Đề tài Sự vận hành của hệ tiêu hóa: Đưa các chất dinh dưỡng đi nuôi cơ thể + Đào thải các chất cặn bã ra ngoài cơ thể

0 z TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC HỒNG ĐỨC Bộ môn Giải Phẫu - Sinh Lý ---------- TIỂU LUẬN Đề tài: Sự vận hành của hệ tiêu hóa:  Đưa các chất dinh dưỡng đi nuôi cơ thể.  Đào thải các chất cặn bã ra ngoài cơ thể.  Giảng viên hướng dẫn: Cô Lê Thị Đỗ.  Lớp 17K3D9 - Nhóm sinh viên: 1. Thân Việt Hoàng - 17K3D.0482 2. Trần Mạnh Hùng - 17K3D.0449 3. Vũ Khánh Huy - 17K3D.0470 4. Mạch Kim Long - 17K3D.0457 5. Nguyễn Trần Chiến Thắng - 17K3D.0453 TP.HCM, Tháng 11/ 2017 NĂM HỌC 2017 - 2018 1 LỜI MỞ ĐẦU Bạn có thể ăn những thực phẩm đắt nhất, tốt nhất từng có trên thế gian này mà vẫn bị bệnh tật hay sức khỏe kém. Làm sao có thể như vậy được? Một yếu tố cực kỳ quan trọng là sự tiêu hóa. Nếu bạn không thể phân tách và hấp thụ những gì bạn ăn, bạn chỉ tiêu tốn tiền mua thức ăn mà thôi. Tồi tệ hơn nữa, bạn đang tạo ra những hỗn hợp ứ đọng, lên men và độc hại trong hệ thống tiêu hóa có thể làm rối loạn mọi cơ quan và hệ thống khác trong cơ thể bạn. Ðể hấp thu và sử dụng được các chất dinh dưỡng quan trọng từ thức ăn, cơ thể phải biến chúng thành những chất có cấu tạo đơn giản. Ðó là nhiệm vụ của hệ tiêu hóa. Hệ tiêu hóa còn đảm nhận nhiệm vụ hấp thu các sản phẩm tiêu hóa qua niêm mạc ruột để vào máu, đồng thời đào thải các chất cặn bã không cần thiết ra bên ngoài cơ thể. HỆ TIÊU HÓA CÓ VAI TRÒ CỰC KỲ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI SỰ SỐNG CÒN CỦA CƠ THỂ. “Chúng ta cùng tìm hiểu về cơ chế hoạt động của hệ tiêu hóa, hệ tiêu hóa đã vận hành ra sao để đưa các chất dinh dưỡng đi nuôi cơ thể. Đồng thời cũng đào thải các chất cặn bã ra ngoài môi trường.” 2 I. Nhắc lại giải phẫu hệ tiêu hóa. Bộ máy tiêu hóa gồm ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa. II. Sơ lược lại chức năng/nhiệm vụ của hệ tiêu hóa. Hệ tiêu hoá có chức năng thu nhận nước, thức ăn từ môi trường vào cơ thể và đảm nhận các chức năng: + Tiêu hóa thức ăn. + Hấp thu các sản phẩm tiêu hóa qua niêm mạc ruột để vào máu. + Đào thải các chất cặn bã.  Trong quá trình tiêu hóa diễn ra 3 hiện tượng: - Miệng - Hầu - Thực quản - Dạ dày - Ruột non (tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng) - Ruột già (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn) - Tuyến nước bọt - Tuyến tụy nội tiết/ ngoại tiết - Hệ thống bài tiết và vận chuyển mật (gan, ống mật, túi mật). - Các tuyến ở niêm mạc đường tiêu hóa. Thức ăn Ống tiêu hóa Được nghiền nát/Còn phức tạp Men tiêu hóa/Tuyến tiêu hóa Chất đơn giản Cung cấp năng lượng cho cơ thể Hấp thu vào máu 3  Cơ học.  Hóa học.  Hấp thu. III. Cơ chế vận hành của hệ tiêu hóa. 1. Quá trình tiêu hóa ở miệng và thực quản. a. Hiện tượng cơ học. NHAI Tăng diện tích tiếp xúc của thức ăn với enzym, tránh trầy niêm mạc, dễ nuốt thức ăn (tạo thành viên nuốt). Phá vỡ lớp vỏ cellulose của rau và trái cây. Là hành động tự ý, nhưng được điều khiển bởi trung tâm phản xạ trong cuống não. NUỐT Giai đoạn miệng: Tự ý. Giai đoạn hầu: Phản xạ. Giai đoạn thực quản: sóng nhu động. + Nhu động nguyên phát. + Nhu động thứ phát. Đẩy thức ăn từ miệng xuống dạ dày. Khi nuốt lưỡi gà đóng đường lên mũi, sụn nắp đậy đường vào thanh quản, làn sóng ngu động thực quản đẩy viên thức ăn xuống dạ dày. Một số bệnh lý liên quan đến hoạt động cơ học Trào ngược thực quản: giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới => viêm, loét, hẹp. Phì đại thực quản: tăng trương lực cơ thắt thực quản dưới => thức ăn tích tụ, phần thực quản dưới giãn rộng. Co thắt thực quản lan tỏa: Phần dưới thực quản co thắt kéo dài => đau sau khi nuốt. 4 b. Hiện tượng hóa học/bài tiết. Nước bọt: * Thành phần: - Amylase (tiêu hóa tinh bột). - Nhầy (bôi trơn, bảo vệ niêm mạc). - Chất điện giải (K+ và HCO3- cao, Na+ và Cl- thấp). - ph kiềm (môi trường cho amylase). * Bài tiết: - Enzym amylase: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi. - Nhầy: tuyến ở miệng và lưỡi, tuyến dưới hàm tuyến dưới lưỡi. * Chức năng: - Bôi trơn thức ăn. - Amylase: tiêu hóa tinh bột => maltose, dextrin. - Vệ sinh răng miệng: rửa mảng bám thức ăn, là chất kháng khuẩn (lysozym, lactoferrin, globulin,). - Trung hòa axit: bởi HCO3- (trào ngược, vi khuẩn,...). - Làm môi và lưỡi dễ dàng cử động => giúp cho sự nói. Tóm lại, chức năng cơ bản nhất của nước bọt là chuyển hóa tinh bột chín thành đường mantose/nhờ men amylase. Hoạt động hóa học/bài tiết tại thực quản: * Liên quan đến chất nhầy: - Đoạn trên: bôi trơn tránh trầy niêm mạc. - Đoạn dưới: bảo vệ tránh tấn công bởi dịch dạ dày trào ngược. c. Hấp thu: Ở miệng chưa có hiện tượng hấp thu cơ bản, một số chất đơn giản có thể thẩm thấu qua niêm mạc miệng để vào máu. KẾT QUẢ Cơ học: thức ăn được nghiền nhỏ trộn với nước bọt => viên nuốt mềm, trơn => được lưỡi đẩy xuống hầu và thực quản, và theo các nhu động xuống dạ dày. Hóa học: dưới tác dụng của men amylase, một số tinh bột được phân hủy thành đường maltose. Do đó, khi ăn chất bột nếu nhai kỹ sẽ thấy vị ngọt. 5 2. Quá trình tiêu hóa ở dạ dày. a. Hiện tượng cơ học. * Chức năng chứa đựng thức ăn: - Khi đói: chứa khoảng 50 ml. - Khi no: chứa khoảng 1,5l mà áp suất dạ dày không tăng. Thành dạ dày phình dần ra phía ngoài => Thức ăn xếp thành vòng tròn đồng tâm => mới nằm ở giữa, cũ nằm ở sát thành. * Co bóp nhu động và cử động nhào trộn của dạ dày: - Co bóp nhu động: 3-4 lần/phút. Dạ dày co bóp, nhào trộn thức ăn với dịch vị trở thành một khối nhuyễn sền sệt gọi là vị trấp. * Cử động lúc đói: - Dạ dày trống 12-24h sau lần ăn cuối cùng. - Sóng co thắt lưu động: 60-90 phút 1 lần, từ thân vị lan truyền xuống ruột non => Gây cảm giác đói. - Điều hòa: bởi motilin, do niêm mạc tá tràng bài tiết giữa các bữa ăn. * Sự tống thoát thức ăn ra khỏi dạ dày: - Đóng mở môn vị => Thức ăn được tống từng đợt xuống tá tràng. - Thời gia qua môn vị tùy thuộc và từng loại thức ăn: +Glucit: 3h. +Protit và Lipit: 6-7h. Cơ chế đóng-mở môn vị: Khi bắt đầu ăn, dạ dày tiết dịch vị tâm lý chảy qua môn vị xuống tá tràng, ở tá tràng axit của dịch vị kích thích làm đóng 6 môn vị, khi axit của dịch vị đã được trung hòa bởi môi trường kiềm của tá tràng thì môn vị mở ra, thức ăn lại xuống tá tràng, axit của vị trấp lại kích thích môn vị đóng lại =>vị trấp được tống thoát xuống tá tràng từng đợt. b. Hiện tượng hóa học. Ở dạ dày, thức ăn được biến đổi bởi dịch vị. Dịch vị, không màu, có tính axit, mỗi ngày được tiết khoảng 1,5-2l. * Thành phần và tác dụng của dịch vị: - HCl: biến pepsinogen không hoạt động trở thành pepsin hoạt động, ức chế lên men thối ở dạ dày, làm đóng-mở môn vị. - Men pepsin: biến đổi phần lớn protein thành polipeptit => là men tiêu hóa chính của dạ dày. - Men lipase: chỉ tiêu hóa được mỡ đã nhũ tương hóa (mỡ của bơ, sữa). * Cơ chế bài tiết dịch vị: Ngoài ra, dây thần kinh X có vai trò kích thích dịch vị bài tiết rất nhanh. c. Hấp thu. Ở dạ dày thức ăn chưa được biến đổi thành các chất đơn giản nên chỉ hấp thu một ít rượu và nước. 3. Quá trình tiêu hóa ở ruột non. a. Hiện tượng cơ học. Phản xạ thần kinh Không điều kiện: thức ăn kích thích niêm mạc dạ dày gây bài tiết dịch vị. Có điều kiện: khi nhìn, nghe, ngửi hoặc nghĩ đến thức ăn là dịch vị tiết ra. Cơ chế hoá học Kích thích niêm mạc vùng hang vị dạ dày Gastrin Histamin Vào máu Kích thích các tuyến ở dạ dày tiết dịch vị 7 - Nhào trộn dưỡng trấp với dịch tiêu hóa và mật. - Đẩy dưỡng trấp xuống ruột già. Ruột non co rút và lắc lư tạo nên nhu động ruột để thức ăn tiếp xúc với men tiêu hóa và niêm mạc ruột tạo điều kiện cho sự hấp thu và đẩy thức ăn theo 1 chiều từ trên xuống. *Van hồi manh tràng: ngăn sự trào ngược của phân vào ruột non. b. Hiện tượng hóa học. Ở ruột non thức ăn được biến đổi bởi dịch tụy, dịch mật và dịch ruột. Bảng: Tóm tắt các loại men tiêu hóa Dịch Gluxit Protit Lipit Miệng (nước bọt) Amylase Không có men Không có men Dạ dày (dịch vị) Không có men Pepsin Lipase Ruột tá (dịch tụy, dịch mật) Amylase Trypsin Lipase Ruột non (dịch ruột) Amylase, Lactase, Maltase, Sacarase Erepsin Lipase Các chất đơn giản Glucose Axit amin Glycerol, Axit béo * Hoạt động bài tiết dịch tụy: (khoảng 1 lít/ 24 giờ) Thành phần: - Nước, ion bicacbonat (HCO3-), - Các men amylase, lipase, trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Chức năng: - Amylase tiêu hóa tinh bột thành đường mantose. - Lipase thủy phân lipid thành glyxerol và các axit béo. - Men trypsin thủy phân protid thành các axit amin. Ngoài ra: + Trung hòa axit trong dưỡng trấp từ dạ dày đưa xuống tá tràng. + Tạo môi trường pH trung tính cho sự hoạt hóa của các enzym tụy. 8 Điều hòa sự bài tiết dịch tụy: Gồm 3 giai đoạn bài tiết: tâm linh, dạ dày và ruột.  Giai đoạn tâm linh, dạ dày: - Phản xạ thần kinh gây tiết dịch vị => kích thích tế bào tụy ngoại tiết. Giai đoạn này các men tạm thời được giữ lại trong các nang và ống tuyến. - Gastrin: tăng bài tiết enzym tiêu hóa.  Giai đoạn ruột: - Secretin: kích thích ống tụy bài tiết HCO3-. - Cholecystokinin: kích thích tế bào tụy ngoại tiết. * Hoạt động bài tiết dịch mật: Tạo mật: - Tế bào gan: axit mật. - Tế bào ống dẫn: Na+, HCO3- => Hệ thống ống dẫn mật hoặc túi mật.  Cô đặc: khoảng 5 lần (max 20 lần) + Bài tiết 1000 ml/ ngày, Vmax túi mật 60ml. + Niêm mạc túi mật vận chuyển tích cực Na+ => hấp thu liên tục nước, Na+, Cl- và các chất điện giải khác => còn lại muối mật, cholesterol lecithin, bilirubun cô đặc trong túi mặt. Thành phần dịch mật: - Muối mật: 50%. - Bilirubin, cholesterol, lecithin, - Chất nhầy, nước, muối khoáng. Chức năng: (không có men tiêu hóa) - Nhũ tương hóa mỡ, hấp thu các vitamin trong dầu. - Ức chế vi khuẩn lên men thối. - Kích thích làm tăng nhu động ruột. * Hoạt động bài tiết dịch ruột: Thành phần và chức năng: - Nước, chất nhầy. - Các men tiêu hóa: + Amylase, Mantase, lactase, sacarase thủy phân gluxit thành glucose. + Nhóm men tiêu hóa protein chỉ tác động lên các polipetit để biến chúng thành các axit amin. 9 + Lipase tiêu hóa mỡ. c. Hấp thu. Những sản phẩm cuối cùng của quá trình tiêu hóa ở ruột non gọi là dưỡng trấp (các axit amin, monosaccarid, axit béo và glycerol) được hấp thu qua niêm mạc ruột non => vào máu theo 2 đường tĩnh mạch gánh và bạch huyết về tim => đi nuôi cơ thể. Còn có sự hấp thu nước, điện giải, muối khoáng, vitamin. 4. Quá trình tiêu hóa ở ruột già – Sự đào thải chất cặn bã. a. Hiện tượng cơ học. - Cử động ruột già: + Cử động phân đoạn: nhào trộn => Hấp thu dưỡng chấp. + Nhu động: đẩy dưỡng chấp, 5cm/ phút => 48h đi hết đại tràng. + Cử động toàn thể: 3 - 4 lần/ ngày => Đẩy dưỡng chấp về phía trực tràng. Nếu tần số co thắt trực tràng cao hơn => đẩy phân ngược từ trực tràng => đại tràng sigma. - Còn có hoạt động của cơ thắt hậu môn. b. Hấp thu. - Hấp thu xảy ra ở nữa đầu của ruột già. - Na+ hấp thu tích cực vào máu, kéo theo Cl-. - Hấp thu nước: NaCl tạo ra lực thẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu. - Hấp thu NH3: hấp thu 1 phần vào máu => táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH3 tăng lên => Bệnh nhân suy gan có nguy cơ bệnh hôn mê gan. c. Hiện tượng hóa học. Kết quả quá trình tiêu hóa ở ruột non Biến đổi hoàn toàn các thức ăn thành những chất đơn giản. Gluxit Lipit Protit Glucose Axit amin Axit béo, Glycerol 10 - Bài tiết chất nhầy: làm trơn dưỡng trấp, bảo vệ niêm mạc với axit của vi khuẩn. Các bệnh lý viêm ruột già => phân nhầy. - Bài tiết K+: do aldosteron điều khiển. - Bài tiết HCO3-: để hoán đổi với sự hấp thu Cl-, trung hòa axit của vi khuẩn. d. Sự đào thải chất cặn bã ra ngoài cơ thể. Chức năng chính của ruột già là tập trung các chất cặn bã thành phân xuống trực tràng, khi nhiều phân thì kích thich trực tràng gây phản xạ buồn đi đại tiện, thời gian các chất cặn bã ở ruột già khoảng 16 – 20 giờ. * Thành phần của phân: - ¾ nước + ¼ chất rắn (chất bã và thức ăn từ dịch tiêu hóa 30%, xác vi khuẩn 30%, chất vô cơ 10 – 20%, protein 2 – 3%). - Màu là do urobilin và stercobilin. - Mùi là do các sản phẩm tiêu hóa của vi khuẩn (indole, skatole, mercaptan, hydrogen sulfide). ======================================== Hệ tiêu hóa đã vận hành như thế nào để đưa các chất dinh dưỡng đi nuôi cơ thể? Đồng thời đào thải các chất cặn bã ra môi trường. 11 Nói một cách tổng quát, quá trình tiêu hóa được diễn ra tuần tự ở miệng, dạ dày và ruột. Ở miệng, miệng có chức năng tiếp nhận thức ăn, nghiền nát, nhào trộn thức ăn với nước bọt để biến thành viên nuốt. Tiêu hoá ở miệng gồm nhai, nuốt. Vì phản xạ nuốt là tự động nên khi ăn phải nhai kỹ để khỏi bị nghẹn. Dịch tiêu hoá ở miệng là nước bọt, do các tuyến nước bọt tiết ra. Nước bọt có 12 men amylase, chất nhầy (mucine), men khử khuẩn lysozym và lượng rất ít men maltase. Nước bọt không có men tiêu hoá lipid và protid. Men amylase nước bọt biến tinh bột chín thành đường dextrin, maltriose và maltose. Ở nước bọt có ít men maltase biến maltose thành glucose. => Kết quả tiêu hoá ở miệng: các chất protid và lipid chưa được phân giải, riêng một phần nhỏ tinh bột chín được men amylaza phân giải thành đường maltoza. Song thời gian thức ăn lưu ở miệng rất ngắn, chỉ 15-18 giây, nên sự phân giải đó không đáng kể và chưa có hiện tượng hấp thu. Ở dạ dày, dịch dạ dày có nhiều men tiêu hóa: Men pepsin tiêu hoá protid. Renin (chymosin, presure) có tác dụng chuyển chất caseinogen thành casein và kết hợp với canxi tạo thành chất như váng sữa. Men này quan trọng với trẻ em, người lớn nó rất ít tác dụng. Men lipase tiêu hoá lipid, men này hoạt động tốt ở môi trường kiềm, nhưng ở dạ dày có môi trường toan, nên lipase dạ dày hoạt động yếu, chỉ có tác dụng thuỷ phân những lipid đã nhũ tương hoá (như lipid của sữa, của lòng đỏ trứng) biến chúng thành acid béo, monoglycerid và glycerol. Người lớn men này có tác dụng không đáng kể. Tác dụng của acid HCl dạ dày: hoạt hóa men pepsin, làm trương protid tạo điều kiện cho việc phân giải dễ dàng, kích thích nhu động dạ dày, tham gia vào cơ chế đóng tâm vị và đóng mở môn vị. Còn có tác dụng sát khuẩn chống lên men thối ở dạ dày, tham gia điều hoà bài tiết dịch vị, dịch tuỵ, dịch mật và dịch ruột thông qua sự kích thích bài tiết các men tiêu hóa của dạ dày - ruột. Dạ dày có hai loại chất nhầy: hoà tan trong dịch vị và không hòa tan cùng bicacbonat tạo nên một màng dai phủ kín toàn bộ niêm mạch dạ dày và hành tá tràng. Cả hai loại chất nhầy cùng bicacbonat có tác dụng trung hoà acid, che chở bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi sự phá huỷ của acid và pepsin. Khi sự bài tiết chất nhầy và bicacbonat bị rối loạn, khả năng bảo vệ niêm mạc bị giảm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm loét dạ dày - tá tràng phát triển. Đặc biệt là xoắn khuẩn Helicobacteur Pylori khu trú => phá huỷ lớp chất nhầy không hoà tan, làm cho acid tự do phá huỷ niêm mạc dạ dày. => Kết quả tiêu hoá ở dạ dày là thức ăn được biến thành một chất nhuyễn sền sệt gọi là vị trấp. Trong đó 10-20% protid được phân giải thành các polypeptid ngắn hơn. Một phần lipid đã nhũ hoá được phân giải thành monoglycerid, và acid béo. Còn glucid hầu như chưa được tiêu hoá, vì ở dạ dày không có men tiêu hoá glucid. 13 Do vậy, sự tiêu hoá ở dạ dày cũng chỉ là bước chuẩn bị thêm cho các giai đoạn tiêu hoá tiếp theo ở ruột non. Ở ruột non, tiêu hoá ở ruột non là giai đoạn quan trọng nhất của toàn bộ quá trình tiêu hoá. Ở ruột non, các chất thức ăn được phân giải tới mức đơn giản nhất nhờ tác dụng của các dịch tiêu hoá: dịch tuỵ, dịch ruột, dịch mật. Dịch tuỵ tiêu hoá protid, lipid, glucid trong đó thuỷ phân tới trên 80% lượng glucid thức ăn. Khi thiếu dịch tuỵ sẽ gây ra rối loạn tiêu hoá nghiêm trọng, cơ thể thiếu chất dinh dưỡng. Chất duy nhất của dịch mật có tác dụng tiêu hoá là acid mật. Các acid mật tồn tại dưới dạng muối với natri hoặc kali, nên gọi là muối mật. Muối mật làm nhũ hoá lipid, tăng diện tiếp xúc của lipid với men lipase giúp tiêu hóa lipid. Muối mật tạo micell giúp hoà tan các sản phẩm thuỷ phân lipid và các vitamin tan trong dầu để hấp thu chúng được dễ dàng. Mật tạo môi trường kiềm ở ruột, kích thích nhu động ruột, ức chế hoạt động của vi khuẩn lên men thối ở phần trên ruột non. Dịch ruột có đủ các loại men tiêu hoá protid, lipid và glucid. Các men này thực hiện giai đoạn cuối cùng của quá trình tiêu hoá, biến các chất dinh dưỡng còn lại ở ruột non thành các phân tử đơn giản và hấp thu chúng. => Kết quả tiêu hoá ở ruột non: sau quá trình tiêu hoá ở ruột non, thức ăn được biến thành chất đặc sền sệt, nhuyễn đó là dưỡng chấp. Trong đó: protid được thuỷ phân gần hoàn toàn và thành acid amin; Lipid gần toàn bộ biến thành acid béo, glycerol, và một số chất khác; Glucid hơn 90% thuỷ phân thành glucose, galactose và fuctose. Tất cả các chất này có khả năng hấp thu được. Còn lại lõi tinh bột, chất xơ (xellulose) và phần nhỏ chất gân... chưa được tiêu hoá sẽ được đưa xuống ruột già. Đa số các chất đã được hấp thu hết ở ruột non, do đó chức năng chính của ruột già là tập trung các chất cặn bã thành phân xuống trực tràng, khi nhiều phân thì kích thích trực tràng gây phản xạ buồn đi đại tiện, thời gian các chất cặn bã ở ruột già khoảng 16 – 20 giờ. Đồng thời hấp thu nước, muối khoáng. Tóm lại, hệ tiêu hóa có vai trò đặc biệt quan trọng đối với cơ thể và tiêu hóa là một chức năng tối quan trọng, giúp cung cấp những dinh dưỡng cần thiết đi nuôi cơ thể nhờ vào quá trình biến đổi thức ăn từ những chất dinh dưỡng phức tạp (gluxit, lipit, protit, ...) thành các chất dinh dưỡng đơn giản (glucose, axit béo, axit amin...) mà cơ thể có thể hấp thụ được. Đồng thời còn giúp đào thải các chất cặn bã không cần thiết ra ngoài môi trường. 14 MỤC LỤC Lời mở đầu 1 I. Nhắc lại giải phẫu hệ tiêu hóa 2 II. Sơ lược lại chức năng/nhiệm vụ của hệ tiêu hóa 2 III. Cơ chế vận hành của hệ tiêu hóa 3 1. Quá trình tiêu hóa ở miệng và thực quản 3 2. Quá trình tiêu hóa ở dạ dày 5 3. Quá trình tiêu hóa ở ruột non 6 4. Quá trình tiêu hóa ở ruột già – Sự đào thải chất cặn bã 9 TỔNG KẾT LUẬN ĐỀ 10