Tài liệu Ctscan trong tắc ruột

CTSCAN TRONG TẮC RUỘT HV HỒ HOÀNG KIM CAO HỌC HSCC 2016-2018 BÀI THU HOẠCH CÁ NHÂN TẮC RUỘT NON ĐỊNH NGHĨA • Tắc ruột hoàn toàn là khi khí và dịch ruột không thể đi qua được chỗ tắc. • Tắc ruột một phần hay bán tắc ruột là khi khí và dịch ruột có thể đi qua 1 phần chỗ tắc. • Tắc ruột dạng nghẹt ( strangulation) là khi mất máu nuôi ruột dẫn đến thiếu máu ruột, hoại tử, thủng. • Tắc ruột có quai kín ( close-loop obstruction) xuất hiện khi đoạn ruột bị tắc ở hai điểm, gây ra tích tụ dịch khí , gây nguy cơ xoắn ( volvulus ) ruột và thiếu máu ruột. NGUYÊN NHÂN BÊN NGOÀI RUỘT NON. •Tắc ruột do dính. •Tắc ruột do xoắn quai ruột. •Nghẹt (thường có liên quan đến thoát vị và dính ruột ). •Tắc ruột do thoát vị. •Tắc do khối u chèn ép LÂM SÀNG • Đau. • Nôn. • Bí trung – đại tiện. • Chướng. • Bệnh nền gợi ý tắc ruột: tiền căn phẫu thuật ổ bụng, ung thư, bệnh Crohn...... TIÊU CHUẨN TẮC RUỘT NON TRÊN CT • Tiêu chuẩn chính: - Ruột non dãn > 2,5 cm và đại tràng không dãn (< 6 cm) - Điểm transition từ chỗ dãn tới chỗ không dãn. • Tiêu chuẩn phụ: - Mức hơi-dịch. - Đại tràng xẹp TẮC RUỘT DO DÍNH. •Chiếm khoảng 60% tổng số các trường hợp tắc ruột non. •80% có phẫu thuật ổ bụng trước đó. •15% do viêm nhiễm. •Một số ít do bẩm sinh hay không giải thích được. •Chẩn đoán “ tắc ruột do dính”  các nguyên nhân khác được loại trừ! TẮC RUỘT NON DO DÍNH • Tắc hoàn toàn ruột non do dính. • (I): đoạn ruột non phình to ra với đầy dịch ruột. • ( C ): đoạn ruột non bên dưới chỗ dính bị xẹp hoàn toàn. TẮC RUỘT NON DO DÍNH • Tắc đoạn hồi tràng do dính. • (S): đoạn trên chỗ dính dãn to + đầy dịch ruột. • Mũi tên: đoạn hồi tràng dưới chỗ tắc xẹp hoàn toàn. • Chú ý: không thấy u chèn ép từ bên ngoài. TẮC RUỘT NON DO XOẮN. • Khi một đoạn ruột non kèm theo cả một đoạn mạc treo tràng + mạch máu bị xoắn quanh một trục. • Hình ảnh kinh điển trên Xquang bụng đứng không chuẩn bị hay CT là một quai ruột non phình to “ hình chữ U”. • BEAK SIGN. • WHIRL SIGN. TẮC RUỘT NON DO XOẮN. • Dấu chứng trên CT phụ thuộc chiều dài, mức độ căng dãn, và hướng không gian của quai ruột xoắn trong ổ bụng. • Mặt phẳng ngang: “ hình chữ U hay C” khi cắt ngang. • Mặt cắt dọc tại vị trí xoắn: “ Beak sign”. TẮC RUỘT NON DO XOẮN • (U): dấu “ chữ U”. • Mũi tên: thành ruột dày lên “ transition zone”. TẮC RUỘT NON DO XOẮN • Sau tiêm thuốc cản quang • (S): quai ruột phình to và ứ động địch ruột. • Mũi tên nhỏ: quai ruột xẹp tại “ transition zone”, thành dày. TẮC RUỘT NON DO XOẮN • CT có cản quang. • (S): quai ruột dãn. • Mũi tên: BEAK SIGN ( mỏ chim ). TẮC RUỘT NON DO XOẮN • CT có cản quang • (S): quai ruột dãn. • Mũi tên: WHIRL SIGN ( đoạn mạc treo và ruột xoáy lại ) WHIRL SIGN : DẤU XOÁY TẮC RUỘT NON DO THOÁT VỊ NGHẸT •Tỷ lệ 5% - 42% số ca tắc ruột non. •Tử vong: 20% - 37%. •Có liên quan đến dính và thoát vị nội hay thoát vị thành bụng. •TARGET SIGN. TẮC RUỘT DO THOÁT VỊ NGHẸT •Dấu chứng trên CT: - Bằng chứng của tắc ruột non. - Thành dày, tăng quang trong lòng ruột. - Target sign. - Xung huyết, xuất huyết mạc treo chỗ tắc. - Khí trong thành ruột trong các ca tiến triển. - Đôi khi có dịch tự do trong ổ bụng TẮC RUỘT NON DO THOÁT VỊ NGHẸT • (S): một quai ruột non căng dãn. • Mũi tên: TARGET SIGN cho thấy dày thành ruột gây ra phù nên niêm mạc ruột. • (H): dấu xuất huyết trong mạc treo. • (F): tụ dịch bất thường trong khoang phúc mạc. TARGET SIGN = BULL’S EYE SIGN = DOUGHNUT SIGN. TẮC RUỘT DO THOÁT VỊ NGHẸT • (S): quai ruột non bị căng dãn và ứ động dịch ruột. • Mũi tên mỏng: “ Target sign”. • Mũi tên dày: tụ dịch cạnh mạc treo. TẮC RUỘT DO THOÁT VỊ NGHẸT - NGOÀI • Thoát vị bẹn nghẹt. • Mũi tên: cho thấy dày thành ruột và tăng quang. TẮC RUỘT DO THOÁT VỊ NGHẸT • Thoát vị rốn. TẮC RUỘT DO THOÁT VỊ NGHẸT • Thoát vị rốn: một quai ruột bị nhốt trong chỗ thoát vị. TẮC RUỘT DO KHỐI U CHÈN ÉP • Carcinoids tumors. • Lymphoma. • Peritoneal carcinomatosis. • Viêm ruột thừa hay túi thừa. TẮC RUỘT DO LYMPHOMA • Tắc ruột do lymphoma: đè ép, xoắn, thâm nhiễm mạc treo và thành ruột. • (M): một khối u đè ép vào đoạn xa hồi tràng. • (B): quai ruột bị tắc. TẮC DO U DI CĂN PHÚC MẠC • (S): cái quai ruột phình to và ứ đọng dịch ruột. • Mũi tên: u di căn phúc mạc. • CT : các khối u trên mạc nối nằm gần vị trí tắc. • U di căn từ buồng trứng, đại tràng, dạ dày, tụy, vú... TẮC THỨ PHÁT SAU VIÊM RUỘT THỪA • Thường thấy khi có biến chứng của VRT: abscess, viêm phúc mạc, đám quánh. • Mũi tên: phản ừn viêm vùng hố chậu phải do VRT. • (S): dấu tắc ruột. TẮC THỨ PHÁT SAU VIÊM RUỘT THỪA • Lát cắt CT thấp hơn hình trên, cho thấy tụ dịch vùng tiểu khung bên phải ( mũi tên ). TẮC THỨ PHÁT SAU VIÊM TÚI THỪA • Mũi tên to: xung huyết mạch máu mạc treo. • Mũi tên nhỏ: tụ dịch. • Gợi ý viêm túi thừa đại tràng sigma TẮC THỨ PHÁT SAU VIÊM TÚI THỪA. • Lát cắt thấp hơn của hình trên. • (S): quai ruột non dãn và ú đọng dịch ruột. • Nguyên nhân: do phản ứng cận viêm làm cho ruột non bị kém đi động và chích hẹp => tắc ruột. TẮC RUỘT NON DO NGUYÊN NHÂN TẠI RUỘT • Adenocarcinoma • Bệnh Crohn. • Lao • Xuất huyết trong thành ruột. • Bệnh ruột do chiếu xạ. • Lồng ruột. • Tắc ruột giữa do kém xoay ( malrotation) TẮC THỨ PHÁT DO ADENOCARCINOMA • Adenocarcinoma thường gặp ở tá tràng và phần gần hỗng tràng. • CT: thành ruột dày nhưng lòng ruột hẹp tại vị trí tắc. • Mũi tên: khối focal đoạn xa hồi tràng tại vị trí tắc. • (S): quai ruột tắc dãn, ứ đọng dịch ruột. TẮC THỨ PHÁT DO BỆNH CROHN • CT rất hữu dụng cho chẩn đoán vị trí, mức độ, nguyên nhân gây tắc thứ phát do bệnh Crohn. • Thành ruột dày, khẩu kính hẹp ( mũi tên ). • (S): đoạn ruột non dãn trên chỗ tắc. TẮC THỨ PHÁT DO BỆNH CROHN • Trong giai đoạn bệnh hoạt động, thành ruột dày thành từng lớp  dấu “ duoble halo” trên CT (mũi tên). • (S): đoạn ruột dãn trên chỗ tắc. TẮC THỨ PHÁT DO BỆNH CROHN • Trong giai đoạn mãn tính, thành ruột không còn phân lớp  CT cản quang: thành ruột bắt thuốc đồng nhất (mũi tên). TẮC DO LAO RUỘT • Vị trí hay gặp là hồi manh tràng. • Hình bên cho thấy quai ruột vùng hỗng tràng bị dãn tắc (J). TẮC DO LAO RUỘT • Lát cắt thấp hơn của hình trên. • Mũi tên: thành hỗng tràng chỗ tắc dày, bắt thuốc không đồng nhất. • Đầu mũi tên: thay đổi của viêm trong khoang phúc mạc. TẮC DO BỆNH RUỘT LIÊN QUAN CHIẾU XẠ • Tiền căn xạ trị gần đây. • CT: thành ruột dày và mạc treo xơ hóa + dấu tắc ruột. • Mũi tên: thành ruột dày. • Đầu mũi tên: mạc treo bị xơ hóa. TẮC DO BỆNH RUỘT LIÊN QUAN CHIẾU XẠ • Một trường hợp viêm ruột cấp do tia xạ/ K bàng quang gây tắc ruột. • CT cản quang: thành ruột dày, khẩu kính hẹp. • Mũi tên: “ Halo sign”. TẮC DO CHẢY MÁU TRONG THÀNH RUỘT • Do chấn thương, dùng kháng đông, sinh thiết. • Mũi tên: thành ruột dày, tăng bắt thuốc. • (S): các quai ruột dãn. TẮC DO CHẢY MÁU TRONG THÀNH RUỘT • CT cho thấy đặc trưng “ ring sign” ( mũi tên) có liên quan đến chảy máu mạc treo ( đầu mũi tên ) + dấu dãn cái quai ruột (S) trên đoạn tắc. TẮC DO LỒNG RUỘT • “ Target sign” – ruột nằm trong ruột ( mũi tên). • Đầu mũi tên: mạc treo nằm trong khối lồng. • (S): đoạn ruột dãn trên khối lồng. TẮC DO DỊ VẬT • CT: khối bất thường trong lòng ruột, có thể tạo bẫy khí qua khe hỡ ( mũi tên). Tùy thuộc loại dị vật. • Trichobezoar: cuộn tóc. • Phytobezoar: thức ăn khó tiêu. • Pharmacobezoar: thuốc. • Lactobezoar: cục sữa đông. TẮC RUỘT DO KÉM XOAY RUỘT • Kém xoay ruột ( malrotation) là một bất thường bẩm sinh. • Ruột non nằm bên phải (S). • Ruột già nằm bên trái (C). • Gây bất thường vị trí giải phẫu của mạc treo tràng trên. Dễ gây xoắn TẮC RUỘT DO KÉM XOAY RUỘT • “ Whirl sign” ( mũi tên) TẮC RUỘT DO KÉM XOAY RUỘT • “ Dấu xoáy” và quai ruột hình chữ C trong tắc do ruột kém xoay. WHIRL SIGN TẮC RUỘT GÌA. TẮC RUỘT GIÀ • Là một trong những nguyên nhân gây đau bụng cấp và là một cấp cứu ngoại khoa. • Tần suất thấp hơn 4-5 lần so với tắc ruột non. • Nhưng lại thường gặp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi • > 60% do u ác tính. NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT GIÀ • Thường gặp : 95%. - Do u ( K đại tràng): 65%. - Xoắn đại tràng : 10 – 11% - Do viêm túi thừa: 4-5%. • Không thường gặp : 5%. - Lồng ruột. - Thoát vị ruột. - Do viêm nhiễm, khối u ổ bụng chèn vào, do phân, do dị vật từ bên ngoài. TẮC ĐẠI TRÀNG DO U Dấu chứng trên CT: - Đoạn ngắn đại tràng dày thành không đồng tâm, hay một khối mô mềm trung tâm gây hẹp. - Có hay không có dấu chứng của thiếu máu cục bộ hoặc thủng. - Có thể thấy khí trong khối u do hoại tử u abscess hóa. - Đoạn ruột trên khối u bị dãn căng. - Có thể thấy hạch lympho > 1cm dọc khung đại tràng  gợi ý ác tính. TẮC RUỘT GIÀ DO U ĐẠI TRÀNG TẮC ĐẠI TRÀNG DO U • Trên CT scout thấy đại tràng ngang dãn rộng chứa đầy khí, cắt cụt đột ngột ở gần gốc lách ( mũi tên trắng). • Mặt cắt coronal trên CT có cản quang cho thấy: - Tắc đoạn đại tràng xuống do 1 khối u ( mũi tên trắng ) - Có biểu hiện abscess và thủng đại tràng ( mũi tên đen). XOẮN ĐẠI TRÀNG. • Chiếm từ 10 – 15 % tắc ruột già. • Định nghĩa là sự xoắn quay ruột lại với nhau. • Nếu xoắn hơn 360 độ thì buộc phải can thiệp. • Biến chứng: gây thiếu máu ruột, hoại tử, thủng. • Xoắn đại tràng Sigma ( 65%) > manh tràng ( 25%) > đại tràng ngang và góc lách. XOẮN ĐẠI TRÀNG SIGMA • “ beak sign” – dấu mỏ chim. • “ whirl sign” – dấu xoáy. • “ coffee bean sign” – dấu hạt cà phê. • Dấu chữ U ngược. XOẮN ĐẠI TRÀNG SIGMA • CT scout. • Đại tràng sigma dãn rộng chứa đầy khí  “ coffee bean sign”- dấu hạt cà phê ( mũi tên đen). • Chú ý không thấy khí trong trực tràng ( mũi tên trắng). XOẮN ĐẠI TRÀNG SIGMA • Mặt cắt coronal có cản quang. • Đại tràng trên chỗ xoắn dãn chứa đầy phân ( mũi tên đen). • Điểm xoắn với “ whirl sign” – dấu xoáy ( mũi tên trắng). XOẮN MANH TRÀNG • Vị trí bất thường của manh tràng dãn rộng chứa đầy phân nằm giữa bụng (mũi tên)  gợi ý tắc manh tràng. • Vị trí valve hồi manh tràng cũng bất thường lệch sang trái nhiều ( đầu mũi tên). XOẮN MANH TRÀNG. • Dấu xoáy ( mũi tên)  cho thấy đoạn manh tràng bị xoắn. TẮC DO VIÊM TÚI THỪA • Viêm túi thừa đại tràng hiếm khí gây tắc ruột nặng nề. Mà do nhiều đợt viêm gây chích hẹp. • Bảng CT scout cho thấy đại tràng phình to và bị cắt cụt đột ngột  gợi ý tắc đại tràng. TẮC DO VIÊM TÚI THỪA. • CT có cản quang hình trên. • Mũi tên trắng: thành ruột dày và có thâm nhiễm. • Mũi tên đen: có tụ dịch bất thường mạc treo. TẮC DO LỒNG RUỘT • Bảng CT scout cho thấy đoạng đại tràng dãn căng ứ khí, cắt cụt đột ngột ( mũi tên) gợi ý tắc ruột. TẮC ĐẠI TRÀNG DO LỒNG RUỘT. • Mũi tên: lồng đoạn ruột vào nhau ở đoạn đại tràng ngang. TẮC DO PHÂN • CT cản quang cắt ngang qua vùng chậu + sử dụng “ lung window”. • Phân gây tắc ruột đoạn trực tràng ( mũi tên). TẮC ĐẠI TRÀNG DO THOÁT VỊ • Tắc ruột do thoát vị qua thành bụng ( mũi tên trắng). • Đoạn manh tràng dãn lớn chứa đầy dịch khí + thuốc cản quang ( CT cản quang uống và tiêm tĩnh mạch). CÁC DẤU HIỆU GỢI Ý BIẾN CHỨNG THIẾU MÁU CỤC BỘ TRÊN BN TẮC RUỘT. • Thành ruột dày trên 3mm. • Phù mạc treo. • Tụ dịch trong mạc treo/ khoang bụng. • Bất thường thành ruột, tăng hay giảm. • Tắc mạch mạc treo. • Xung huyết tĩnh mạch mạc treo. • Dấu xoáy. • Tắc ruột dạng xoắn ( closed-loop hay volvulus). • Khí trong thành ruột. • Khí trong tĩnh mạch mạc treo hay trong tĩnh mạch cửa! TỤ DỊCH BẤT THƯỜNG • CT của một bệnh nhân tắc ruột do thoát vị nghẹt qua rốn. • Mũi tên trống: tụ dịch trong túi thoát vị  gợi ý thiếu máu ruột. • Mũi tên: quai ruột bị đè ép ở miệng túi thoát vị, 1 quai ruột bị kẹt hoàn toàn trong túi ( đầu mũi tên). PNEUMATOSIS • CT cản quang của một bệnh nhân nhập viện vì đau bụng và nôn ói. • Mũi tên lớn: khí trong thành ruột  thiếu máu mạc treo nặng. • Mũi tên nhỏ: khí trong tĩnh mạch mạc treo. TÀI LIỆU THAM KHẢO. • CT Evaluation of Small Bowel Obstruction, Mourad Boudiaf, MD ● Philippe Soyer, MD, PhD ● Carine Terem, MDJean Pierre Pelage, MD ● Emmanuelle Maissiat, MD, • Review of Small-Bowel Obstruction: The Diagnosis and When to Worry, Erik K. Paulson, MD, William M. Thompson, MD, • Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics, Tracy Jaffe, MD, William M. Thompson, MD,