Luận văn Hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH    TRẦN HOÀNG NGỌC ANH HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - Sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. Françoise LAPIERRE 2. GS. Lê Xuân Trung TP. HỒ CHÍ MINH – 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Tác giả luận án Trần Hoàng Ngọc Anh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt, bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Lịch sử nghiên cứu vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt. ..................................................................................................... 4 1.2. Giải phẫu thần kinh VII và mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh trong góc cầu tiểu não ......................................... 6 1.3. Chẩn đoán và điều trị co giật nửa mặt ..................................................... 18 1.4. Kỹ thuật phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt ........ 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39 2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 39 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 39 2.3 Tiêu chuẩn nhận và loại trừ ....................................................................... 40 2.4 Biến số nghiên cứu ................................................................................... 41 2.5. Phương pháp tiến hành ............................................................................. 48 2.6 Phân tích số liệu ....................................................................................... 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 57 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................... 57 3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 59 3.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 63 3.4. Dấu hiệu quan sát khi mổ ......................................................................... 65 3.5. So sánh mạch máu chèn ép trên cộng hưởng từ và quan sát khi mổ ....... 67 3.6. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 68 3.7. Biến chứng phẫu thuật ............................................................................. 71 3.8 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................. 73 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 77 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................... 77 4.2. Đặc điểm lâm sàng trước phãu thuật ....................................................... 78 4.3. Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ .................................................. 81 4.4. Kỹ thuật phẫu thuật và các dấu hiệu quan sát khi mổ .............................. 85 4.5. Kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch ......................................................... 93 4.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ............................................................ 98 4.7. Biến chứng phẫu thuật ........................................................................... 100 KẾT LUẬN ................................................................................................. 106 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 108 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALNS Áp lực nội sọ B-FFE Balanced Fast Field Echo CHT Cộng hưởng từ CHTMM Cộng hưởng từ mạch máu CLVT Cắt lớp vi tính CISS Constructive interference in steady state CMMNXN Chụp mạch máu não xóa nền DDĐTMN Dị dạng động tĩnh mạch não DNT Dịch não tủy ĐM Động mạch ĐMĐS Động mạch đốt sống ĐMTNSD Động mạch tiểu não sau dưới ĐMTNT Động mạch tiểu não trên ĐMTNTD Động mạch tiểu não trước dưới GCS Glasgow Comma Scale MTTN Máu tụ trong não MTTNT Máu tụ trong não thất PTV Phẫu thuật viên SSFP Steady state free precession T1 W T1-Weighted T2 W T2- Weighted TM Tĩnh mạch TOF Time of flight XHN Xuất huyết não BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Anterior Inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não trước dưới Blepharospasm Chứng co giật mí mắt Facial nerve Thần kinh mặt Facial motor nucleus Nhân thần kinh mặt Facial myokymia Chứng co cứng cơ mặt Hemifacial spasm Co giật nửa mặt Habit facial tic Co thắt mí mắt do thói quen Ipsilateral facial palsy Liệt mặt cùng bên Magnetic resonance angiography Cộng hưởng từ mạch máu Microvascular decompression Phẫu thuật giải ép vi mạch Multiple sclerosis Bệnh xơ cứng rải rác Needle electrode electromyogram Điện cơ kim Lateral spread motor responses Đáp ứng vận động lan rộng ra ngoài Oligodendroglial cell Tế bào ít nhánh Root exit zone Vùng đi ra của rễ Retrosigmoid approach Con đường sau xoang sigma Superior petrous vein Tĩnh mạch đá trên Pontomedullary sulcus Rãnh hành cầu Posterior cerebral artery Động mạch não sau Sigmoid sinus Xoang sigma Superior cerebellar artery Động mạch tiểu não trên Trigeminal nerve Thần kinh sinh ba Trigeminal neuralgia Đau thần kinh sinh ba Transitional zone Vùng chuyển tiếp Trigger zone Vùng khởi phát Transverse sinus Xoang ngang Vetebral artery Động mạch đốt sống. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng co giật nửa mặt của Jankovic ................... 20 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 56 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu ......... 58 Bảng 3.3: Các rối loạn chức năng trước phẫu thuật ........................................ 59 Bảng 3.4: Đặc điểm trên hình ảnh CHT trước phẫu thuật .............................. 60 Bảng 3.5: Các dấu hiệu quan sát trong khi mổ. ............................................. 62 Bảng 3.6: Sự khác biệt mạch máu chèn ép dây VII trên hình ảnh cộng hưởng từ và quan sát trong khi mổ............................................................ 63 Bảng 3.7: Kết quả theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật. ............................ 64 Bảng 3.8: So sánh kết quả rối loạn chức năng trước và sau phẫu thuật ......... 66 Bảng 3.9: Đặc điểm các biến chứng sau phẫu thuật ...................................... 67 Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan đến kết quả hết bệnh sớm sau phẫu thuật. .. 70 Bảng 3.11: Các yếu tố liên quan đến kết quả liệt mặt sau mổ ........................ 71 Bảng 4.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu khi so sánh với tác giả khác. ............................................................................................... 73 Bảng 4.2: Tỉ lệ phát hiện chèn ép mạch máu thần kinh VII trên cộng hưởng từ so sánh với các tác giả khác ........................................................... 78 Bảng 4.3: Tỉ lệ phát các mạch máu chèn ép thần kinh VII so sánh với các tác giả khác. ......................................................................................... 85 Bảng 4.4: Kết quả ngay sau phẫu thuật so sánh với các tác giả khác. ........... 90 Bảng 4.5: Kết quả phẫu thuật sau thời gian theo dõi so sánh với các tác giả khác. ................................................................................................ 92 Bảng 4.6: Biến chứng phẫu thuật khi so sánh với các tác giả khác ............... 94 4.7 Các yếu tố liên quan đến kết kết quả phẫu thuật so sánh các tác giả khác ......................................................................................................... 99 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Loại mạch máu chèn ép thần kinh VII quan sát trong mổ ........ 61 Biểu đồ 3.2: Kết quả vi phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt .................................................................................................. 66 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Thần kinh mặt trong ống mặt. ........................................................... 7 Hình 1.2: Thần kinh mặt; các nhánh tận ........................................................... 8 Hình 1.3: Thần kinh mặt trong xương đá. ....................................................... 10 Hình 1.4: Các nhánh của thần kinh mặt .......................................................... 12 Hình 1.5: Nhân của thần kinh vận nhãn ngoài và thần kinh VII .................... 14 Hình 1.6: ĐM TNTD, ĐM TNSD và ĐM ĐS chèn vào thần kinh VII trong co giật nửa mặt. ..................................................................... 16 Hình 1.7: Động mạch đốt sống chèn vào phức hợp VII, VIII bên (T) ........... 22 Hình 1.8: Tư thế nằm nghiêng ôm gối Jannetta .............................................. 28 Hình 1.9: Đường rạch da và lỗ mở sọ ............................................................ 29 Hình 1.10: Mở sọ dưới chẩm sau xoang Sigma .............................................. 31 Hình 1.11: Bộc lộ góc cầu tiểu não và phức hợp thần kinh VII-VIII. ............ 32 Hình 1.12: Bộc lộ và giải ép dây thần kinh VII .............................................. 34 Hình 1.13: Kỹ thuật đặt miếng Teflon tách mạch máu ra khỏi thần kinh VII.35 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân ............................................................................. 48 Hình 2.2: Mở sọ bộc lộ màng cứng ................................................................. 49 Hình 2.3: Bộc lộ màng nhện góc cầu tiểu não tiếp cận dây VII ..................... 49 Hình 2.4: Bộc lộ phức hợp IX, X XI trong giải ép dây VII ............................ 50 Hình 2.5: Bộc lộ gốc đi ra và tách nhánh ĐM TNTD chèn vào dây VII. ....... 50 Hình 2.6: chèn miếng Teflon giữa ĐM TNTD và dây VII ............................. 51 Hình 3.1: Hình ảnh CHT khảo sát thấy ĐMTNTD chèn vào thần kinh VII bên phải ........................................................................................... 61 Hình 4.1: Hình ảnh CHT so sánh giữa chuổi xung T2-W và B-FFE khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh VII bên trái ............. 80 Hình 4.2: Vùng đi vào(đi ra) của thần kinh V và thần kinh VII có thể bi mạch máu kích thích gây ra bệnh. ............................................................ 83 Hình 4.3: ĐM TNTD chèn ép phần xa của thần kinh VII .............................. 84 Hình 4.4: Động mạch đốt sống và động mạch TNSD chèn vào nơi đi ra của thần kinh VII ............................................................................ 87 1 MỞ ĐẦU Co giật nửa mặt được phân vào nhóm rối loạn chức năng kiểu tăng động của các dây thần kinh sọ có nguyên nhân là do sự chèn ép của mạch máu ở vị trí đi ra của dây thần kinh tại thân não [42]. Phẫu thuật giải ép vi mạch thông qua đường dưới chẩm sau xoang sigma ngày nay được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý này. Bệnh lý co giật nửa mặt là bệnh lý thần kinh mãn tính, biểu hiện lâm sàng đặc trưng bởi những cơn co giật một bên mặt, ngắt quãng, không tự ý. Bệnh không gây đau hay đe dọa tính mạng, nhưng một khi chẩn đoán được xác lập, bệnh cần được điều trị vì những ảnh hưởng không nhỏ của nó về mặt thẩm mỹ và tâm lí xã hội. Khi đã được chẩn đoán co giật nửa mặt, hiện nay bệnh nhân có thể lựa chọn giữa hai cách điều trị là tiêm độc tố Botulinum và phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh mặt. Độc tố Botulinum có lợi trong việc làm giảm cường độ co giật nửa mặt nhưng hiệu quả chỉ ngắn hạn cần phải tiêm lập lại nhiều lần. Trong khi đó phương pháp điều trị triệt để là phẫu thuật giải ép vi mạch. Phương pháp này điều trị hết bệnh với tỉ lệ 85%-90% các trường hợp và nếu được thực hiện bởi các chuyên gia thì tỉ lệ tai biến hoặc biến chứng rất thấp dưới 1% [41]. Theo nghiên cứu, nguyên nhân gây ra cơn co giật mặt là do dây thần kinh VII bị chèn ép bởi một hay nhiều mạch máu tại vùng gốc đi ra của dây thần kinh mặt, là nơi chuyển tiếp giữa các tế bào chứa myelin trung ương (tế bào ít nhánh) thành các tế bào chứa myelin ngoại biên (tế bào Schwann) [41]. Năm 1976, Jannetta là người đầu tiên mô tả chi tiết về giả thuyết tương tác mạch máu thần kinh này và ông cũng là người hoàn thiện kỹ thuật mổ vi phẫu giải ép vi mạch để điều trị chứng co giật nửa mặt. 2 Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt. Tuy nhiên tại Việt Nam phẫu thuật giải ép vi mạch được thực hiện từ năm 1998 sau đó cũng phát triển đến các trung tâm Ngoại Thần Kinh cả nước, tuy nhiên phương pháp này chủ yếu được nghiên cứu trên bệnh lý đau thần kinh V nguyên phát và cho đến nay cũng chưa có một nghiên cứu đầy đủ về phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý co giật nửa mặt. Với nhu cầu từ thực tế cần phải có một nghiên cứu sâu về phương pháp điều trị, để từ đó có thể góp thêm một số dữ liệu về hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý này với các câu hỏi nghiên cứu sau:  Hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý co giật nửa mặt như thế nào?  Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật?  Các yếu tố nào ảnh hưởng đến biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt. 2. Khảo sát mối tương quan giữa thời gian khởi phát bệnh, mức độ nặng của bệnh với kết quả phẫu thuật. 3. Khảo sát mối tương quan giữa số lượng mạch máu, vị trí chèn ép mạch máu trên thần kinh VII với biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT 1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới - Sự tiếp xúc của động mạch vào gốc của dây thần kinh V được Dandy mô tả lần đầu vào năm 1929. Mặc dù Ông có mô tả đặc điểm của phát hiện này trong các hội nghị, tuy nhiên sau đó nó không được chú ý [41]. - Năm 1950 Garner và Mikos báo cáo hiệu quả của việc giải ép dây V để điều trị chứng đau từng cơn ở mặt. Hiện tượng tương tự cũng quan sát được trong bệnh lý co giật nửa mặt được Campbell and Keedy mô tả lần đầu năm 1947, và Laine và Nayrac mô tả vào năm 1948 [41]. - Trong những năm 1950, Gardner nhận ra sự chèn ép mạch máu tại vùng rễ vào của dây thần kinh V ở những bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba. Ông cũng ghi nhận sự tương tác mạch máu tại phần xa của dây VII ở những bệnh nhân co giật nửa mặt được điều trị bằng phương pháp làm tổn thương thần kinh chủ động. Năm 1962, Gardner và Sava báo cáo điều trị 19 trường hợp bệnh nhân co giật nửa mặt, trong đó 7 trường hợp ghi nhận có sự liên quan mật thiết giữa động mạch tiểu não trước dưới và dây thần kinh số VII. Tuy nhiên, hai ông ghi nhận tương tác mạch máu thần kinh tại phần xa của dây VII mà không đề cập đến vùng rễ ra [41]. Khái niệm về tương tác thần kinh mạch máu gây ra đau dây V, co giật nửa mặt, đau dây IX hiện nay được đưa ra bởi Jannetta. Năm 1960, ông trình 5 bày sự tiếp xúc này xảy ra tại đoạn gần của rễ thần kinh mặt ngay trước thân não, nơi myelin trung ương lan ra thêm vài milimet trước khi chuyển tiếp với myelin ngoại biên tại vùng Obersteiner Redlich. Về sau, vùng này được thống nhất gọi là vùng rễ ra (root exit zone) [16]. Với báo cáo của tác giả Jannetta (1998) kinh nghiệm trên 4400 trường hợp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau dây V: co giật nửa mặt và đau dây thần kinh hạ thiệt với tỉ lệ biến chứng 1-2% đã khẳng định được tính hiệu quả và sự an toàn của phẫu thuật. Từ báo cáo này kỹ thuật giải ép vi mạch được ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm lớn trên thế giới với tỉ lệ thành công cao [41]. 1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau thần kinh V và co giật nửa mặt được áp dụng lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 7 năm 1998 [7]. Võ Văn Nho báo cáo 2 trường hợp co giật nửa mặt đầu tiên được phẫu thuật giải ép vi mạch thành công tại bệnh viên Chợ Rẫy tháng 8 năm 1998 [7]. Năm 2006, Võ Văn Nho tổng kết 32 ca phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11 năm 1998 đến tháng 2 năm 2006 với kết quả rất khả quan trên tạp chí y học TP.HCM [6]. Năm 2009, Võ Văn Nho, Lê Trần Minh Sử báo cáo 30 trường hợp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt tại BV Chợ Rẫy: tỉ lệ hết bệnh ngay khi xuất viện đạt được 60%, đăng trên tạp chí Y học TP.HCM [10]. Năm 2009, Trà Tấn Hoành báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt tại bệnh viện Đà Nẵng, đăng trên tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh [4]. 6 Năm 2011, Lê Trọng Nghĩa, Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo 19 trường hợp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt và đau dây thần kinh V tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, đăng trên tạp chí Y học thực hành [5]. Năm 2012, 2013 Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo kết quả phẫu thuật giải ép vi mặt trên 45 bệnh nhân co giật nửa mặt tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, đăng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh [1], [3]. Năm 2013, Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh trên CHT trong bệnh lý co giật nửa mặt và đau thần kinh V, đăng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh [2]. 1.2. GIẢI PHẪU THẦN KINH VII VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH TRONG GÓC CẦU TIỂU NÃO 1.2.1. Dây thần kinh VII - Thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp bao gồm dây thần kinh VII vận động và dây thần kinh VII cảm giác hoặc dây thần kinh trung gian đồng thời có sự hiện diện của hạch gối trên đường đi của thần kinh này [62] 1.2.1.1. Nguồn gốc - Thần kinh này xuất phát ngay khe cầu hành, bên trên trám hành, thần kinh trung gian nằm giữa thần kinh VII và thần kinh VIII. 1.2.1.2. Đường đi và tương quan a. Trong hố sọ sau - Thần kinh mặt cùng với thần kinh tiền đình ốc tai đi đến trong bể cầu tiểu não. Thần kinh này đi nghiêng ra phía trước, lên cao và ra ngoài, hướng vào ống tai trong. - Tại gốc xuất phát, động mạch tiểu não trên bắt chéo trên thần kinh này và sau đó thần kinh này bắt chéo trên xoang tĩnh mạch đá dưới. 7 b. Trong ống tai trong - Thần kinh mặt nằm trên thần kinh tiền đình ốc tai, thần kinh trung gian nằm giữa hai sợi thần kinh này và đi cùng với bó mạch mê nhĩ. c. Trong ống thần kinh mặt (hình 1.1) - 1. Ống bán khuyên trước 2. Ống bán khuyên sau 3. Ống bán khuyên ngoài 4. Sào bào xương chũm 5. Phần chũm của dây VII 6. Thần kinh bàn đạp 7. Mõm chũm 8. Lỗ trâm chũm 9. Mõm trâm 10. TM cảnh trong 11. TK màng nhĩ 12. ĐM cảnh trong 13. Xương tiền đình 14. Phần nhĩ 15. Phần tiền đình 16. Cửa tiền đình 17. Xương ốc tai. Hình 1.1. Thần kinh mặt trong ống mặt “Nguồn: Pierre KAMINA, 2009” [62] Ống thần kinh mặt là một ống rỗng trong phần đá của xương thái dương, thần kinh hiện diện một đường đi hình zig-zag và chia thành 3 phần. + Phần mê đạo của thần kinh mặt. 8 - Là phần ngang của thần kinh mặt trong ống thần kinh mặt, dài khoảng 4 mm. C