Sản xuất insulin tái tổ hợp

TỔNG LIÊN ĐOÀN LAO ĐỘNG VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÔN ĐỨC THẮNG KHOA: KHOA HỌC ỨNG DỤNG SEMINAR: SẢN XUẤT INSULIN TÁI TỔ HỢP GVHD: TS. Trần Thị Dung Nguyễn Thị Mỹ Duyên - 61203027 Nguyễn Thị Hoài Nhiên – 61203099 Nguyễn Khấu Phương Nhung – 61203100 SƠ LƯỢC VỀ INSULIN: Sơ lược về bệnh tiểu đường: Tiểu đường là một dạng bệnh do rối loạn chuyển hoá cacbon hydrat khi hormone insulin của tuyến tuỵ bị thiếu hay giảm tác động trong cơ thể, biểu hiện ở mức đường máu luôn cao. Bệnh tiểu đường có 2 thể bệnh chính: bệnh tiểu đường loại 1 do tuỵ không tiết ra insulin, loại 2 do tiết giảm insulin và đề kháng insulin. Biểu hiện: giai đoạn mới phát sinh, người bệnh thường đi tiểu nhiều, tiểu vào ban đêm và kèm theo chứng khô miệng, khát nước. Nguyên nhân phát sinh bệnh: do insulin tiết ra thiếu hoặc không đủ và tế bào có tính mẫn cảm với insulin giảm thấp, dẫn tới sự rối loạn quá trình trao đổi đường, nước, chất béo và chất điện giảm trong cơ thể. Sơ lược về Insulin: Nguồn gốc: Insulin là một hormon quan trọng, giúp cơ thể hấp thu glucose - một trong những thành phần chính cung cấp năng lượng cho con người. Nguồn gốc của insulin: Nguồn gốc động vật: từ tụy của bò hay lợn. Ngày nay, insulin được tinh chế bằng phương pháp sắc kí độ tinh khiết hóa rất cao. Insulin người. Được sản xuất từ insulin động vật qua các phương pháp: Bán tổng hợp từ insulin lợn. Tái tổ hợp gen: là loại insulin trung tính đơn thành phần, được sản xuất bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, sử dụng nấm men làm cơ thể sinh sản đạt đến độ tinh khiết hóa và chất lượng cao nhất, có cấu trúc giống hệt insulin tự nhiên của người, do vậy ít tạo kháng thể và thời gian tác dụng ngắn hơn. Cấu tạo: Là một protein gồm 51 acid amin tạo thành 2 chuỗi polypeptid. Ở hầu hết các loài, chuỗi A gồm 21 acid amin, chuỗi B gồm 30 acid amin nối nhau bằng 2 cầu nối S-S(disulfua). Trọng lượng phân tử khoảng : 5800-6000 Dalton. Cấu trúc của phân tử insulin Mặc dù trình tự các acid amin khác nhau giữa các loài nhưng một số đoạn nhất định của phân tử có tính bảo tồn cao, các đoạn đó có chứa 3 cầu nối disulfua, cả hai đầu của chuỗi A và các nhánh bên của đầu COOH của chuỗi B. Sự tương đồng trong tình tự acid amin dẫn đến cấu trúc 3 chiều của Insulin ở các loài khác nhau rất giống nhau. Insulin chiết rút từ động vật có hoạt tính sinh học cao hơn các loài khác Phân loại: Có 4 loại insulin: Insulin có tác dụng nhanh Insulin tác dụng bán chậm (trung bình) Insulin tác dụng chậm Insulin hốn hợp Cơ chế: Thời gian bán hủy 3-5 phút Bị phá hủy tại đường tiêu hóa bởi enzym proteinase tại dạ dày Hấp thu tốt bằng đường tiêm. Mức độ phụ thuộc vào nồng độ insulin, vị trí tiêm, độ sâu của mũi tiêm, vận động Insulin bị chuyển hóa tại gan, thận, cơ. Trong đó 50% tại gan Đào thải qua thận QUY TRÌNH SỬ DỤNG CÔNG NGHỆ DNA TÁI TỔ HỢP ĐỂ SẢN XUẤT INSULIN: Khái quát về công nghệ DNA tái tổ hợp: Kỹ thuật DNA tái tổ hợp là tập hợp nhiều kỹ thuật để tạo ra một gen hoặc cả hệ gen ; cải biến cấu trúc của gen, nhằm tạo ra các gen mới rồi chuyển chúng vào trong tế bào, cơ thể chủ nhằm mục đích sản xuất các sản phẩm ( protein, enzym,), các tế bào, cơ thể có tính trạng mới theo mong muốn Những hiểu biết sâu sắc về các đại phân tử sinh học là cơ sở khoa học của kỹ thuật gen( kỹ thuật di truyền) mà khởi đầu là kỹ thuật DNA tái tổ hợp Kỹ thuật DNA tái tổ hợp gồm các bước cơ bản sau: Tách chiết tạo ra DNA, RNA theo mong muốn ( phân lập gen) Tạo vector tái tổ hợp ( chuẩn bị vector tách dòng, enzym cắt giới hạn và enzym nối) Chuyển ( biến nạp) DNA tái tổ hợp vào tế bào chủ và nhân dòng gen Sàng lọc và theo dõi sự hoạt động của gen được chuyển vào trong tế bào chủ, tạo số lượng lớn đoạn DNA theo mong muốn để sử dụng vào mục đích khác nhau. Phân lập gen: Tách chiết DNA: tùy theo nguồn acid nucleic,có những kiểu tách chiết khác nhau: Đối với vi khuẩn, nuôi vi khuẩn thu sinh khối lớn, phá vỡ màng, loại bỏ protein bằng enzim, kết tủa và tinh sạch DNA bằng hóa chất, dung môi, dịch chiết thích hợp. Đối với mô, tế bào động thực vật, nguyên tắc tách chiết DNA như trên. Tuy nhiên chúng ta trực tiếp lấy các mẫu sinh phẩm như lông, tóc, thịt, máu, nước bọt., mô thân , rễ, lá. Tách chiết RNA: quy trình tương tự tách chiết RNA, dịch chiết sau khi làm sạch protein, sử dụng enzim phân hủy RNA, kết tủa thu RNA. Định lượng DNA, RNA: sản phẩm sau khi tách chiết cần có độ tinh sạch và hàm lượng đủ cho nghiên cứu, dùng phương pháp đo quang phổ để xác định chỉ số hấp phụ, tù đó đánh giá độ tinh sạch và hàm lượng cần thiết. Hoặc dùng phương pháp điện di trên gel thạch xác định băng DNA, RNA, suy ra độ tinh sạch và hàm lượng cần thiết cho nghiên cứu. Tạo vector tái tổ hợp: Vector tách dòng: là phân tử DNA có kích thước nhỏ, có khả năng gắn các gen cần thiết, tự tái bản, tồn tại trong tế bào chủ và đặc biệt phải mang tín hiệu nhận biết trong tế bào chủ đã mang vector tái tổ hợp Các loại vector tách dòng thường dùng : Plasmid : phân tử DNA dạng vòng, xoắn kép, có trong tế bào chất của vi khuẩn. Phage : phần lớn là phagơ Lamda, có hệ gen chứa vị trí thuận lợi cho cài các gen khác nhau, giúp các gen này dễ dàng xâm nhập vào vi khuẩn có khả năng và có khả năng sao chép nhanh. Virut của tế bào nhân thực : virut SV40, adenovirut, retrovirut, virut herpesđược sử dụng trong tách dòng và chuyển gen ở tế bào động vật, thực vật Enzym cắt giới hạn: là enzym có khả năng nhận biết một đoạn trình tự trên phân tử DNA và cắt DNA ở những điểm đặc hiệu. Đồng thời cắt gen từ hệ gen nào đó, cắt vector tách dòng hoặc vector tái tổ hợp, tạo điều kiện gắn các đoạn gen cần thiết. Enzym nối Ligase: là những enzym quan trọng trong tế bào, chúng xúc tác hình thành các liên kết photphodieste để nối các đoạn acid nucleic với nhau. Có 3 loại enzym nối quan trọng trong Công nghệ di truyền: enzym E.Coli DNA tách chiết từ vi khuẩn E.Coli, enzym T4 DNA và enzym T4 RNA tách chiết từ phage T4 . Ngoài ra, ngày nay người ta còn sử dụng các đoạn nối (đầu dính - adaptor ) cho các enzym đầu bằng. Adaptor xúc tác nối các đoạn DNA do các enzym cắt đầu bằng từ đó tạo nên đầu sol. Các adaptor đặc trưng riêng cho mỗi loại enzym. Dùng enzym cắt hạn chế từ hai nguồn DNA khác nhau, qua khâu nối trộn lẫn sẽ tạo ra sản phẩm DNA tái tổ hợp. Biến nạp DNA tái tổ hợp vào tế bào chủ và nhân dòng gen: Đưa DNA tái tổ hợp vào tế bào chủ theo kỹ thuật biến nạp( chuyển trực tiếp DNA tái tổ hợp vào tế bào chủ) – tế bào chủ có thể là vi khuẩn, tế bào động vật, tế bào thực vật; nhờ bộ máy di truyền của tế bào chủ nhân bản DNA tái tổ hợp, tạo sinh khối lớn. Những tế bào chủ chính thường dùng: Vi khuẩn E.Coli: dễ thao tác, ít tốn kém, sinh sản nhanh, tạo dòng DNA tái tổ hợp nhanh. Tế bào nấm men, tế bào động vật, thực vật nuôi cấy Invitro, loại tế bào này thường dùng vào mục đích cụ thể; như nghiên cứu điều hòa hoạt động của gen, đột biến gen Những phương pháp chủ yếu được dùng để đưa DNA tái tổ hợp vào tế bào nhận: Kỹ thuật siêu âm: chuyển gen vào tế bào trần ( không có thành Xelulose) trong môi trường thích hợp Kỹ thuật xung điện: sử dụng dòng điện cao áp ( khoãng 500V/cm) tạo lỗ thủng nhỏ trên tế bào trần, tạo điều kiện gen xâm nhập vào hệ gen tế bào chủ Kỹ thuật vi tiêm: tiêm lượng nhỏ DNA vào tế bào chủ hoặc tế bào trứng đã thụ tinh ở giai đoạn phôi 4-8 tế bào Kỹ thuật bắn gen: dùng thiết bị bắn vi đạn mang gen cần chuyển ( súng bắn gen) vào hệ gen của tế bào chủ. Vi đạn là các hạt Volfram hoặc vàng trộn với gen cần chuyển và phụ gia, vi đạn được bắn vào viên đạn lớn hơn, khi bắn, viên đạn lớn được giữ lại, vi đạn bắn vào tế bào nhận với gia tốc lớn. Chọn lọc, tạo dòng và sự biểu hiện của gen: Việc chọn lọc đúng dòng tế bào như ý không đơn giản và tốn nhiều công sức. Khi xác nhận DNA tái tổ hợp đã xâm nhập vào tế bào và mang đúng gen cần thiết thì chúng được sinh sản để tạo dòng và tạo điều kiện cho gen biểu hiện Xác định dòng vi khuẩn chứa plasmit tái tổ hợp: sau khi biến nạp DNA vào tế bào nhận, tạo nhiều dòng tế bào vi khuẩn khác nhau. Chúng được nuôi cây thành những dòng khuẩn lạc vi khuẩn (gồm dòng tế bào vi khuẩn không nhận được plasmit, dòng nhận được plasmit không có gen lạ và dòng nhận đúng plasmit tái tổ hợp). Do đó muốn nhận đúng và tách đúng dòng gen từ thư viện DNA, người ta sử dụng phương pháp: Lai acid nucleic: làm tan tại chỗ các khuẩn lạc vi khuẩn trên giấy lọc nitrocellulose và DNA thoát ra gắn với mẫu thử acid nucleic có mang dấu phóng xạ với độ dài hàng trăm nu. Nếu hiện tượng bắt cặp bổ sung xảy ra có nghĩa là gen đã được chuyển vào tế bào nhận Phát hiện kiểu hình: đòi hỏi dòng mục tiêu phải có biểu hiện ra ở dạng protein dễ phát hiện bằng các phép thử. Phản ứng miễn nhiễm: khi tế bào nhận được plasmit có gắn đoạn DNA lạ thì tế bào vi khuẩn mất hoạt tính kháng tetracyclin, do đó khuẩn lạc chỉ mọc được trên môi trường có ampicilin, không mọc được trên môi trường có tetrecyclin. Đây là dòng tế bào cần chọn Sự biểu hiện của gen được tạo dòng: nói chung gen lạ sau khi được đưa vào tế bào nhận, muốn gen có biểu hiện tổng hợp protein cần cấu tạo vector có đủ các yếu tố phiên mã và dịch mã phù hợp trên cơ sở là cơ chế điều hòa biểu biểu hiện của gen. Các vector này gọi là vector biểu hiện. Ý nghĩa của sử dụng công nghệ DNA tái tổ hợp để sản xuất insulin: Sản xuất Insulin bằng công nghệ tái tổ hợp là một bước nhảy vọt trong việc chữa trị bệnh tiểu đường. Ngoài ra một ý nghĩa khá quan trong khi sử dụng công nghệ này để sản xuất Insulin, đó là hiệu quả kinh tế, khi sử dụng công nghệ này, giá thành sản phẩm hạ khá nhiều mà chất lượng sản phẩm vẫn bảo đảm, chính là nhờ ý nghĩa sản xuất sinh khối cao của tế bào nhân tham gia quy trình con nghệ DNA tái tổ hợp. Quy trình sản xuất Insulin bằng công nghệ DNA tái tổ hợp: Tổng hợp Insulin người là một quá trình sinh hóa gồm nhiều bước, gồm hai phương pháp Phương pháp 1: Tạo ra các chuỗi riêng biệt, kết hợp hoá học hoặc tạo một tiền chất chuỗi đơn proinsulin người, sau đó phân cắt để tạo thành insulin hoàn chỉnh. Bước 1: Chuẩn bị gen cần tách dòng. Bằng kỹ thuật tách gen sử dụng trong sinh học phân tử tách được gen mã hoá proinsulin người trên nhiễm sắc thể số 11. Tách mRNA của gen tổng hợp proinsulin từ mẫu nghiền tuỵ của người. Dùng phản ứng RT-PCR với mồi đặc hiệu để khuếch đại gen, loại bỏ protein. Do hầu hết các mRNA của người đều có đuôi polyA nên sử dụng chuỗi polyT để bắt cặp với đuôi polyA đó. Sử dụng sắc kí ái lực với polyT giữ lại mRNA cần thiết cho quá trình dịch mã; còn lại loại bỏ DNA và các RNA khác. Cắt bỏ cầu nối A - T thu được mRNA. Tách mRNA của gen tổng hợp proinsulin từ mẫu nghiền tuỵ của người Bước 2: Tách và thiết kế plasmit tái tổ hợp. Cắt gen mã hoá proinsulin và plasmit bằng một loại enzym giới hạn. Nối bằng DNA ligase của phageT4. Trong thành phần của vector biểu hiện phải có các promoter mạnh giúp gen biểu hiện được trong vi khuẩn. Thiết kế các trình tự mã hoá cho các protein tín hiệu giúp vận chuyển insulin ra ngoài tế bào chất. Nếu sử dụng mRNA tách được từ trên tiến hành như sau: Sao mRNA tinh khiết thành DNA (cDNA) nhờ enzym phiên mã ngược và nhờ các dNTP (trong phản ứng RT - PCR). Cài đoạn cDNA mã hoá insulin hoàn chỉnh vào plasmit đứng sau một promoter mạnh. Biến nạp vector tái tổ hợp vào vi khuẩn E.coli. Bước 3: Biến nạp plasmit tái tổ hợp vào E.coli nhờ phương pháp trộn với dung dịch ion Ca+ hoặc tạo lỗ xung điện. Tách và biến nạp Plasmic tái tổ hợp vào E.Coli Bước 4: Sàng lọc các dòng tế bào mang vector tái tổ hợp. Sau quá trình biến nạp, cần chọn lọc được những dòng vi khuẩn mang gen mong muốn. Qúa trình chọn lọc phụ thuộc vào quy trình và gen đánh dấu trên vector được sử dụng. Thông thường là sử dụng kháng sinh Ampixilin hoặc Tetraxilin để chọn lọc. Sau đó kiểm tra dòng chọn lọc theo nhiều cách khác nhau bằng cách giải đoạn trình tự nucleotic của đoạn gen cài vào vector tái tổ hợp và so sánh với trình tự gốc. Bước 5: Nuôi cấy tế bào tái tổ hợp để thu sản phầm Các vi khuẩn chuyển gen sau đó được đưa vào nồi lên men. Nuôi chúng trong các nồi lên men với các điều kiện tối ưu. Sử dụng các phương pháp nuôi cấy liên tục, theo đó các chất dinh dưỡng liên tục được bổ sung để đảm bảo sự tăng trưởng của vi khuẩn theo hàm mũ. Cứ 20 phút lại có hàng triệu vi khuẩ được nhân lên qua nguyên phân. Như vậy, chỉ sau một thời gian ngắn, sinh khối sẽ tăng Bước 6: Tiền tinh sạch Sau khi lên men cần tách tế bào và khử trùng nhiệt. Dùng enzym lizozyme phá vỡ màng tế bào, sau đó dùng hỗn hợp chất tẩy rửa để tách lớp màng lipit. Proinsulin được tách ra khỏi các mảnh vỡ tế bào bằng phương pháp li tâm và lọc. Bước 7: Hoạt hoá. Do hệ thống E.coli có khả năng biểu hiện gen insulin nhưng không có khả năng hoạt hoá insulin. Hoạt hoá proinsulin invitro bằng cách xử lý dung dịch đệm, giúp nó đạt cấu trúc bậc 4, sau đó dùng enzym đặc hiệu trypsin để phân cắt proinsulin. Khi đó sản phẩm thu được mới có hoạt tính cần thiết. Bước 8: Hỗn hợp tinh sạch chỉ còn có insulin. Bằng phương pháp sắc ký, tách và phương pháp miễn dịch gắn enzym. Độ tinh sạch của insulin được đánh giá qua mỗi giai đoạn trung gian của quá trình sản xuất nhờ phòng thí nghiệm chuyên hoá. Cuối cùng insulin được tinh thể hoá. Các tinh thể insulin Phương pháp 2: Tổng hợp riêng rẽ hai chuỗi A và B. Phương pháp này sẽ tránh được việc sản xuất enzim đặc hiệu cần thiết để biến proinsulin thành insulin. Nhà sản xuất cần hai gen nhỏ đẻ sản xuất hai chuỗi A và B. Xác định trình tự DNA để qua đó tổng hợp và tách hai dòng gen này. Mỗi DNA được chèn vào plasmit. Sau đó sản xuất tương tự như sản xuất proinsulin. Cuối cùng hai chuỗi A và B được trộn với nhau và hình thành cầu nối đisulfua qua phản ứng tái oxi hoá khử nhờ một chất oxi hoá nhất định. Sản xuất insulin tái tổ hợp với chuỗi A và chuỗi B riêng biệt Tổng hợp riêng rẽ hai chuỗi A và B. Các phương pháp sản xuất khác: Giả insulin : Cải tiến phương thức hoạt động của insulin trong cơ thể người bằng cách thay đổi trình tự acid amin của nó và tạo ra chất tương tự. Insulin giả ít kết dính với nhau hơn và khuếch tán vào máu dễ dàng hơn. Quy trình sản xuất Insulin giả cũng tương tự như quy trình sản xuất insulin trên Phương pháp sản xuất của Tập đoàn Eli Lilly: phương pháp sản xuất này biểu hiện chuỗi A và chuỗi B riêng biệt bằng cách sử dụng Escherichia coli, sau đó thu chuỗi A và chuỗi B, trộn với nhau in vitro tạo cầu nối disulfur. Phương pháp này có hiệu quả sản xuất thấp. Do đó, Eli Lilly phát triển một phương pháp cải tiến hơn, phương pháp này biểu hiện proinsulin thay vì biểu hiện chuỗi A và B riêng biệt như phương pháp cũ, tạo cầu nối disulfur in vitro, sau đó phân cắt peptide C khỏi hai chuỗi A và B bằng trypsin và carboxypeptidase, tạo thành insulin. Phương pháp sản xuất của tập đoàn Novo Nordisk: phương pháp này biểu hiện miniproinsulin bao gồm chuỗi B và chuỗi A nối với nhau bằng 2 acid amin, được biểu hiện trong nấm men, sau đó xử lý miniproinsulin in vitro bằng trypsin tạo thành insulin. Phương pháp này có nhiều thuận lợi như cầu nối disulfur được hình thành trong quá trình biểu hiện và quá trình tiết miniproinsulin, và miniproinsulin này được tách chiết và tinh sạch dễ dàng do được tiết thẳng ra môi trường nuôi cấy. Phương pháp của công ty Bio-Technology General: Trong phương pháp này, một dạng protein dung hợp (fusion protein) bao gồm superoxide dismutase (SOD) gắn với proinsulin được biểu hiện trong tế bào E.coli. Bằng cách này, hiệu suất của quá trình biểu hiện protein và hiệu quả của quá trình hình thành các cầu nốii. Sau đó, proinsulin được chuyển thành insulin nhờ xử lý với trypsin và carboxypeptidase B. Sử dụng tế bào gốc lấy từ máu trong dây rốn trẻ sơ sinh: Các nhà khoa học Anh và Mỹ cho biết họ có thể sử dụng tế bào gốc lấy từ máu trong dây rốn của trẻ sơ sinh để giúp bệnh nhân tiểu đường loại 1 khôi phục khả năng sản xuất insulin trong cơ thể. Ưu thế của phương pháp mới Insulin tạo ra gần như hoàn chỉnh với cấu trúc Insulin ở người. Tạo ra một số lượng lớn Insulin trong một thời gian ngắn. Năng suất cao. Nguồn nguyên liệu dễ tìm ,không nguy hại đến môi trường. Trong quá trình tách chiết: dễ thao tác kĩ thuật và chuẩn hóa trong phòng thí nghiệm. Ít tốn kém chi phí. Giá thành rẻ. ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA INSULIN: Insulin tác dụng nhanh Ưu điểm: Là loại duy nhất dùng trong cấp cứu do tác dụng hạ đường huyết nhanh chóng. Có thể trộn lẫn với insulin chậm tùy theo mục đích và nhu cầu điều trị. Có thời gian tác dụng ngắn và mạnh để làm giảm đường huyết sau khi ăn. Nhược điểm : Thời gian tác dụng ngắn nên phải tiêm nhiều lần trong ngày (4 mũi tiêm dưới da, thực tế không dùng riêng insulin tác dụng nhanh để điều trị mà phải kết hợp thêm insulin tác dụng bán chậm hoặc chậm). Insulin tác dụng bán chậm (dịch tiêm đục như sữa) Để làm giảm bớt số lần tiêm trong ngày, người ta đã sản xuất ra loại insulin có tác dụng dài hơn gồm 2 loại insulin là NPH (Neutral Protamine Hagedorn) hay IZS (Insulin Zinc Suspension) để sử dụng trong chế độ điều trị với 2 hay 3 mũi tiêm trong ngày. Ưu điểm: insulin tác dụng trung bình có nhiều loại với thời gian tác dụng khác nhau tùy thuộc vào yêu cầu điều trị và sự thuận lợi của bệnh nhân. Nhược điểm: có thể gây đau khi trộn với insulin nhanh. Insulin trộn sẵn (dịch tiêm đục như sữa) Là loại insulin trộn lẫn giữa 2 loại nhanh và trung bình theo tỷ lệ nhất định. Có tỷ lệ 30% insulin nhanh và 70% insulin trung bình. Có tỷ lệ 50% insulin nhanh và 50% insulin trung bình. Ngoài ra còn tiến hành trộn theo những tỷ lệ khác mà trong đó loại nhanh chiếm 10- 20- 40%. Ưu điểm: tiện dùng, phù hợp hơn với sinh lý mà không đòi hỏi phải tự trộn lấy liều khi dùng riêng từng loại nhanh chậm. Nhược điểm: vì tỷ lệ pha trộn là cố định nên khó điều chỉnh cho phù hợp với từng tình huống cụ thể: ăn bữa no nếu tăng liều cả insulin nhanh và chậm sẽ gây hạ đường huyết muộn. Trong khi lẽ ra chỉ tăng từ 2 đến 6 đơn vị loại insulin nhanh. Insulin tác dụng chậm (dịch tiêm đục như sữa) Ưu điểm: Chỉ cần một mũi tiêm có tác dụng trong cả 24 giờ trong ngày. Có thể dùng trong kỹ thuật 4 mũi tiêm/ ngày, 3 mũi nhanh vào trước các bữa ăn và một mũi vào lúc đi ngủ (22 giờ). Nhược điểm: Bị đỏ, đau nơi tiêm. Hạ đường huyết không lường trước do tác dụng kéo dài chồng chéo với các mũi tiêm khác. Thường không làm giảm được đường máu sau ăn do thời gian hấp thu vào máu chậm TÀI LIỆU THAM KHẢO