Tóm tắt Luận án Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== NGUYỄN TRỌNG LUYỆN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN Chuyên ngành : Ngoại bỏng Mã số : 62 72 01 28 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ NĂM PGS. TS VŨ QUANG VINH Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN BẮC HÙNG Phản biện 2: PGS.TS. NGUYỄN MẠNH KHÁNH Phản biện 3: PGS.TS. NGUYỄN DUY BẮC Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Học viện Quân Y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Trọng Luyện, Vũ Quang Vinh, Lê Năm, Trần Đăng Khoa (2016), “Bước đầu sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên che phủ tổn khuyết chi trên do bỏng”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản Tập 20, (2), tr. 351-355. Nguyễn Trọng Luyện, Vũ Quang Vinh, Lê Năm (2016), “Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên vạt da gian sườn bên”. Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 11(3), tr. 94-99. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên, việc tìm chất liệu để che phủ tổn khuyết mô mềm có lộ gân, xương, khớp đôi khi là một thử thách đối với phẫu thuật viên. Các tổn khuyết mô mềm được ghép da có cảm giác kém, thường sậm màu và có sự co rút tái phát sau mổ, không phù hợp để che gân, xương, mạch máu, thần kinh. Ở các vạt đang dùng hiện nay thì gặp một số khuyết điểm như phải hy sinh các mạch máu lớn và để lại sẹo xấu ở chi trên như các vạt tại vùng chi trên còn các vạt từ xa thời gian cố định tay lâu, vạt dày cộm lên không đẹp mắt. Năm 1994, Gao J.H và Hyakusoku H sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên để che phủ các tổn khuyết bàn tay và thấy vạt có thể khắc phục được những nhược điểm của các vạt kinh điển dùng che phủ tổn khuyết bàn tay trước đó. Ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu một cách có hệ thống về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên được báo cáo. Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên”. Nhằm 2 mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác người Việt Nam trưởng thành. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ các tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên. Bố cục luận án: Luận án gồm 124 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), phần kết luận (2 trang) và phần kiến nghị (1 trang); còn có 4 chương bao gồm: chương 1: Tổng quan 27 trang, chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, chương 3: Kết quả nghiên cứu 35 trang, chương 4: Bàn luận: 31 trang. Luận án gồm 37 bảng, 6 hình, 51 ảnh, 138 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 43, Tiếng Anh: 95). Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY 1.1.1. Giải phẫu bàn tay 1.1.2. Chức năng sinh lý bàn tay 1.2. BỎNG BÀN TAY 1.2.1. Bỏng sâu bàn tay Ở Việt Nam tỉ lệ bòng bàn tay chiếm 42,2%, ở vết thương bỏng sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử và ghép da. Ở mu bàn tay, lớp mô tế bào phân cách giữa da mu và các phần ở sâu bảo đảm cho sự di động của lớp da mu. Do các đặc điểm kể trên nên bỏng bàn tay phải được điều trị theo những nguyên tắc nhất định. Nguyên tắc điều trị: Phục hồi tác dụng là chính đi đôi với phục hồi hình thể. Việc cứu sống tính mạng người bị bỏng được đặt lên hàng đầu. Điều trị bỏng bàn tay cần chống phù nề, viêm, nhiễm khuẩn, tích cực xử trí phẫu thuật sớm ở bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc hoại tử, ghép da. Cố gắng bảo tồn chức năng bàn tay, đặc biệt là sự vận động của các khớp bàn ngón. 1.2.2. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ Nguyên tắc chung: Tập từng khớp trong một thời gian nhất định và theo một thứ tự nhất định, chương trình tập vận động chi trên được thực hiện bao gồm 3 phương pháp: Tập vận động thụ động, tập vận động có trợ giúp, tập vận động chủ động. 1.3. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN 1.3.1. Bỏng sâu chi trên Bỏng chi trên nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng là tai nạn xảy ra khá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng. Về độ sâu của vết thương bỏng, có khoảng 29% bỏng độ 2, 3 liên quan đến chi trên. 1.3.2. Điều trị bỏng sâu chi trên Rạch giải áp do chèn ép khoang: Dùng dao rạch đám hoại tử dọc theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và tới lớp cân. Cắt lọc hoại tử bỏng: Cắt lọc tiếp tuyến hay sâu toàn lớp, có thể cắt lọc sớm. Che phủ tổn khuyết mô mềm: Đối với các tổn khuyết có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh thì nên dùng các vạt da để che phủ. 1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO 1.4.1. Lâm sàng & Giải phẫu bệnh của sẹo Sẹo xơ: Là sẹo có bề mặt bằng với mặt da lành lặn lân cận, sờ chắc cứng không mềm mại. Sẹo phì đại: Do sự sản sinh quá mức lượng collagen trong quá trình liền sẹo. Sẹo phì đại dày gồ to lên so với da bình thường lân cận, lớp biểu mô phủ mỏng, không có xu hướng vượt quá giới hạn của vết thương ban đầu. Sẹo có thể ổn định sau một thời gian. Sẹo lồi: Về cơ bản, giống sẹo phì đại về cơ chế tạo thành và hình dạng, nhưng nó phát triển vượt qua ranh giới của sẹo ban đầu và có thể tiếp tục phát triển không giới hạn. 1.5. LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY 1.5.1. Phân loại di chứng bỏng 1.5.2. Di chứng bỏng bàn tay Mục tiêu chính của phẫu thuật bàn tay là phục hồi chức năng vận động nhưng không bỏ qua mục tiêu thẩm mỹ. 1.5.3. Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình bàn tay Nhằm đem loại hiệu quả cao nhất cho phẫu thuật tạo hình bàn tay, một số tác giả đề ra các nguyên tắc sau: Khi bàn tay bị tổn thương nặng, nhiều nơi, việc tập trung giải quyết chức năng phần nào mang lại lợi ích nhất cho bệnh nhân. Chức năng là rất quan trọng nhưng cũng cần tính toán đến vấn đề thẩm mỹ. Đánh giá tổn thương một cách toàn diện (da, gân, cơ, thần kinh) để đưa ra kế hoạch điều trị. Chọn thời điểm phẫu thuật đúng sẽ cho ra kết quả khả quan. - Áp dụng vật lý trị liệu và nẹp là điều cần thiết để đạt tới hiệu quả mong muốn. Về phân độ di chứng sẹo co rút các ngón, năm 1987 Stern P.J. và cộng sự đã chia sự co rút các ngón bàn tay làm 3 loại: Loại I: Co rút da đơn thuần làm giới hạn vận động các ngón, khi phẫu thuật có thể hồi phục hoàn toàn. Loại II: Co rút của các bao xơ (capsular contracture) ảnh hưởng đến vận động các khớp ngón và sự giới hạn vận động do sự co rút da lòng bàn tay. Loại III: Co rút làm cứng các khớp ngón và bàn ngón, khó có thể phục hồi chức năng sau điều trị. 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN 1.6.1. Ghép da tự do Ghép da ở bàn tay là phương pháp che phủ tổn khuyết phổ biến nhưng da có thể đổi màu, co rút sau mổ và không thích hợp khi dùng che phủ các phần gân, xương bị lộ ra ngoài. 1.6.2. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ (Random flap) Vạt ngẫu nhiên (Random flap): Là loại vạt da mỡ được bóc lên theo tỉ lệ dài: rộng £ 2:1. Các vạt ngẫu nhiên thường dùng là vạt xoay (Rotation flap) và vạt hoán vị (Tranposition flap). 1.6.3. Vạt có cuống ở vùng lân cận (Regional flap) Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap): Yang Guofan và Gao Yushi lần đầu tiên sử dụng vạt này vào năm 1978 dùng để tái tạo chi dưới và vùng đầu cổ, nhưng phẫu thuật này gây tổn thất không nhỏ đó là phải hy sinh một động mạch lớn ở cẳng tay và một đoạn tĩnh mạch đầu. Vạt da động mạch cẳng tay trụ (Ulnar forearm artery flap): Năm 1978 sau khi Yang Guofan và Gao Yushi bóc thành công vạt cẳng tay quay tại Bệnh Viện Quân Đội Shenyang. Sau đó, nhiều tác giả trên thế giới đã bóc thành công vạt cẳng tay trụ. Vạt có khuyết điểm là phải hy sinh một động mạch lớn vùng cẳng tay. Vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay (Reverse radial artey flap): Năm 1988 Chang và cộng sự đã báo cáo thành công 10 trường hợp phẫu thuật che phủ tổn khuyết bàn tay bằng vạt nhánh xuyên quặt ngược cẳng tay quay. Vạt nhánh lưng nông động mạch trụ cẳng tay (Superficial dorsal ulnar artery flap): Vạt được mô tả đầu tiên bởi Becker và Gilbert năm 1988, vạt dựa trên sự cấp máu của nhánh lưng động mạch trụ. Vạt này nhỏ, có cuống ngắn, góc quay hẹp, dịch chuyển vạt khó khăn. Vạt quặt ngược gian cốt sau (Reverse posterior interoseous flap): Vạt được nghiên cứu đầu tiên bởi Masquelet, Penteado và Chevrel từ năm 1981, vạt được cấp máu bởi nhánh động mạch gian cốt sau xuất phát từ động mạch gian cốt chung. Vạt nhỏ không che phủ được tổn khuyết lớn. 1.6.4. Các vạt từ xa (Distal flap) 1.6.4.1. Vạt da mỡ từ xa Các vạt da mỡ thường dùng che phủ khuyết hổng bàn tay: Vạt da kiểu Italia: Vạt tổ chức đầu tiên được mô tả bởi Gaspere Tagliacozzi vào thế kỷ XVI là vạt da lấy từ cẳng tay để tái tạo mũi. Vạt phải tuân thủ tỉ lệ chiều dài: rộng £ 2:1, vạt sẽ được cắt cuống sau 3 tuần. Vạt Filatov: Vạt trụ do Filatov đề xuất năm 1916, vạt được bóc lên và cuộn lại thành trụ, sau đó di chuyển một đầu đến nơi nhận. Vạt trung thượng bì Colson: Năm 1965 Colson và Janvier trình bày một loại vạt và gọi là ghép vạt (flap grafts). Vạt phải tuân thủ tỉ lệ 1:1,5 và chỉ cắt cuống nuôi sau 3 tuần. 1.6.4.2. Vạt có cuống từ xa Vạt bẹn (groin flap): Năm 1969 Mc Gregor và Jackson tìm ra cấu trúc giải phẫu của vạt này. Năm 1972 đã áp dụng thành công loại vạt này. Tuy nhiên vạt phải làm 2 thì, thời hạn cắt cuống kéo dài (3 tuần), vạt dày, cộm lên ảnh hưởng đến thẩm mỹ bàn tay. 1.6.4.3. Các vạt da có nối mạch vi phẫu Gồm các vạt: Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap), vạt da cơ lưng rộng (Latissimus dorsimusculocutaneos flap), vạt động mạch nhánh xuyên ngực lưng (Thoracodosal artery perforator flap), vạt đùi trước ngoài (Anterolateral thigh flap), vạt cân thái dương nông (Superficial temporal vascular pedicle flap). Các vạt vi phẩu rất tốt để che phủ. Tuy nhiên, cần phải có chuyên môn và trang thiết bị chuyên ngành vi phẫu. 1.7. VẠT CUỐNG HẸP Từ này được Hyakusoku H và Gao J.H dùng từ năm 1984. Là vạt lấy theo tỉ lệ cuống:chiều rộng:chiều dài vạt bằng tỉ lệ 1:2:4. 1.8. VẠT DA NHÁNH XUYÊN 1.8.1. Định nghĩa nhánh xuyên Nhánh xuyên được định nghĩa: nhánh mạch máu bắt nguồn từ trục mạch của cơ thể đi qua một số cấu trúc của cơ thể bên cạnh mô liên kết kẽ và mỡ trước khi đến lớp mỡ dưới da. 1.8.2. Định nghĩa vạt nhánh xuyên Vạt nhánh xuyên là vạt bao gồm da và mỡ dưới da. Những mạch cấp máu cho vạt là những mạch riêng biệt (isolated perforator), những mạch này hoặc là đi xuyên qua hoặc đi giữa những cấu trúc sâu. 1.8.3. Phân loại nhánh xuyên Năm 1986 Nakajima và cộng sự đã phân chia làm 6 loại nhánh xuyên cân sâu khác nhau xuất phát từ động mạch gốc như hình sau: Hình 1.2. 6 loại nhánh xuyên cân sâu theo Nakajima 1.8.4. Cách đặt tên cho vạt nhánh xuyên Hội nghị về nhánh xuyên ở Gent 2001 đã thống nhất đặt tên nhánh xuyên tùy thuộc vào tên động mạch nuôi cơ bên dưới. Geddes và cộng sự đã đưa ra cách đặt tên nhánh xuyên như sau: Vạt nhánh xuyên + Tên động mạch gốc * + Tên cơ** (*: động mạch cho ra nhánh xuyên, **: cơ mà nhánh xuyên đi qua) 1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN BÊN (Lateral intercostal perforator flap) 1.9.1. Lịch sử phát triển Ý tưởng sử dụng vạt nhánh xuyên gian sườn được Esser đưa ra từ năm 1931, và được Dibbel mô tả từ năm 1974. Đến năm 1984, Badran là người đầu tiên báo cáo mô tả việc bóc được vạt nhánh xuyên gian sườn mà không có cơ đi kèm. Vạt nhánh xuyên gian sườn bên được nghiên cứu hoàn chỉnh và sử dụng lại thành công bởi Gao J.H., Hyakusoku H. (1994), Yunchuan P., Jiaqin X. (2006), Oki K., Mashiro K., Murakami M. (2009). 1.9.2. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên Bó mạch thần kinh gian sườn Động mạch gian sườn: Động mạch gian sườn xuất phát từ hai bên động mạch chủ ngực (Aotra) từ khoảng gian sườn 3 trở xuống đi vào khoảng gian sườn cùng với tĩnh mạch gian sườn sau và thần kinh gian sườn đi trong rãnh gian sườn (Costal groove) ra phía trước và thông nối với động mạch gian sườn trước là nhánh bên của động mạch ngực trong (Internal thoracic artery. Động mạch gian sườn có 3 nhánh xuyên: Nhánh xuyên gian sườn sau (Posterior intercostal perforator), nhánh xuyên gian sườn bên (Lateral intercostal perforator) và nhánh xuyên gian sườn trước (Inferior intercostal perforator). Hình 1.3, 1.4, 1.5. Giải phẫu nhánh xuyên và các vạt da gian sườn 1.9.3. Tình hình nghiên cứu và sử dụng vạt da nhánh xuyên gian sườn bên Năm 1994 Gao J.H., Hyakusoku H., Inoue S. đã áp dụng 6 vạt gian sườn bên để che phủ tổn khuyết mô ở mu tay cho 5 bệnh nhân đã mang lại kết quả tốt. Năm 2006 Yunchuan P. và cộng sự dùng vạt gian sườn bên điều trị cho 7 bệnh nhân bị bỏng điện có tổn khuyết mô mềm chi trên cũng mang lại kết quả khả quan. Năm 2009 Oki K., Murakami K., Tanuma M. đã nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên gian sườn bên. Ở Việt Nam, cho đến nay chúng tôi chưa ghi nhận có một báo cáo nào công bố nghiên cứu về các nhánh xuyên gian sườn bên trên xác và trên lâm sàng. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu (40 vạt GS /29BN) Nghiên cứu Giải phẫu (18 xác) Gian sườn phải (108 tiêu bản) Gian sườn trái (108 tiêu bản) Bỏng chi trên (7 vạt GS bên) Di chứng bỏng chi trên (33 vạt GS bên) Phẫu tích, quan sát, mô tả, chụp X quang Nguyên ủy, số lượng, kích thước của nhánh xuyên Lựa chọn bệnh nhân, phẫu thuật, theo dõi Đánh giá tình trạng vạt, liền vết thương, biến chứng, ROM KẾT LUẬN 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu giải phẫu Tiến hành phẫu tích nghiên cứu trên 18 xác của người Việt Nam trưởng thành, bao gồm 8 xác ướp formol và 10 xác tươi được bảo quản bằng trữ lạnh -300C tại Bộ môn Giải phẫu - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 10/09/2012 đến 19/05/2014. Nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu sử dụng 40 vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ tổn khuyết ở 40 chi trên cho 29 bệnh nhân, gồm 8 bệnh nhân nữ và 21 bệnh nhân nam tại Khoa Bỏng & Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ ngày 14/02/2012 đến ngày 06/06/2015. Gồm 2 nhóm: Nhóm 1: Sử dụng 7 vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ 7 tổn khuyết trên các bệnh nhân bị bỏng mới. Nhóm 2: Sử dụng 33 vạt gian sườn bên che phủ tổn khuyết trong điều trị di chứng bỏng. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân bị bỏng mới chi trên có lộ gân, xương, khớp sau khi cắt lọc hoại tử bỏng và những bệnh nhân bị di chứng bỏng cần che phủ tổn khuyết sau khi cắt bỏ sẹo. Những bệnh nhân này không có các bệnh lý mãn tính và xét nghiệm tiền phẩu cho phép mổ. Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp sẹo loét, ung thư hóa, các bệnh lý mãn tính, suy kiệt nặng. 2.2.CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU Dụng cụ phẫu tích, thước kẹp Palmer điện tử, bơm tiêm nhựa, catheter, xanh Methylene, thuốc cản quang, máy chụp X quang tăng sáng Nikon, máy chụp hình. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên gian sườn bên Tiến hành nghiên cứu trên 18 xác trong đó có 8 xác ướp formol và 10 xác tươi được bảo quản bằng trữ lạnh -300C. Khảo sát các nhánh xuyên gian sườn bên có đường kính ³ 0,7mm, ghi nhận số lượng, nguyên ủy, chiều dài, đường kính các nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sướn 6 đến 10. Sau đó chuyển đường kính dẹt trên xác sang đường kính mạch (đường kính tròn) theo công thức của Trường Đại học Y Hà Nội Xác ướp formol Đường kính mạch = Đường kính dẹt x 2 x 118% 3,14 18% là tỉ lệ co mạch khi xác đã được cố định bằng dung dịch Formalin 10% Xác tươi trữ lạnh Đường kính mạch = Đường kính dẹt x 2 3,14 2.3.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, đánh giá 1 phương pháp phẫu thuật mới trên lâm sàng. 2.3.2.1. Phương tiện nghiên cứu Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình, máy siêu âm Doppler để thăm dò cuống mạch nuôi vạt, thước đo biên độ vận động các khớp, thước kẹp Palmer để đo độ dày của vạt, thước dây và máy chụp hình. 2.3.2.2. Các bước tiến hành Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, đo biên độ vận động ROM khớp cổ tay và khớp bàn ngón của bệnh nhân di chứng, Phân loại mức độ tổn thương theo Stern P.J. (1987): Loại I: Co rút da đơn thuần làm giới hạn vận động các ngón, Loại II: Co rút của các bao xơ (capsular contractuer) ảnh hưởng đến vận động các khớp ngón, Loại III: Co rút làm cứng các khớp ngón và bàn ngón. 2.3.2.3. Các bước phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật bao gồm bốn công đoạn: Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị nền tổn khuyết tiếp nhận vạt da, tạo vạt da, chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết. Chăm sóc sau mổ: Thay băng sau 24 giờ, rút dẫn lưu. Vẫn cố định cẳng tay vào cổ. Kẹp cuống vạt: Quá trình nghiên cứu thời điểm cắt cuống vạt trải qua 2 giai đoạn: Giai đoạn 1: Kẹp cuống vạt theo kinh điển: kẹp ở khoảng thời gian từ ngày 15 đến ngày 18 sau mổ, nếu nguồn cấp máu từ nền ghép vẫn bảo đảm bảo, vạt sẽ được cắt cuống ở ngày thứ 21. Giai đoạn 2: Rút ngắn thời gian kẹp cuống vạt: Áp dụng kỹ thuật vạt Delay để rút ngắn thời gian cắt cuống vạt; tạo sự thiếu máu chủ động trên vạt để kích thích tăng sinh mạch máu và tăng tưới máu từ nền nhận lên vạt nhằm rút ngắn thời gian cắt cuống vạt. Kẹp cuống vạt 2 lần cách nhau 2 ngày, lần 1 kẹp cuống vạt 45’ (thời gian garô an toàn theo kinh điển). Lần 2 kẹp cuống vạt ³ 2 giờ nếu tình trạng vạt cho phép, vạt sẽ được chỉ định cắt cuống sau 24 giờ. Thời gian kẹp cuống vạt ở giai đoạn 2 sẽ được khởi đầu từ ngày thứ 14 và rút ngắn dần mỗi 2 ngày để tìm ra thời điểm cắt cuống vạt ngắn nhất. Cắt cuống vạt: Vạt sẽ được cắt cuống sau 24 giờ nếu kẹp cuống lần 2 lưu thông máu từ nền tiếp nhận lên vạt vẫn bảo đảm như đã đề cập ở phần trên. 2.3.2.4. Tập Vật lý Trị liệu sau và phục hồi chức năng sau mổ Sau khi cắt cuống, phẫu thuật viên và chuyên viên Vật lý Trị liệu sẽ hướng dẫn bệnh nhân tập theo một lộ trình nhất định tùy thuộc vào tình trạng thực tế của chi trên sau mổ. 2.3.2.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật Đánh giá ngay sau mổ chuyển vạt, sau mổ cắt cuống, dưới 6 tháng, từ 6 đến 12 tháng và từ 13 đến 26 tháng. - Cơ sở để đánh giá kết quả phẫu thuật: Tình trạng của vạt, tính chất của vạt, tình trạng liền vết thương, biến chứng. Đánh giá ROM (Range of motion) nhóm bệnh nhân di chứng bỏng sau mổ theo công thức: ROM(%) = (ROMsm – ROMtm) : (ROMbt – ROM tm) (ROMsm: ROM tối đa sau mổ; ROMtm: ROM tối đa trước mổ; ROMbt: ROM tối đa bình thường) Tốt: 75-100%, Trung bình: 50-75%, Kém: < 50% 2.3.2.7. Phương pháp xử lý số liệu Quản lý và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 22.0. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác gồm 8 nữ và 10 nam. Từ khoảng gian sườn 5 đến gian sườn 10 cả hai bên phải và trái của thân, tổng cộng có có 216 khoảng gian sườn. Tuổi từ 50 đến 85 tuổi, trung bình 67,5 ± 9,88 tuổi. Chọn và đo đạc những nhánh xuyên có đường kính trên xác từ ³ 0,7mm ở đoạn từ đường nách giữa đến bờ ngoài cơ thẳng bụng. Ảnh 3.1, 3.2: Da và mô dưới da ngấm màu mực đỏ, xanh methylene và Barium sulfat. MSX: 473 3.1.1. Kết quả nghiên cứu nguồn cấp máu các nhánh xuyên gian sườn bên từ 6 đến 10 Tổng cộng trên tất cả các biên bản mổ xác, chúng tôi thấy có tất cả 232 nhánh xuyên có đường kính ³ 0,7mm ở 216 khoảng gian sườn được khảo sát. Trong đó số nhánh xuyên được phân bố như sau: Gian sườn 5: 39, Gian sườn 6: 38, Gian sườn 7: 48, Gian sườn 8: 38, Gian sườn 9: 37, Gian sườn 10: 32. Tất cả các nhánh xuyên gian sườn bên đều có nguyên ủy từ động mạch gian