Luận văn Nghiên cứu sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN TÂN NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TRÍ TP. Hồ Chí Minh - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Văn Tân MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4 1.1. Ảnh hưởng của sự lão hóa trên hệ tim mạch .................................................... 4 1.2. Đặc điểm giải phẫu và chức năng động mạch vành .......................................... 7 1.3. Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam ................. 10 1.4. Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp ................................................................. 11 1.5. Một số nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án ......................................... 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 45 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu .............................................. 45 3.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu ................................................ 47 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu .......................................... 54 3.4. Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu ................................................. 66 3.5. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị ................ 73 Chương 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 80 4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu .............................................. 80 4.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu ................................................ 82 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu .......................................... 90 4.4. Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu ............................................... 102 4.5. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị .............. 116 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 120 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 122 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU....................................................... 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa của chữ viết tắt ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association - Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể CTMVQD Can thiệp mạch vành qua da ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành ECG Electrocardiography - điện tâm đồ EF Ejection fraction - Phân suất tống máu ESC European Society of Cardiology - Hội Tim Châu Âu HCVC Hội chứng vành cấp KSTCL Không có đoạn ST chênh lên LAD Left anterior descending - động mạch xuống trước trái LCX Left circumflex artery - động mạch mũ trái LM Left main coronary artery - thân chung động mạch vành trái NCT Người cao tuổi NMCT Nhồi máu cơ tim PTBC-ĐMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành RCA Right coronary artery - động mạch vành phải STCL Đoạn ST chênh lên TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction - Cách đánh giá mức độ dòng chảy trong động mạch vành dựa trên nghiên cứu TIMI TSH Tiêu sợi huyết YTNC Yếu tố nguy cơ DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Định nghĩa NMCT cấp được sửa đổi ................................................... 13 Bảng 1.2 Các phương pháp chẩn đoán NMCT trên các kỹ thuật khác nhau ......... 13 Bảng 1.3 Các biểu hiện lâm sàng NMCT cấp ở bệnh nhân cao tuổi .................... 14 Bảng 1.4 Biểu hiện trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp ................ 16 Bảng 1.5 Các thay đổi điện tâm đồ liên quan tới NMCT cũ ................................ 16 Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp khi có blốc nhánh trái ..................... 17 Bảng 1.7 Các chất đánh dấu tim cho chẩn đoán NMCT cấp ................................ 18 Bảng 2.8 Phân độ của Killip ............................................................................... 36 Bảng 2.9 Các giai đoạn của bệnh thận mạn ......................................................... 38 Bảng 2.10 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham ................................. 39 Bảng 2.11 Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ÐMV ................................. 42 Bảng 3.12 Phân bố tuổi trong nghiên cứu ............................................................. 45 Bảng 3.13 Phân bố giới tính của dân số nhiên cứu theo các nhóm tuổi ................. 46 Bảng 3.14 Phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch trong nghiên cứu ....................... 46 Bảng 3.15 Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm nghiên cứu ............................ 47 Bảng 3.16 Các yếu tố nguy cơ mạch vành giữa hai nhóm nghiên cứu ................... 49 Bảng 3.17 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện theo các thời điểm .................................................................................................... 50 Bảng 3.18 Đặc điểm đau thắt ngực của hai nhóm nghiên cứu ............................... 51 Bảng 3.19 Tần suất các triệu chứng khác ngoài cơn đau thắt ngực lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu .................................................................... 51 Bảng 3.20 Điểm nguy cơ TIMI trung bình của nhóm NMCT cấp STCL ............... 52 Bảng 3.21 Điểm nguy cơ TIMI trung bình của nhóm NMCT cấp KSTCL ............ 53 Bảng 3.22 Đặc điểm về điện tâm đồ lúc nhập viện ................................................ 54 Bảng 3.23 Đặc điểm về vị trí NMCT cấp STCL trên điện tâm đồ ......................... 54 Bảng 3.24 Các dạng rối loạn nhịp và dẫn truyền trên điện tâm đồ lúc nhập viện.... 55 Bảng 3.25 Phân suất tống máu thất trái phân chia theo mức độ bất thường ........... 56 Bảng 3.26 Tổn thương van hai lá và van động mạch chủ trên siêu âm tim ............ 58 Bảng 3.27 Hình ảnh X-quang phổi trong 24 giờ đầu nhập viện ............................. 58 Bảng 3.28 Tỷ lệ chụp ĐMV của hai nhóm nghiên cứu .......................................... 59 Bảng 3.29 Phân loại theo số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương ............................. 59 Bảng 3.30 Vị trí các ĐMV bị tổn thương giữa hai nhóm nghiên cứu .................... 60 Bảng 3.31 Mức độ hẹp các nhánh ĐMV phân theo nhóm tuổi .............................. 61 Bảng 3.32 Trung bình mức độ hẹp tính theo % hẹp của tổn thương ĐMV ở ba nhánh LAD, LCX, RCA ...................................................................... 62 Bảng 3.33 Phân loại tổn thương các nhánh ĐMV theo ACC/AHA ....................... 62 Bảng 3.34 Chỉ số trung bình của các men tim lúc nhập viện ................................. 63 Bảng 3.35 Chỉ số trung bình của các men tim sau 24 giờ nhập viện ...................... 64 Bảng 3.36 Một số xét nghiệm máu khác ............................................................... 65 Bảng 3.37 Thời gian nằm viện của hai nhóm nghiên cứu ...................................... 66 Bảng 3.38 Các phương pháp điều trị của hai nhóm nghiên cứu ............................. 66 Bảng 3.39 Tỷ lệ các loại thuốc điều trị trong 24 giờ đầu nhập viện ....................... 67 Bảng 3.40 Tỷ lệ các loại thuốc kê toa khi xuất viện .............................................. 68 Bảng 3.41 Thời gian can thiệp mạch vành qua da cấp cứu .................................... 68 Bảng 3.42 Vị trí ĐMV được đặt stent của hai nhóm nghiên cứu ........................... 70 Bảng 3.43 Dòng chảy TIMI trước và sau CTMVQD ............................................ 70 Bảng 3.44 Tỷ lệ các biến chứng trong quá trình CTMVQD giữa hai nhóm nghiên cứu ...................................................................................................... 71 Bảng 3.45 Tỷ lệ tử vong giữa hai phương pháp điều trị nội khoa và CTMVQD của hai nhóm nghiên cứu ........................................................................... 74 Bảng 3.46 Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện phân chia theo các nhóm tuổi .. 74 Bảng 3.47 Tỷ lệ tử vong theo giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu ........................ 75 Bảng 3.48 Tỷ lệ tử vong theo dạng nhồi máu cơ tim cấp ...................................... 75 Bảng 3.49 Các nguyên nhân gây tử vong trong thời gian nằm viện ....................... 76 Bảng 3.50 Số bệnh nhân sống và tử vong trong toàn bộ thời gian theo dõi ........... 77 Bảng 3.51 Ảnh hưởng của nhóm tuổi và phương pháp điều trị đến nguy cơ tử vong ................................................................................................ 79 Bảng 4.52 Tỷ lệ các YTNC tim mạch so với một số tác giả khác .......................... 81 Bảng 4.53 So sánh tỷ lệ đau ngực, khó thở với một số nghiên cứu khác ............... 87 Bảng 4.54 So sánh vị trí NMCT với các tác giả khác ............................................ 92 Bảng 4.55 Đặc điểm tổn thương ĐMV trong một số nghiên cứu ........................... 98 Bảng 4.56 Tỷ lệ các loại thuốc kê toa trong 24 giờ đầu và lúc xuất viện ở bệnh nhân ≥65 tuổi ............................................................................................. 109 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1 Huyết áp tâm thu và tâm trương thay đổi theo các lứa tuổi ở nam giới và nữ giới ......................................................................................... 5 Biểu đồ 1.2 Những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp 15 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo giới tính .................................................................... 45 Biểu đồ 3.4 Phân độ Killip lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu ................ 48 Biểu đồ 3.5 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện ............... 49 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đau ngực lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu ................ 50 Biểu đồ 3.7 Phân tầng nguy cơ theo điểm nguy cơ TIMI cho NMCT cấp STCL ............................................................................................. 52 Biểu đồ 3.8 Phân tầng nguy cơ theo điểm nguy cơ TIMI cho NMCT cấp KSTCL........................................................................................... 53 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ nhồi máu thất phải trong nghiên cứu ..................................... 55 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim ............................. 57 Biểu đồ 3.11 Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình trên siêu âm tim .......... 57 Biều đồ 3.12 Tỷ lệ các loại stent được đặt cho các tổn thương ............................ 69 Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ thành công và không thành công về mặt thủ thuật CTMVQD 72 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ tử vong chung của hai phương pháp điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành qua da ................................................................. 73 Biểu đồ 3.15 Đồ thị Kaplan-Meier theo dõi qua 36 tháng giữa hai nhóm tuổi ..... 77 Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân theo dõi theo thời gian ............ 78 Biểu đồ 3.17 Đồ thị Kaplan-Meier theo dõi qua 36 tháng giữa hai nhóm điều trị nội khoa và CTMVQD ................................................................... 78 DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ Trang HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh ĐMV trái qua chụp mạch vành có cản quang............................ 8 Hình 1.2. Hình ảnh ĐMV phải qua chụp mạch vành có cản quang ......................... 8 SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Lược đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................ 44 1 MỞ ĐẦU Hiện nay, tỷ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới ngày càng gia tăng và tỷ lệ NCT ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4% dân số) 65 tuổi; con số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 và 82 triệu (20,3%) vào năm 2050 [127]. Năm 1989 tỷ lệ NCT ở Việt Nam chiếm 7,2% dân số, năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5%, năm 2009 là 9,9%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia Người cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029 [9], [13]. Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số những bệnh nhân nhập viện ở Hoa Kỳ, Châu Âu và trên thế giới [173]. Số bệnh nhân cao tuổi (65 tuổi) và rất cao tuổi (80 tuổi) mắc bệnh ĐMV đang gia tăng trong xã hội của chúng ta với một tỷ lệ rất lớn. Tại Hoa Kỳ, trong năm 2004, hội chứng vành cấp (HCVC) chiếm khoảng 35% tất cả các trường hợp tử vong ở những người ≥65 tuổi [140]. Mặt khác, trong số những trường hợp tử vong do bệnh ĐMV, 83% là những người >65 tuổi [59]. Tỷ lệ tử suất và bệnh suất do tim mạch đang gia tăng một cách nhanh chóng ở những người sau 75 tuổi. Tổ chức Y tế Thế giới dự đoán tử vong do bệnh ĐMV sẽ gia tăng khoảng 120% đối với nữ và 137% đối với nam trong hai thập kỷ tới [109]. Ở Việt nam, trong thời gian qua, tỷ lệ NMCT ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ tháng 1/1991 đến tháng 10/1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT cấp [43]. Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có 1505 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân [40]. Người ta ước tính có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT cấp ở Hoa Kỳ mỗi năm, trong số đó có 62% xảy ra ở người 65 tuổi và 37% xảy ra ở người 75 tuổi. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong gia tăng một cách đáng kể theo tuổi; 85% tất cả các tử vong do NMCT xảy ra ở người 65 tuổi và 60% xảy ra ở người 75 tuổi [191]. Mặc dù 2 số bệnh nhân 65 tuổi chiếm khoảng 13% dân số Hoa Kỳ, nhưng gần phân nửa các trường hợp nhập viện vì NMCT cấp và hầu hết các trường hợp tử vong. Người cao tuổi là dân số có những đặc điểm lâm sàng và tiên lượng nặng nề hơn so với người trẻ tuổi khi bị HCVC. Mặc khác, những bệnh nhân cao tuổi được mô tả không đúng hoặc không được đưa vào những thử nghiệm lâm sàng lớn do tuổi cao hoặc có quá nhiều bệnh đi kèm. Nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng trước đây phân loại những bệnh nhân cao tuổi như là một nhóm riêng lẽ, không đánh giá sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi này, đặc biệt là những người trên 75 tuổi [160], [191], [192]. Một vài nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy sự khác biệt liên quan tới tuổi trong biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp, nhưng những nghiên cứu này bị hạn chế do số lượng bệnh nhân cao tuổi rất ít hoặc số bệnh nhân cao tuổi có được là do rút ra từ những trung tâm nghiên cứu hoặc các nghiên cứu khác. Bệnh nhân Việt Nam bị NMCT cấp có sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong như thế nào ở nhóm <65 và ≥65 tuổi. Những khác biệt này có thể có điểm giống và cũng có thể có điểm không giống với nghiên cứu nước ngoài và điểm không giống đó có thể là đặc trưng riêng của Việt Nam cần được lưu ý. Hiện tại, chưa có một nghiên cứu toàn diện về NMCT cấp ở người cao tuổi. Nhận thấy tầm quan trọng và cần thiết của vấn đề và góp phần tìm hiểu câu hỏi trên nhằm thông báo một số điểm cần lưu ý để giúp cho việc chăm sóc bệnh nhân cao tuổi NMCT cấp thêm phần hiệu quả, cũng như để có thêm dữ liệu về NMCT trên NCT Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Xác định sự khác biệt về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi. 2. Xác định đặc điểm về điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành qua da ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi. 3. Xác định tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn (3 năm) của phương pháp điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi. 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ẢNH HƯỞNG CỦA SỰ LÃO HÓA TRÊN HỆ TIM MẠCH 1.1.1. Sự dày lên của lớp áo trong mạch máu Các thay đổi liên quan tới tuổi về đặc tính của động mạch (ĐM) có thể làm gia tăng bệnh tim mạch theo hàm số mũ. Các nghiên cứu cắt ngang ở người cho thấy dày và dãn thành mạch là những thay đổi cấu trúc nổi bật xảy ra ở những ĐM có tính đàn hồi lớn trong lúc lão hóa [147]. Khảo sát các trường hợp tử thiết cho thấy thành ĐM chủ dày lên theo tuổi chủ yếu là ở lớp áo trong ngay cả ở những dân số có tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch thấp [245]. Các phương pháp đo lường không xâm lấn trong bối cảnh một vài nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy sự dày lớp áo trong thành ĐM cảnh gia tăng gần 3 lần giữa tuổi 20 và 90. Người ta cũng chưa thống nhất về sự gia tăng độ dày lớp áo trong cùng với sự lão hóa ở người được biểu hiện trong giai đoạn sớm của xơ vữa động mạch. Do vậy, sự dày quá mức lớp áo trong theo tuổi có thể tiên đoán bệnh ĐMV yên lặng. Từ đó, bệnh ĐMV yên lặng sẽ tiến triển tới bệnh ĐMV có triệu chứng lâm sàng, và không có gì phải ngạc nhiên khi gia tăng độ dày lớp áo trong có thể tiên đoán bệnh tim mạch lâm sàng trong tương lai. Một số nghiên cứu về dịch tễ học mà bước đầu chưa loại trừ được bệnh tim mạch tiềm ẩn đã cho thấy sự gia tăng độ dày lớp áo trong thành mạch là một chỉ số độc lập cho biến cố tim mạch trong tương lai [97]. 1.1.2. Áp lực, độ cứng và rối loạn chức năng nội mạc Huyết áp ĐM được xác định bởi sự tương tác của sức đề kháng mạch máu ngoại biên và độ cứng của thành ĐM; sức đề kháng mạch máu ngoại biên làm gia tăng huyết áp tâm thu và tâm trương với mức độ tương tự nhau. Mặc khác, độ cứng của thành ĐM làm gia tăng huyết áp tâm thu nhưng huyết áp tâm trương thấp hơn. Huyết áp tâm thu trung bình gia tăng theo tuổi đã được chứng minh rõ, ngược lại huyết áp tâm trương trung bình thường thấy tăng cho tới khoảng 50 tuổi, ngưng lại khoảng 50-60 tuổi và giảm sau đó (biểu đồ 1.1) [98]. 5 Sự giảm huyết áp tâm trương do sự giảm độ đàn hồi của ĐM chủ trong thời kì tâm thu, làm tăng vận tốc của sóng phản hồi mạch và do đó góp phần làm gia tăng huyết áp tâm thu bằng cách giải phóng máu dự trữ trong thời kì tâm trương. Vì vậy, áp lực mạch (huyết áp tâm thu trừ cho huyết áp tâm trương), là một chỉ số huyết động học hữu ích để xác định độ cứng của ĐM, gia tăng theo tuổi. Sự thay đổi huyết áp tâm thu, tâm trương và áp lực mạch liên quan tới tuổi được thấy ở cả người trẻ hơn mà ở những người này huyết áp được xác định chủ yếu bởi sức đề kháng mạch máu ngoại biên, trong khi ở