLAVULANATE VÀ CEFTRIAXONE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP I BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS. LÊ THỊ CÚC Huế, 2016 Lời cảm ơn Để hoàn thành khóa học và luận văn này, bằng tất cả tấm lòng em xin gởi lời cảm ơn chân thành đến: Ban giám hiệu nhà trường, Ban chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Phòng giáo vụ công tác sinh viên, thư viện trường cùng toàn thể quý thầy cô Đại học Y Dược Huế đã tận tình dạy dỗ, tạo điều kiện cho em được học tập và tham gia nghiên cứu khoa học. Ban giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế, Phòng nghiên cứu khoa học, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Ban chủ nhiệm Khoa Nhi cùng tập thể các y bác sĩ, y tá, hộ lý Khoa Nhi, đặc biệt Phòng Nhi Hô Hấp đã giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập cũng như thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này. Gia đình các bệnh nhi và các cháu cũng đã rất hợp tác, thân thiện trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Đặc biệt em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến tình cảm nồng ấm của cô giáo ThS. BS Lê Thị Cúc, người đã tận tình dạy dỗ trong quá trình học tập cũng như định hướng, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện luận văn này. Lời cuối cùng con xin biết ơn vô hạn ba mẹ đã sinh thành, nuôi dưỡng và ở bên con cùng các anh chị em trong gia đình. Và cũng không thể quên được những người bạn thân thiết của tôi luôn quan tâm, động viên giúp đỡ trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống này. Những kết quả của ngày hôm nay được vun đắp bằng sự tin tưởng, yêu thương của những người thân yêu ngày hôm qua. Bởi vậy xin dành tặng tất cả những gì đạt được cho những người thân yêu ấy – cảm ơn vì tất cả. Huế, tháng 5 năm 2016 Sinh viên Trần Ngọc Nhân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong nghiên cứu là có thật, được thu thập tại khoa Nhi Tổng hợp 1 và số liệu Kho lưu trữ, Bệnh viện Trung ương Huế. Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Huế, ngày 09 tháng 5 năm 2016 Người thực hiện Trần Ngọc Nhân CÁC CHỮ VIẾT TẮT A7AC Acid 7-aminocephalosporanic BV Bệnh viện CRP Protein phản ứng C (C-reactive protein) CTM Công thức máu HI Haemophilus influenza HIV/AIDS Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome IMCI Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Itergrated Management of Childhood Illlness) KS Kháng sinh MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory concentration) MRSA Tụ cầu đề kháng Methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính RSV Vi rút hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus) SLBC Số lượng bạch cầu SPSS Statistical Package for the Social Sciences TST Tần số thở TDP Tác dụng phụ UNICEF Quỹ trẻ em liên hợp quốc (United Nations Children's Emergency Fund) VP Viêm phổi VPTC Viêm phổi do tụ cầu WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) XQ X Quang MỤC LỤC Đ T V N Đ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN T I I U...................................................................... 3 1.1. Tổng quan về viêm phổi ................................................................................ 3 Sơ lược l ch sử, ch tễ, ệnh sinh của viêm phổi ...................................... 3 hẩn đo n và phân loại ệnh viêm phổi .................................................... 4 1.2. Vài n t về l ch sử điều tr ệnh viêm phổi .................................................... 6 1.3. Một số khuyến c o sử ụng kh ng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ m ............ 7 1.4. Kh ng sinh moxicillin clavulanat ........................................................... 10 1.5. Kh ng sinh nh m c phalosporin thế hệ , ............................................... 12 1.6. Một số nghiên cứu của các tác giả khác về điều tr viêm phổi trẻ em với Amoxicillin/clavulanate hoặc Cephalosporin thế hệ 2, 3. .................................... 14 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 16 ối tượng nghiên cứu .................................................................................... 16 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu ................................. 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ................................................................. 16 Tiêu chuẩn nhận đ nh .............................................................................. 17 2.1.4. Chọn mẫu ................................................................................................ 17 2.1.5. Kỹ thuật đ nh gi .................................................................................... 18 Phương ph p nghiên cứu ............................................................................... 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 19 2.2.2. Thời gian và đ a điểm nghiên cứu ........................................................... 19 2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu ...................................................................... 20 2.2.4. Biến số nghiên cứu .................................................................................. 20 ông cụ nghiên cứu ................................................................................. 21 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 22 ạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 22 Chƣơng 3: ẾT QU ............................................................................................. 23 3.1. ặc điểm nh m đối tượng nghiên cứu ........................................................ 23 3.1.1. ặc điểm d ch tễ ................................................................................... 23 3.1.2. ặc điểm lâm sàng ............................................................................... 24 3.1.3. ặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 24 3.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu .................................................. 25 3.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh .............................................. 25 3.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ................................................ 27 3.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr .................................. 27 3.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc .............................................................. 28 Chƣơng 4: N U N .......................................................................................... 29 4 ặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................................... 29 4 ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu .................................................. 29 4 ặc điểm lâm sàng .................................................................................. 30 4.1.3. ặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 30 4.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu .................................................. 31 4.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh .............................................. 31 4.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ................................................ 32 4.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr .................................. 33 4.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc .............................................................. 33 ẾT U N .............................................................................................................. 34 IẾN NGH ............................................................................................................ 36 TÀI LI U THAM KH O PHỤ LỤC DANH MỤC B NG Bảng 1. 1. Cephalosporin thế hệ , và phổ kháng khuẩn ...................................... 13 Bảng 3. 1: ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu ................................................. 23 Bảng 3. 2: ặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu .............................................. 24 Bảng 3. 3: ặc điểm cận lâm sàng của nh m nghiên cứu ....................................... 24 Bảng 3. 4: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . .................................................... 25 Bảng 3. 5: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr ............................... 26 Bảng 3. 6: Diễn biến lâm sàng sau 48-72 giờ điều tr .............................................. 27 Bảng 3. 7: Thời gian nằm viện và chi ph điều tr ................................................... 27 Bảng 3. 8: c t c ụng phụ của thuốc điều tr ....................................................... 28 DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH NH Sơ đồ 2. 1. c ước tiến hành nghiên cứu .............................................................. 20 Biểu đồ 3. 1: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . ................................................ 25 Biểu đồ 3. 2: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr ............................ 26 Biểu đồ 3. 3: Tác dụng phụ của 2 nhóm kháng sinh ................................................ 28 1 Đ T V N Đ Hiện nay, viêm phổi vẫn là ệnh l phổ biến và gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới tuổi, chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31]. Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7]. Trên lâm sàng, chúng ta thường khó x c đ nh được t c nhân gây viêm phổi trong hầu hết trường hợp, o đ việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm. Tất nhiên, việc lựa chọn kh ng sinh điều tr viêm phổi vẫn c t nh đ nh hướng theo tác nhân gây bệnh thường gặp gây viêm phổi trẻ em. Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh cũng tùy thuộc vào từng lứa tuổi, lâm sàng, yếu tố ch tễ và c c báo cáo về tình hình kháng kháng sinh tại các vùng lãnh thổ [36], [37]. Theo những khuyến cáo hiện nay kháng sinh hàng đầu điều tr viêm phổi là Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kg/ngày nhằm vào 2 tác nhân gây bệnh thường gặp là phế cầu và Haemophilus influenzae [7], [26], [36], [38]. Tại khoa Nhi Tổng Hợp , Bệnh viện Trung ương Huế, Amoxicillin/clavulanate sử dụng liều cao Amoxicillin kết hợp với clavulanic acid và c c phalosporin thế hệ , đặc iệt là eftriaxone) là những kh ng sinh thường được chỉ đ nh trong điều tr viêm phổi trẻ m [ 0] ây là những kh ng sinh phổ rộng, đặc iệt c hiệu quả trong điều tr viêm phổi Bên cạnh đ , những kh ng sinh này cũng c một số t c ụng phụ thường gặp trong điều tr như tiêu chảy, nôn, ứng, cũng làm ảnh hưởng đến qu trình điều tr [4], [5], [6]. Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm phổi rất quan trọng, không những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong, giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh và nâng cao tính an toàn, kinh tế cho người bệnh [6]. Tuy nhiên, chưa c nhiều những nghiên cứu đ nh gi đối chứng hiệu quả, t nh an toàn của của loại kh ng sinh này trong việc điều tr viêm phổi ở trẻ m 2 Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kh ng sinh trong điều tr viêm phổi trẻ em một cách hiệu quả hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh h u qu u tr hán sinh Amoxicillin/clavulanate v tr on tron u tr v ph tr t thán n tu t ho h t n h p nh v n run ư n u với các mục tiêu chủ yếu sau: nh gi hiệu quả điều tr của Amoxicillin/clavulanate so sánh với Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ m th ng đến tuổi. 2. nh gi t nh an toàn và dung nạp của moxicillin clavulanat và Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ em từ th ng đến tuổi. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN T I I U 1.1. Tổng quan về viêm phổi 1.1.1 Sơ ƣợ h sử h t nh sinh ủa viêm phổi Bệnh viêm phổi VP) được iết đến từ thời cổ đại, được xếp chung là ệnh phổi Sau đ là sự ra đời của học thuyết về ệnh viêm phổi của La nn c 8 - 86 ), ông đã so s nh những iến đổi về mặt giải phẫu đại thể với c c triệu chứng lâm sàng của ệnh chủ yếu là qua th nh chẩn Tiếp đến ngành vi sinh học ph t triển, Past ur đã phân lập và mô tả được vi khuẩn trong nước ọt của ệnh nhân viêm phổi và ph t hiện này đã được x c minh qua nhiều công trình nghiên cứu sau này ặc iệt là sự ph t hiện và p ụng tia X vào lâm sàng đã giúp cho việc ph t hiện và chẩn đo n ệnh viêm phổi được nhanh ch ng và ch nh x c hơn [ 4] Viêm phổi vẫn tiếp tục là ệnh l gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới tuổi Mặc những thay đổi trong điều tr đã được nâng cao hơn về t nh an toàn, hợp lý nhưng số ca tử vong do viêm phổi vẫn chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31]. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7]. Nguyên nhân gây nh: Ở c c nước đã ph t triển, nguyên nhân phổ iến gây viêm phổi là virus [ 0], [ 4] Viêm phổi o phế cầu và Ha mophilus Influ nza HI) giảm vì c vaccin Hi và vaccin đa gi phế cầu, tuy nhiên lại ph t sinh viêm phổi o Str ptococcus nh m [ 0] Ở c c nước đang ph t triển, vi khuẩn là nguyên nhân phổ iến gây viêm phổi, đặc iệt là Str tococcus pn umonia, Staphylococcus aur us và Ha mophilus influ nza đ ng vai trò trong viêm phổi nặng [ 0], [ 9] Tỉ lệ tìm được vi khuẩn qua công trình nghiên cứu ở trẻ m viêm phổi trước đ chưa ng kh ng sinh là % [ ] Th o S ctish và Pro r 0 ), viêm phổi o vi khuẩn và virus chiếm khoảng 44-8 % thường VP > nguyên nhân chiếm -40% và c sự kết hợp phổ iến giữa phế cầu với RSV hoặc Mycoplasma [ 0], [ ] Hiện nay, phế cầu vẫn là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ m chiếm khoảng 90% 4 c c trường hợp viêm phổi o vi khuẩn ở trẻ m) HI typ là nguyên nhân phổ iến gây viêm phổi nặng ở trẻ m ưới tuổi [ ], viêm phổi o tụ cầu c tỉ lệ m c và tử vong cao trong những năm trước đây Th o Trần Quỵ 9 9), tỉ lệ viêm phổi o tụ cầu VPT ) là 4 6% Hiện nay VPT ngày càng giảm nhưng chưa c tài liệu công ố cụ thể [ 0] Mỗi loại vi khuẩn gây những hình ảnh tổn thương kh c nhau và t y thuộc phản ứng của trẻ mạnh hay yếu mà iểu hiện ệnh cũng kh c nhau [ ], [ ] 1.1.2. Chẩn đoán và phân oại nh viêm phổi Th o hướng ẫn điều tr ệnh thường gặp trẻ m của tổ chức y tế thế giới WHO 0 ) và chiến lược xử tr lồng gh p ệnh trẻ m It rgrat Manag m nt of hil hoo Illln ss-IM I) 0 4 và Bộ Y Tế 0 4: a) Chẩn đoán Viêm phổi Ho hoặc kh thở k m th o: +Thở nhanh: - < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút - - < th ng tuổi: ≥ 0 lần phút - - tuổi: ≥ 40 lần phút - > tuổi: ≥ 0 lần phút + Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39]. - Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ ) - X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm lan tỏa, tập trung, tổn thương ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc ng hơi nhu mô [ ] hẩn đo n VP đòi hỏi việc hỏi qu trình ệnh l hoặc thăm kh m thực thể c qu trình nhiễm tr ng cấp với những ấu chứng hoặc triệu chứng của hô hấp g ng sức hoặc những ằng chứng của thâm nhiễm phổi cấp [ ], [ ] Những tiếp cận chẩn đo n trong chừng mực nào đ t y thuộc vào trường hợp và mức độ nặng của ệnh Những trường hợp lâm sàng ph hợp, c thể đưa ra chẩn đo n mà không 5 cần đến X Quang Ở những trẻ nặng hơn cần phải được nhập viện, chẩn đo n nên được khẳng đ nh ằng X Quang Nếu c thể, chẩn đo n ệnh sinh nên được tiến hành ở những trẻ mà yêu cầu phải nhập viện và thất ại trong điều tr an đầu Chẩn đoán âm sàng: chẩn đo n viêm phổi nên được cân nh c ở những trẻ c triệu chứng về hô hấp, đặc iệt là ho, thở nhanh, c ấu hiệu co k o, và kh m phổi ghi nhận ất thường [22], [26]. Viêm phổi c thể được chẩn đo n trên lâm sàng ở những trẻ c sốt k m th o ằng chứng của một tình trạng nhiễm tr ng qua thăm kh m và hỏi ệnh và c c triệu chứng và ấu hiệu của suy hô hấp [22]. Thở nhanh, phập phồng c nh mũi, thở rên, ấu hiệu co k o, ran, và giảm âm phế ào làm tăng khả năng viêm phổi. Sự v ng mặt của thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi, tuy nhiên c c triệu chứng kh c thì không [32], [34]. h ng đ nh hẩn đoán ng X Quang: tổn thương ạng thâm nhiễm trên phim X Quang x c đ nh chẩn đo n viêm phổi ở những trẻ c những ấu hiệu lâm sàng ph hợp Nên chụp X Quang ở những trường hợp chẩn đo n còn chưa ch c ch n và những trường hợp viêm phổi nặng, c iến chứng hoặc t i ph t [20], [26]. Khẳng đ nh ằng X Quang là không cần thiết ở những trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh , không iến chứng mà s được điều tr ngoại trú Những ấu hiệu X Quang không thể phân iệt ch c ch n giữa viêm phổi o nguyên nhân vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình hay vi rút Những ấu hiệu đ nên được ng để liên kết giữa c c ữ kiện về mặt lâm sàng và vi sinh để quyết đ nh liệu ph p điều tr [13], [26], [34]. b) Phân oại nh Viêm phổi Ho hoặc kh thở k m th o: +Thở nhanh: - < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút - - < th ng tuổi: ≥ 0 lần phút - - tuổi: ≥ 40 lần phút - > tuổi: ≥ 0 lần phút 6 + Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39]. Viêm phổi n ng Theo IMCI 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c : Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu: + Thở r t khi trẻ nằm yên + ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [ 8] Theo WHO 2013 và Bộ Y tế 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c : Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu: + ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm + ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng) + ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39]. Ngoài ra trong hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em của Bộ Y Tế (2014) còn xếp viêm phổi nặng ở những trẻ < 2 tháng tuổi [7]. 1.2. Vài nét về h sử điều tr nh viêm phổi ầu thế kỷ XIX, viêm phổi được x m là một hội chứng viêm điển hình và chỉ điều tr ằng c c thuốc chống viêm Năm 8 , khi tìm thấy vi tr ng gây ệnh viêm phổi người ta t đầu điều tr thử ằng huyết thanh chống phế cầu đặc hiệu th o đề xuất của l mp r và R m nhưng phương ph p này chưa phổ iến rộng rãi Năm 9 0, KS đầu tiên là Sulfonami ra đời, nhưng mãi 8 năm sau n mới được ứng ụng vào điều tr một c ch rộng rãi viêm phổi và đã làm giảm tỉ lệ tử vong đ ng kể, đặc iệt tại c c nước đã ph t triển Sự xuất hiện vi khuẩn đề kh ng đã làm cho t c ụng của Sulfonami ngày càng giảm Thay vào đ P nicillin ra đời và được sản xuất trong công nghiệp 94 ) đã g p phần điều tr hiệu quả ệnh viêm phổi và làm giảm tỉ lệ tử vong một c ch đ ng kể [ 9] ho đến nay, sau hơn 60 năm ứng ụng P nicillin vào điều tr ệnh viêm phổi, đã c nhiều o c o trên thế giới về sự đề kh ng của vi khuẩn với nhiều loại kh ng sinh trong đ c P nicillin [29] Khuyến c o của tổ chức y tế thế giới WHO) trong 7 chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp t nh NKHH T) năm 994 là cần lựa chọn kh ng sinh: rẻ tiền, c s n, hiệu quả, t gây tai iến và đ p ứng với vi khuẩn đ a phương nhằm hạn chế sự đề kh ng của vi khuẩn c loại kh ng sinh được ng để điều tr viêm phổi ở trẻ m từ th ng đến tuổi ao gồm: otrimoxazol, moxicillin, mpicillin và Procain P nicillin ến năm 000, khuyến c o trong chương trình IM I: chỉ ng otrimoxazol và moxicillin để điều tr viêm phổi, còn đối với viêm phổi nặng và rất nặng thì tiêm một liều hloramph nicol trước khi chuyển viện [ ] Th o IM I 0 4, trẻ m viêm phổi từ th ng đến tuổi được cho uống moxicillin trong vòng ngày, nếu như c rút l m lồng ngực ở những trẻ phơi nhiễm nhiễm HIV thì cần cho liều đầu tiên và chuyển tuyến [ 8] Ở nước ta, tình trạng kháng kháng sinh ở mức rất cao đối với c