Luận văn Điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HUY HOÀN BẢO ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HUY HOÀN BẢO ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não Mã số: 62 72 01 27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ VĂN NHO TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác Tác giả luận án TRẦN HUY HOÀN BẢO MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu Anh - Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu u màng não mỏm yên trước .................... 4 1.2. Sơ lược về giải phẫu ................................................................................... 6 1.3. Giải phẫu bệnh u màng não ...................................................................... 19 1.4. Sinh lý bệnh u màng não .......................................................................... 20 1.5. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 21 1.6. Hình ảnh học u màng não mỏm yên trước ............................................... 23 1.7. Phân loại u màng não mỏm yên trước ..................................................... 30 1.8. Chẩn đoán u màng não mỏm yên trước ................................................... 36 1.9. Điều trị u màng não mỏm yên trước ........................................................ 36 1.10. Tái phát u ................................................................................................ 43 1.11. Di căn của u màng não ........................................................................... 43 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 44 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 44 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 44 2.2.1. Dân số mục tiêu ..................................................................................... 44 2.2.2. Dân số nghiên cứu ................................................................................. 44 2.2.3. Dân số chọn mẫu ................................................................................... 44 2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 44 2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 45 2.4. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 45 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 46 2.5.1. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 46 2.5.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 46 2.5.3. Công cụ nghiên cứu .............................................................................. 46 2.5.4. Phương tiện và trang thiết bị ................................................................. 50 2.5.5. Phương thức tiến hành .......................................................................... 50 2.5.6. Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng .................................... 54 2.6. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 55 2.6.1. Định nghĩa biến số nghiên cứu ............................................................. 55 2.6.2. Các biến số phân tích ............................................................................ 57 2.7. Vai trò của người nghiên cứu ................................................................... 61 2.8. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 62 2.9. Lợi ích mong đợi ...................................................................................... 62 2.10. Y đức ...................................................................................................... 63 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 64 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 64 3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 65 3.3. Chẩn đoán hình ảnh học ........................................................................... 67 3.3.1. Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính ... 67 3.3.2. Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ ....................................................... 68 3.4. Điều trị phẫu thuật .................................................................................... 72 3.5. Phân loại Al-Mefty ................................................................................... 75 3.6. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 76 3.6.1. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 76 3.6.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan .......................................... 77 3.7. Kết quả giải phẫu bệnh lý......................................................................... 81 3.8. Theo dõi sau mổ ....................................................................................... 82 3.8.1. Giai đoạn trước khi ra viện ................................................................... 82 3.8.2. Giai đoạn sau khi ra viện ....................................................................... 83 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 84 4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học ................................................................ 84 4.1.1. Tần suất về u màng não và u màng não mỏm yên trước ...................... 84 4.1.2. Tỷ lệ về giới .......................................................................................... 85 4.1.3. Tỷ lệ về tuổi .......................................................................................... 87 4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 88 4.2.1. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện ...................................... 88 4.2.2. Lý do nhập viện ..................................................................................... 88 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 89 4.2.5. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện ...................................................... 91 4.3. Chẩn đoán hình ảnh học ........................................................................... 92 4.3.1. Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ................................... 92 4.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ................................................................ 93 4.3.3. Một số đặc điểm của u trên phim cộng hưởng từ ................................. 94 4.4. Phân loại u màng não mỏm yên trước ..................................................... 97 4.4.1. Phân loại u màng não mỏm yên trước .................................................. 97 4.4.2. Phân bố theo phân loại của Al-Mefty ................................................... 98 4.5. Điều trị vi phẫu thuật ................................................................................ 99 4.5.1. Phương pháp phẫu thuật lấy u ............................................................... 99 4.5.2. Mức độ lấy u ....................................................................................... 101 4.5.3. Lượng máu truyền trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước ...... 103 4.5.4. Biến chứng phẫu thuật và tử vong ...................................................... 104 4.5.5. Điều trị xạ phẫu ................................................................................... 111 4.5.6. Gây tắc mạch trước mổ ....................................................................... 112 4.6. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan ........................................... 113 4.6.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ......................................................... 113 4.6.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật .................................... 115 4.6.3. Liên quan giữa tình trạng trước mổ và kết quả sau phẫu thuật ........... 116 4.6.4. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật ...................... 116 4.6.5. Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật ........................ 117 4.7. Kết quả giải phẫu bệnh lý....................................................................... 118 4.8. Theo dõi sau mổ ..................................................................................... 120 KẾT LUẬN .................................................................................................. 121 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bệnh án mẫu đễ thu thập số liệu. - Bệnh án minh họa. - Danh sách bệnh nhân. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CBXB : Cánh bé xương bướm CCQ : Có cản quang CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CLVT CCQ : Cắt lớp vi tính có cản quang CLVT KCQ : Cắt lớp vi tính không cản quang ĐM : Động mạch KCQ : Không cản quang MYBT : Mỏm yên bướm trước TK : Thần kinh UMN : U màng não UMNMYBT : U màng não vùng rãnh khứu BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Anaplastic Meningioma U màng não thoái sản Angiomatous Meningioma U màng não dạng tăng sinh mạch Anterior cerebral artery Động mạch não trước Anterior clinoid process Mỏm yên bướm trước Anterior clinoid process meningioma U màng não mỏm yên bướm trước Anterior cranial base Sàn sọ trước Anterior perforated substance Tấm thủng trước Approach Đường vào Atypical Meningioma U màng não không điển hình Chordoid Meningioma U màng não dạng nguyên sống Clear cell Meningioma U màng não dạng tế bào sáng Embolization Gây tắc mạch Fibrous Meningioma U màng não dạng sợi Frontal orbital zygomatic approach Đường trán ổ mắt cung gò má Internal carotid artery Động mạch cảnh trong Lateral supraorbital approach Đường trên ổ mắt một bên Lymphoplasmacyte-rich Giàu tương bào lympho Meningioma U màng não Meningothelial Meningioma U màng não dạng thượng mô Microcystic Meningioma U màng não dạng thoái hóa vi nang Middle cerebral artery Động mạch não giữa Opthalmic artery Động mạch mắt Optic canal Ống thị giác Orbital osteotomy Mở trần ổ mắt Papillary Meningioma U màng não dạng nhú Planum sphenoidale Phần ngang của thân bướm Psammomatous Meningioma U màng não dạng thể cát Pterional approach Đường thóp bên trước Rhabdoid Meningioma U màng não dạng que Recurrent artery Động mạch quặt ngược Secretory Meningioma U màng não dạng chế tiết Transitional Meningioma U màng não dạng chuyển tiếp DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky. ...... 56 Bảng 2.2. Các biến số phân tích ...................................................................... 57 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 64 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu. ......... 65 Bảng 3.3. Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính .............................................................................................. 67 Bảng 3.4. Đặc điểm khối u và cấu trúc liên quan trên phim cộng hưởng từ .. 68 Bảng 3.5. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện theo kích thước u. .. 69 Bảng 3.6. Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u. ................................ 70 Bảng 3.7. Điều trị phẫu thuật. ......................................................................... 72 Bảng 3.8. Liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u ........................ 74 Bảng 3.9. Kết quả phẫu thuật. ......................................................................... 76 Bảng 3.10. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật. .................................. 77 Bảng 3.11. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật. .............. 77 Bảng 3.12. Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả. ...... 78 Bảng 3.13. Liên quan giữa phân loại u và kết quả. ......................................... 79 Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật ............... 80 Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh lý. ............................................................ 81 Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ nam / nữ theo một số tác giả. ........................... 86 Bảng 4.2: Phân bố theo tuổi. ........................................................................... 87 Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác. ....................... 90 Bảng 4.4: So sánh tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện của các vị trí u màng não. ..................................................................................... 91 Bảng 4.5: So sánh kích thước u với các tác giả khác. ..................................... 95 Bảng 4.6: Phân bố vị trí của u. ........................................................................ 99 Bảng 4.7: So sánh mức độ lấy u với các tác giả khác. .................................. 102 Bảng 4.8: So sánh lượng máu mất của u màng não vùng sàn sọ trước. ....... 104 Bảng 4.9: So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong với một các tác giả . 106 Bảng 4.10: So sánh tỷ lệ tử vong với các báo cáo trước đây. ....................... 109 Bảng 4.11: So sánh mức độ lấy u và tỷ lệ tử vong với các tác giả khác. ...... 110 Bảng 4.12: So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác. ....................... 114 Bảng 4.13: So sánh kết quả giải phẫu bệnh lý với các tác giả khác. ............ 118 Bảng 4.14: So sánh tỷ lệ u màng não dạng không điển hình và ác tính của u màng não mỏm yên trước với các vị trí khác. ..................... 119 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Tương quan tuyến tính giữa thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện với kích thước u. ............................................................. 70 Biểu đồ 3.2: Tương quan tuyến tính giữa kích thước u và độ phù quanh u. .. 71 Biểu đồ 3.3. Phân loại Al-Mefty ..................................................................... 75 Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ u màng não mỏm yên trước/ u màng não trong sọ ............ 85 Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ nữ / nam của một số tác giả. .............................................. 86 Biểu đồ 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả. .............................. 115 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu thân xương bướm- mặt trên. ............................................. 7 Hình 1.2: Giải phẫu thân xương bướm - nhìn từ bên. ....................................... 8 Hình 1.3: Vi giải phẫu mỏm yên bướm trước. .................................................. 9 Hình 1.4: Các thành phần trong xoang hang. .................................................. 10 Hình 1.5: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Rhoton. ............................. 11 Hình 1.6: Động mạch thông sau và mạch mạc trước. ..................................... 12 Hình 1.7: Các nhánh xuyên và động mạch trên yên. ...................................... 12 Hình 1.8: Động mạch não trước và động mạch Heubner. .............................. 13 Hình 1.9: Động mạch não giữa. ...................................................................... 15 Hình 1.10: Dây thần kinh thị giác và các dây vận nhãn trong ổ mắt. ............. 16 Hình 1.11: Các thần kinh của ổ mắt. ............................................................... 17 Hình 1.12. U màng não mỏm yên trước trước và sau ..................................... 25 Hình 1.13: U màng não mỏm yên trước trước và sau khi bơm thuốc tương phản từ. ................................................................................. 27 Hình 1.14: Hình ảnh chụp mạch máu cắt lớp vi tính. ..................................... 28 Hình 1.15: Chụp mạch máu não xóa nền cho thấy tăng sinh mạch máu nuôi u ............................................................................................... 29 Hình 1.16: Phân loại u màng não cánh bé xương bướm theo Cushing và Eisenhardt........................................................................................ 30 Hình 1.17: Phân loại u màng não mỏm yên trước của Nakamura. ................. 31 Hình 1.18: Phân loại u màng não cánh bé xương bướm theo Brotchi và Bonnal. ............................................................................................ 33 Hình 1.19: U màng não mỏm yên trước nhóm I. ............................................ 34 Hình 1.20: U màng não mỏm yên trước nhóm II. ........................................... 35 Hình 1.21: U màng não mỏm yên trước nhóm III. ......................................... 35 Hình 1.22: Tư thế bệnh nhân và đường rạch da. ............................................. 38 Hình 1.23: Khoan và mở sọ ............................................................................ 39 Hình 1.24: Đường rạch da và mở sọ trán ổ mắt cung gò má hai mảnh. ......... 40 Hình 1.25: Mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh. ..................................... 40 Hình 2.1: U màng não mỏm yên trước nhóm I. .............................................. 48 Hình 2.2: U màng não mỏm yên trước nhóm II. ............................................. 49 Hình 2.3: U màng não mỏm yên trước nhóm III. ........................................... 49 Hình 2.4: Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ. ................................... 51 Hình 2.5: Hình ảnh đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh. ............ 52 Hình 2.6: U màng não mỏm yên bướm trước sau khi được phẫu thuật. ........ 52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não là thương tổn tân sinh, xuất phát từ tế bào màng nhện. Đây là thương tổn lành tính chiếm khoảng 20% các u trong sọ, phát triển chậm và ít xâm lấn vào nhu mô não, vì thế có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật [8], [26]. U màng não cánh bé xương bướm chiếm tỷ lệ 11,9% - 17% các loại u màng não nội sọ. U màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ gần 50% u màng não cánh bé xương bướm, thường phát triển chậm, triệu chứng lâm sàng không điển hình, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn, nếu được chẩn đoán sớm, điều trị phẫu thuật triệt để sẽ đạt kết quả tốt và ít để lại di chứng. Khi được phát hiện, u màng não mỏm yên trước đã xâm lấn, bao bọc các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, các dây thần kinh II, III, IV, V, VI, do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các dây thần kinh sọ là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp. Hiện nay nhiều tác giả nước ngoài đã nghiên cứu và đạt được một số kết quả khả quan, tuy nhiên trong một số trường hợp phẫu thuật lấy toà