Đề tài Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn”

Tên học v iên: NGUYỄN THỊ HOÀNG ANH GV hướng dẫn: TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn” 27/02/2017 1 Dàn bài Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan tài liệu Phương pháp nghiên cứu Kết quả - Bàn luận Kết luận 27/02/2017 2 Đặt vấn đề NKH nặng NMCT cấp K phổi Kđại tràng K vú Số bệnh nhân tử vong mỗi năm 27/02/2017 3 NHIỄM KHUẨN HUYẾT Tại Mỹ: • 1 trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu (23-46%) • Số bệnh nhân mới mắc nhiễm khuẩn huyết nặng gia tăng mỗi năm: 750.000 (2001) → 900.000 (2010) • 17 tỷ USD/năm (2012) Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn huyết • Dân số: khoảng 51-206 trường hợp/100.000 dân • HSTC: hơn 30% số bệnh nhân. • Cấp cứu: 20,5% số bệnh nhân. → Ngày càng tăng dần. 27/02/2017 4 NKH Đặt vấn đề • Châu Á: Phua, J. (2009) tỷ lệ tử vong 44.5%, tuân thủ hướng dẫn lâm sàng trong 6 giờ đầu 7.6%. • T. T. Trà (2014) ghi nhận tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả điều trị này vẫn còn thấp tại khoa Cấp cứu. 27/02/2017 5 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trình toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC – 2012)” trong 6 giờ đầu. 27/02/2017 6 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 2. Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị theo hướng dẫn lâm sàng SSC–2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 3. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. 27/02/2017 7 Tổng quan tài liệu ĐUV - T > 38OC hoặc < 36OC - Mạch > 90 l/p - NT > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32mmHg - Bạch cầu > 12,000/uL hoặc < 4,000/uL NKH 2 tr/chứng ĐUV toàn thân + Ổ nhiễm khuẩn (nghi ngờ hoặc có bằng chứng) NKH nặng NKH + - Rối loạn chức năng cơ quan - HATT<90 mmHg - Lactat máu > 4 mmol/l SNK NKH nặng kèm dai dẳng Rối loạn chức năng cơ quan HATT<90 mmHg Lactat máu > 4 mmol/l Nguồn: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101;1644- 1655 Các giai đoạn nhiễm khuẩn huyết 27/02/2017 8 Tổng quan tài liệu Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 27/02/2017 9 35% 2000 18,4% 2012 Tổng quan tài liệu Australia and New Zealand 27/02/2017 10 Hồi sức sớm hướng đến mục tiêu 49.2% 33.3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Điều trị chuẩn n=133 Điều trị sớm hướng mục tiêu n=130 Tử vong 28 ngày (p=0,01) Nguồn: Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77. 27/02/2017 11 46.5% 49.2% 56.9% 30.5% 33.3% 44.3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Trong bệnh viện 28 ngày 60 ngày Tỷ lệ tử vong Điều trị chuẩn Điều trị sớm hướng mục tiêu p=0,01 p=0,03 P=0,009 Nguồn: River E. NEJM 2010; 345: 1368-1377  Mục tiêu 3 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận và hoàn thành trong vòng 3 giờ, không chờ đợi nhập khoa HSTC. 1. Đo nồng độ lactat máu 2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh. 3. Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn 4. Nếu có hạ huyết áp hoặc lactat > 4 mmol/l → khởi động truyền nhanh dịch tinh thể 30 ml/kg Tổng quan tài liệu 27/02/2017 12  Mục tiêu 6 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận và hoàn thành trong 6 giờ 1. Vận mạch: không đáp ứng với dịch truyền ban đầu → duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg. 2. Trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng dù đã bù dịch đủ (sốc nhiễm khuẩn) hay lactat ban đầu ≥ 4 mmol/l:  CVP 8 -12 mmHg  ScvO2 ≥ 70%  Thể tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ. Tổng quan tài liệu 27/02/2017 13 So sánh những nghiên cứu gần đây Nghiên cứu Phương pháp Thời gian Số bệnh nhân Đối tượng Nơi thực hiện Tỷ lệ tuân thủ chung Tỷ lệ tử vong Phua, J. 2011 Mô tả tiến cứu 2009 1285 NKH nặng ICU – Châu Á 7,6% 44,5% Phua, J. 2012 Mô tả hồi cứu 2009 128 NKH nặng ICU – Singapore 18% 39% Li, Z. Q 2013 Quan sát Cohort, đa trung tâm, tiến cứu 2007 - 2008 218 NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn ICU – Trung Quốc 5,5% 28 ngày: 33% T. T. Trà 2015 Mô tả loạt ca 2014 145 NKH hoặc sốc nhiễm khuẩn Khoa Cấp cứu – BV Chợ Rẫy - 33,8% 28 ngày: 20,7% 27/02/2017 14 Đối tượng nghiên cứu:  Dân số mục tiêu: Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ≥ 16 tuổi  Dân số chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ≥ 16 tuổi nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/03/2015 đến 31/05/2015.  Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu trong thời gian từ 01/03/2015 đến 31/05/2015 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thỏa tiêu chuẩn loại trừ.  Địa điểm: Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu 27/02/2017 15 Phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu  Bệnh nhân ≥ 16 tuổi  Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn khi nhập khoa Cấp cứu. Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu  Bệnh nhân không hiểu tiếng Việt  Bệnh nhân có bệnh lý chấn thương, phỏng, có thai, ghép cơ quan  Bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu  Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan Child C, ung thư giai đoạn cuối, suy tim mạn  Bệnh nhân có ngưng tim ngưng thở trước đó. 27/02/2017 16  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả  Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện  Tiến hành nghiên cứu: Phương tiện nghiên cứu: bảng câu hỏi Sơ đồ nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu 27/02/2017 17 Sơ đồ nghiên cứu 27/02/2017 18 Phương pháp nghiên cứu Xử lý số liệu:  Bằng phần mềm xử lý số liệu SPSS 19.0  Mô tả dữ liệu:  Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%).  Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, hoặc trung vị (và khoảng tứ phân vị 25% - 75%) nếu không có phân phối chuẩn.  So sánh 2 biến định tính: dùng phép kiểm Chi square khi thỏa điều kiện. Nếu không, dùng phép kiểm Fisher.  So sánh 2 biến định lượng: dùng phép kiểm T khi thỏa điều kiện. Nếu không, dùng phép kiểm Mann-Whitney.  Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. 27/02/2017 19 Kết quả - bàn luận  Mục tiêu 1:  Giới tính: 56.52% 43.5% Nam Nữ Biểu đồ phân bố theo giới tính Nghiên cứu Năm Nam P. T. N. Thảo 2011 61,7% Kubler A. 2015 58% 27/02/2017 20  Tuổi: 3% 6% 8% 12% 23% 20% 17% 10% 7% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 90 % Tuổi Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi Kết quả - bàn luận 27/02/2017 21 Nghiên cứu Tuổi trung bình T. T. Trà (2015) 57,1 P. T. N. Thảo (2011) 59,2 Chúng tôi 58,6 Bảng so sánh nhóm tuổi  Thời gian điều trị:  Thời gian điều trị tại khoa cấp cứu : 5,62 giờ Nghiên cứu Địa điểm Trung vị Khoảng tứ phân vị (25% - 75%) T. T. Trà (2015) Tại khoa cấp cứu (giờ) 5,11 Chúng tôi Tại khoa cấp cứu (giờ) 5,62 (3,89; 7,93) Bảng thời gian điều trị Kết quả - bàn luận 27/02/2017 22  Nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát: 57% 16% 14% 8% 3% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Tiêu hóa Da, mô mềm Hô hấp Tiết niệu TKTƯ Khác Biểu đồ nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát Kết quả - bàn luận 27/02/2017 23 Phua J. 2011 T. T. Trà 2014 T. T. Trà 2015 Chúng tôi Hô hấp (%) 37,4 29,8 20,7 13,8 Tiêu hóa (%) 21,1 34,5 16,6 57,2 Tiết niệu (%) 8,5 4,7 6,9 8 Da, mô mềm (%) 4,4 11,9 24,8 15,9 Thần kinh (%) 2,1 1,2 3,4 2,9 Mức độ nặng của bệnh: Tên biến Nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Điểm APACHE II 8,7 Chúng tôi 21,82 7,73 Điểm SOFA lúc nhập viện Chúng tôi 9,88 3,51 Điểm MEDS Chúng tôi 13 (10,14) Số cơ quan suy 1,5 Chúng tôi 2,94 1,27 Bảng thống kê tình trạng bệnh lý nặng Kết quả - bàn luận 27/02/2017 24 Phua J. (2011) 22,8 Phua J. (2011) 2,7 Sử dụng thuốc từ tuyến trước:  Kháng sinh: 15,7% không sử dụng  Thuốc vận mạch: 79.8% 16.9% 3.4% 1 thuốc 2 thuốc 3 thuốc Thuốc vận mạch Thuốc Phần trăm Noradrenalin 60,67 Dopamin 17,97 Adrenalin 1,12 Noradrenalin + Dopamin 13,52 Noradrenalin + Adrenalin 2,24 Dopamin + Adrenalin 1,12 Noradrenalin + Dopamin + Adrenalin 3,36 Kết quả - bàn luận 27/02/2017 25 Đặc điểm cận lâm sàng: Kết quả - bàn luận Xét nghiệm Đơn vị Giá trị bình thường Trung vị Khoảng tứ phân vị Bạch cầu K/mm3 4 - 11 14,99 (9,85; 21,45) Tiểu cầu K/mm3 200 - 400 177 (80; 252,25) PT Giây < 13,8 15,8 (11; 88,66) aPTT Giây < 29 37,65 (33,45; 47,1) BUN mg/dl 7 - 20 28 (19; 41) Creatinin mg/dl 0,7 – 1,5 1,65 (1,07; 2,24) SGOT U/L 9 – 48 96 (62; 204;75) SGPT U/L 5 – 49 52 (27,5; 102) Procalcitonin ng/dl < 0,5 20,15 (5,42; 88,5) CRP mg/dl < 6 105,55 (55,07; 185,87) Lactat mmol/l 0,5 – 2,22 5,68 (2,5; 8,63) 27/02/2017 26 Vi sinh : Kết quả - bàn luận Số bệnh nhân Mọc Không mọc Có 101 21,78% 78,22% Không 37 46% 12% 9% 9% 9% 5% 5% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Biểu đồ kết quả cấy máu Nghiên cứu Phần trăm T. T. Bình (2014) 25,3 T. T. Trà (2015) 25,5 Chúng tôi 21,78 27/02/2017 27  Mục tiêu 2:  Mục tiêu sau 3 giờ: Mục tiêu Chúng tôi Đo lactat máu khi nhập viện (%) 40,57 Cấy máu trước khi dùng kháng sinh (%) 44,2 Kháng sinh trong 1 giờ đầu (%) 57,72 Kết quả - bàn luận 27/02/2017 28 Phua J. (2011) T. T Bình (2014) T. T. Trà (2015) 39,8 67,08 8,3 62,5 60,75 62,8 63,9 46,83 53,8  Mục tiêu 2:  Mục tiêu sau 3 giờ: Lượng dịch truyền: 2162,68 ml/6 giờ Kết quả - bàn luận 27/02/2017 29 Lượng dịch truyền River E. (2001) ProCES S (2014) ARISE (2014) T. T. Bình (2014) Chúng tôi ml/6 giờ 4900 ± 2900 2515 ± 1244 2591 ± 1331 2770 (2000-3500) 2162,68 (1000-3000) Lượng dịch truyền (ml/kg/giờ): 8,73 (2,86 – 11,87)  Mục tiêu 2:  Mục tiêu sau 6 giờ: Mục tiêu Số bệnh nhân thực hiện Số bệnh nhân đạt mục tiêu % 1. HATB ≥ 65 mmHg 138 97 70,28 2. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 128 79 61,71 CVP 8 – 12 mmHg 79 49 62,02 3. ScvO2 ≥ 70% 54 28 51,85 4. V nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ 138 112 81,15 Đạt 4 mục tiêu (1,2,3,4) 54 14 25,92 Đạt 3 mục tiêu (1,2,4) 79 34 43,03 Đạt 2 mục tiêu (1,4) 138 85 61,59 Kết quả - bàn luận 27/02/2017 30  Mục tiêu 2:  Mục tiêu sau 6 giờ: Mục tiêu Chúng tôi 1. HATB ≥ 65 mmHg 70,28 2. CVP 8 – 12 mmHg 62,02 3. ScvO2 ≥ 70% 51,85 4. V nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ 81,15 Đạt 4 mục tiêu (1,2,3,4) 25,92 Kết quả - bàn luận 27/02/2017 31 Phua J. (2011) Permpikul (2014) T. T Bình (2014) T. T. Trà (2015) 39,8 73,71 98,73 22,8 39,7 80 56,81 22,8 2 ≥ 70 10,8 61,5 59,09 1,4 68 7,6 27/02/2017 32 Tử vong bệnh viện Chúng tôi 59,4 8,7 (6 giờ) Kết quả - bàn luận Thở máy Số ngày nằm khoa HSTC Số ngày nằm viện Chúng tôi 50,7 2,92 (0; 3) 10,16 (0,76; 13,22) Mục tiêu 3 – kết quả điều trị: Tử vong bệnh viện Phua J. (2011) 56,9 T. T Bình (2014) 22,78 T. T. Trà (2014) 54,8 T. T. Trà (2015) 33,8 t i 59,4 8,7 (6 giờ) Thở máy Số ngày nằm khoa HSTC Số ngày nằm viện Wang, Z (2010) 65 6,6 ± 6,6 16,4 ±12,8 T. T Bình (2014) 60,7 7 (4;14) t i , , ( ; ) , ( , ; , ) Hạn chế:  Đề tài được thực hiện trong thời gian khá ngắn (3 tháng)  Phương pháp thống kê mô tả cắt ngang và chỉ theo dõi bệnh nhân trong 6 giờ đầu nhập viện. → cần thiết có những nghiên cứu phân tích tiếp theo với thời gian dài để khảo sát rõ hơn các mối tương quan. 27/02/2017 33 Kết quả - bàn luận Kết luận Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu theo hướng dẫn lâm sàng SSC - 2012 của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.  Tỷ lệ tuân thủ gói 3 giờ đầu: lactat máu lúc nhập viện, cấy máu, kháng sinh lần lượt là: 40,57%, 44,2%; 57,72%. Lượng dịch truyền trung bình 8,73 ml/kg/giờ.  Tỷ lệ tuân thủ gói 6 giờ về mục tiêu huyết áp trung bình, CVP, ScvO2, thể tích nước tiểu lần lượt là: 70,28%, 62,02%, 51,85% và 81,15%.  Đạt đủ 4 mục tiêu trong 6 giờ đầu nhập viện: 25,92%. 27/02/2017 34 Kết luận Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.  Bệnh nhân trên 50 tuổi. Thời gian điều trị tại khoa cấp cứu trung bình 5,62 giờ.  Nguồn nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất. Điểm SOFA là 9,88. Số cơ quan suy trung bình là 3 cơ quan.  Nhóm vi khuẩn Gram âm chiếm đa số, chủ yếu là vi khuẩn E. coli. 27/02/2017 35 Kết luận Mục tiêu 3: Nhận xét kết quả điều trị của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy.  Tỷ lệ tử vong bệnh viện: 59,4%; tử vong sau 6 giờ: 8,7%. Số ngày nằm viện trung bình: 10,16 ngày.  Việc đạt đủ 4 mục tiêu: huyết áp trung bình, CVP, ScvO2, thể tích nước tiểu hoặc 2 mục tiêu: huyết áp trung bình, thể tích nước tiểu liên quan có ý nghĩa thống kê đến tử vong bệnh viện. 27/02/2017 36 Xin chân thành cám ơn sự lắng nghe của Quý Thầy Cô và các bạn đồng nghiệp! Chân thành cám ơn sự lắng nghe của Quý Thầy Cô và các bạn! 27/02/2017 37