Luận án Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. PHẠM NGUYÊN SƠN HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để có được luận án như ngày hôm nay, tôi xin chân thành cảm ơn tới:  Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TƢQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc học tập, nghiên cứu.  Lãnh đạo, chỉ huy Viện Tim mạch 108, Khoa Nội Tim mạch và Bộ môn Nội Tim mạch – là nơi tôi học tập và làm việc – đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi đƣợc thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.  PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, ngƣời Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm thực hành và nghiên cứu, hƣớng dẫn tôi từng bƣớc chập chững trên con đƣờng thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Những kiến thức và kinh nghiệm mà tôi học đƣợc sẽ luôn đƣợc ghi nhớ và áp dụng trong chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân thân yêu của tôi.  PGS.TS Vũ Điện Biên, TS. Phạm Thái Giang, TS Phạm Trƣờng Sơn – những ngƣời thầy đã giúp đỡ và chỉ bảo trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.  Tôi xin đƣợc bày tỏ tấm lòng biết ơn sâu sắc tời toàn thể cán bộ, nhân viên Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, những ngƣời đã luôn hỗ trợ và giúp đỡ tôi ngay từ những ngày đầu công tác tại Bệnh viện TƢQĐ 108  Xin bày tỏ sự biết ơn tới những bệnh nhân yếu quí, những ngƣời đã đóng góp thời gian và sức khỏe của mình giúp tôi hoàn thành luận án.  Xin gửi lời cảm ơn đến cha mẹ, những ngƣời đã sinh thành và dƣỡng dục, vợ và các con của tôi, những ngƣời đã hy sinh thầm lặng để tôi có đƣợc ngày hôm nay. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiêu cứu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tôi thực hiện, thu thập và xử lý và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào. Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2018 Tác giả luận án Đỗ Văn Chiến MỤC LỤC TRANG BÌA PHỤ LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3 1.1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM. ..................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa .............................................................................................. 3 1.1.2. Phân loại ................................................................................................ 3 1.1.3. Nguyên nhân gây rung nhĩ ..................................................................... 4 1.1.3.1. Rung nhĩ hồi phục ................................................................................. 4 1.1.3.2. Rung nhĩ do bệnh van tim ..................................................................... 4 1.1.3.3. Rung nhĩ không do bệnh van tim ......................................................... 4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ............................................................... 5 1.1.4.1. Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị ........................................................ 5 1.1.4.2. Lý thuyết về vòng vào lại .................................................................... 5 1.1.5. Biến chứng của rung nhĩ ........................................................................ 6 1.1.6. Sự hình thành huyết khối do rung nhĩ ................................................... 7 1.1.7. Đánh giá nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng ............................................. 9 1.1.8. Sự biến đổi cấu trúc và chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ không do bệnh van tim ......................................................................... 11 1.1.8.1. Giải phẫu nhĩ trái ................................................................................. 11 1.1.8.2. Chức năng của nhĩ trái ........................................................................ 12 1.1.9. Biến đổi nhĩ trái do rung nhĩ ................................................................ 14 1.1.9.1. Biến đổi về điện học ............................................................................ 14 1.1.9.2. Biến đổi về cấu trúc ............................................................................. 15 1.1.9.3. Biến đổi về chức năng ......................................................................... 16 1.2. PHƢƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM .................................................... 18 1.2.1. Khái niệm về siêu âm tim và siêu âm đánh dấu mô ............................ 18 1.2.2. Sức căng .............................................................................................. 20 1.2.3. Tốc độ căng ......................................................................................... 20 1.2.4. Đánh giá kích thƣớc nhĩ trái ................................................................ 20 1.2.5. Đánh giá chức năng nhĩ trái ................................................................. 22 1.2.6. Đánh giá chức năng nhĩ trái bằng siêu âm đánh dấu mô ..................... 24 1.2.7. Siêu âm qua thực quản ......................................................................... 27 1.2.7.1. Hình thái nhĩ trái và tiểu nhĩ trái ........................................................ 27 1.2.7.2. Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái ................................................................................... 28 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM ............... 30 1.3.1. Tình hình nghiên cứu ở nƣớc ngoài .................................................... 30 1.3.1.1. Nghiên cứu về kích thƣớc nhĩ trái trong rung nhĩ ............................. 30 1.3.1.2. Nghiên cứu về chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ.............................. 31 1.3.1.3. Nghiên cứu về mối liên quan giữa kích thƣớc, chức năng nhĩ trái và huyết khối trong tiểu nhĩ trái ....................................... 32 1.3.2. Nghiên cứu về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim ở Việt Nam ........................................ 34 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP ................................... 37 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 37 2.1.1.Tiêu chuẩn nhóm bệnh .......................................................................... 37 2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................... 37 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 37 2.1.2. Tiêu chuẩn nhóm chứng ...................................................................... 38 2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................ 38 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 39 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 39 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................... 39 2.2.3. Các bƣớc tiến hành .............................................................................. 39 2.2.3.1. Khám lâm sàng .................................................................................... 39 2.2.3.2. Khám cận lâm sàng ............................................................................. 40 2.2.3.3. Qui trình siêu âm tim qua thành ngực ................................................ 41 2.2.3.4. Qui trình siêu âm qua thực quản ........................................................ 48 2.2.3.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .......................................... 53 2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu ......................................................................... 56 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 58 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ............................. 58 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM ...... 64 3.2.1. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực.............. 64 3.2.2. Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim đánh dấu mô ............... 67 3.2.3. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản ................................................................................ 70 3.3. LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI ................... 72 3.3.1. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim qua thành ngực và đánh dấu mô với thang điểm CHA2DS2-VASc .............................................. 72 3.3.2. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim và đánh dấu mô với mức độ âm cuộn nhĩ trái .................................................................................. 75 3.3.3. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, siêu âm qua thành ngực và đánh dấu mô với huyết khối tiểu nhĩ trái ............................................... 79 3.3.4. Phối hợp các yếu tố lâm sàng, môt số thông số siêu âm tim và chỉ số siêu âm đánh dấu mô trong dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ....... 84 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 89 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU .. 89 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ...................................................................... 89 4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng ............................................................................ 91 4.1.3. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc .......................................... 92 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM. ..... 94 4.2.1. Sự khác biệt về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim so với đối tƣợng không có bệnh tim mạch ...................................................................................................... 94 4.2.2. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có suy tim ................................................ 97 4.2.3. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh tăng huyết áp ..................................................... 98 4.2.4. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái theo tuổi trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim .................................................... 100 4.2.5. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh đái tháo đƣờng ........................ 101 4.2.6. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm do rung nhĩ ........................................................................................................... 103 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI ....................................................................... 104 4.3.1. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2 - VASc ........................................................... 105 4.3.2. Liên quan giữa điểm các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô với CHA2DS2-VASc .................................................... 107 4.3.3. Liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim mức độ âm cuộn tự nhiên nhĩ trái trên siêu âm thực quản...................................... 110 4.3.3.1. Các yếu tố lâm sàng và mức độ âm cuộn tự nhiên .......................... 110 4.3.3.2. Liên quan giữa các chỉ số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên ................................................................................... 110 4.3.3.3. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim đánh dấu mô về chức năng nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên ....................................................... 111 4.3.3.4. Dự báo âm cuộn tự nhiên dựa trên siêu âm tim qua thành ngực .... 112 4.3.4.Mối liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim về hinh thái và chức năng nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái ................................ 113 4.3.4.1. Các yếu tố lâm sàng và huyết khối tiểu nhĩ trái .............................. 113 4.3.4.2. Các yếu tố siêu âm về hình thái nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ........................................................................................................... 114 4.3.4.3. Các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm và HK TNT ................. 116 4.3.4.4. Dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không có bệnh van tim .......................................................................... 117 KẾT LUẬN ................................................................................................. 123 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC VIẾT TẮT 2D, 3D : Hai chiều, ba chiều ACC : Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ ACTN : Âm cuộn tự nhiên AHA : Hiệp hội Tim Hoa Kỳ ANP : Peptide lợi niệu nhĩ BMI : Chỉ số khối lƣợng cơ thể BSA : Diện tích da CHA2DS2-VASc : Thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc CHADS2 : Thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2 CV : Vận tốc dẫn truyền ĐMC : Động mạch chủ ĐTĐ : Đái tháo đƣờng ESC : Hội Tim mạch châu Âu HK : Huyết khối LAd : Đƣờng kính nhĩ trái theo chiều trƣớc - sau LAEF : Phân số làm rỗng nhĩ trái LAmax : Thể tích nhĩ trái lớn nhất LAmin : Thể tích nhĩ trái nhỏ nhất LASp : Đỉnh sức căng dƣơng nhĩ trái LASRc : Đỉnh tốc độ căng âm nhĩ trái LASRr : Đỉnh tốc độ căng dƣơng nhĩ trái LASV active : Thể tích tống máu chủ động LASV passvive : Thể tích tống máu thụ động LASV : Thể tích tống máu nhĩ trái LAV : Thể tích nhĩ trái LAVi : Chỉ số thể tích nhĩ trái MRI : Cộng hƣởng từ MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy NT : Nhĩ trái OR : Tỉ suất chênh proBNP : Tiền peptide lợi niệu type B RN : Rung nhĩ RNKVT : Rung nhĩ không do bệnh van tim RNMT : Rung nhĩ mạn tính RP : Thời kì trơ SATQ : Siêu âm tim qua thực quản SR : Vận tốc căng STE : Siêu âm đánh dấu mô TDI : Siêu âm Doppler mô THA : Tăng huyết áp TNT : Tiểu nhĩ trái TT : Thất trái VNHA : Hội Tim mạch học Việt Nam WL : Độ dài sóng xung điện ε : Sức căng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thang điểm CHA2DS2-VASc ......................................................... 9 Bảng 1.2. Thang điểm CHA2DS2-VASc và đột quị ............................................... 10 Bảng 2.1. Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim ......................................... 53 Bảng 2.2. Thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2 và CHA2DS2-VASc ............... 55 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các chỉ số nhân trắc ...................................... 58 Bảng 3.2. Triệu chứng khi nhập viện của nhóm bệnh ............................................ 59 Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh ........................................................ 60 Bảng 3.4. Phân bố điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc của bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................................................................... 61 Bảng 3.5. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân rung nhĩ thuộc nhóm nghiên cứu ............................................................................................... 62 Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu ................................. 62 Bảng 3.7. Một số thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu .............................. 63 Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm qua thực quản tiểu nhĩ trái của nhóm bệnh............. 63 Bảng 3.9. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm của nhóm nghiên cứu ..... 64 Bảng 3.10. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có suy tim .................................................................................. 65 Bảng 3.11. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim theo tuổi ở bệnh nhân RNKVT ........................................................................................... 65 Bảng 3.12. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có THA ...................................................................................... 66 Bảng 3.13. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có bệnh đái tháo đƣờng type 2 ................................................. 66 Bảng 3.14. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm ở bệnh nhân RNKVT có đột quị não .............................................................................................. 67 Bảng 3.15. Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô ..................... 67 Bảng 3.16. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có suy tim ......... 68 Bảng 3.17. Đặc điểm chức năng nhĩ trái theo tuổi ở bệnh nhân RNKVT............ 68 Bảng 3.18. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có THA ............ 69 Bảng 3.19. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có bệnh đái tháo đƣờng .............................................................................................. 69 Bảng 3.20. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có đột quị .......... 70 Bảng 3.21. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT tăng huyết áp ............................................................................. 70 Bảng 3.22. Đặc điểm hình thái và chức năng TNT ở bệnh nhân RNKVT có suy tim ................................................................................................. 71 Bảng 3.23. Đặc điểm hình thái và chức năng TNT ở bệnh nhân RNKVT có đái tháo đƣờng ..................................................................................... 71 Bảng 3.24. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có đột quị ................................................................................... 72 Bảng 3.25. So sánh kích thƣớc nhĩ trái trên siêu âm theo CHA2DS2-VASc ... 72 Bảng 3.26. So sánh chức năng nhĩ trái theo CHA2DS2-VASc .............................. 73 Bảng 3.27. So sánh kích thƣớc và chức năng tiểu nhĩ trái theo ............................. 73 thang điểm CHA2DS2-VASc .................................................................................... 73 Bảng 3.28. Tỉ lệ HK tiểu nhĩ trái dựa theo thang điểm CHADS2 và CHA2DS2- VASc ................................................................................... 74 Bảng 3.29. So sánh kích thƣớc nhĩ trái theo âm cuộn tự nhiên ............................. 75 Bảng 3.30. So sánh chức năng nhĩ trái th