Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện K

1 NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN K Nguyễn Quang Thái1, Phạm Duy Hiển2, Nguyễn Văn Hiếu3, 1. TS. Phó Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện K 2. PGS-TS. Phó Giám đốc Bệnh viện K 3. PGS-TS. Phó Giám đốc kiêm TK Ngoại tổng hợp Bệnh viện K. Phó BMUT Trường ĐHY Hà Nội 2 Phạm Văn Bình4, Trần Nam Thắng5 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mỗi năm Khoa Phẫu thuật Tổng hợp, Bệnh viện K phẫu thuật khoảng hơn 400 bệnh nhân ung thư đại trực tràng trong đó bao gồm khoảng 200 ung thư đại tràng. Từ tháng 3 năm 2007, Bệnh viện K bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung thư, trong đó có ung thư đại tràng. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng tại Bệnh viện K. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng bằng phẫu thuật nội soi 34 bệnh nhân ung thư đại tràng tại Bệnh viện K từ tháng 3 năm 2007 đến hết tháng 6 năm 2008. Kết quả: Số bệnh nhân nam nữ gặp tương tự nhau, nhóm tuổi gặp chủ yếu trên 50. Giai đoạn bệnh của các bệnh nhân tương đối sớm, chỉ có 20,6% có di căn hạch, không bệnh nhân nào có di căn xa. Tỉ lệ cắt được u 94,1%; tỉ lệ các tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ thấp, không có tử vong phẫu thuật, chỉ có một trường hợp phải chuyển mổ mở. Các ưu điểm của phẫu thuật nội soi được thể hiện qua: không bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ, số lượng máu mất thấp, trung bình 63,7 ml; bệnh nhân có gaz sớm-khoảng 2 ngày sau mổ; thời gian dùng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ ngắn; thời gian nằm viện ngắn. Kết luận: Phẫu thuật nội soi đã được thực hiện an toàn, bước đầu có hiệu quả tốt. ABSTRACT 4. Ths. Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện K 5. Ths. Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện K 3 Outcomes of laparoscopic surgery for colon cancer treatment at the K hospital Background: Annually, more than four hundreds cases of colorectal cancer in which there are around two hundreds of colon cancer are operated at K hospital. Since March 2007, laparoscopic surgery has been done in Departement of General Surgery, K Hospital. The aim of this study was to determine short- term outcomes of laparoscopic surgery for colon cancer. Methods: Prospective study has performed in 34 colon cancers which have undergone laparoscopic surgery at K Hospital. Results: There was no significant difference between the two genders. The most common age group was over 50 years old. Almost patients were in the ealier stage; 20.6% of patients had lymph node metastases; no case of distant metastasis. The rate of radical resection was 94.1%. Patients recovered faster, with shorter usage of intravenous analgesia, antibiotics after surgery. Time of hospitalisation was short. The mean time of GI continuty restore was short, 48 hours. The intraoperative accidence was rare. The surgical complications were low. The mean of intraoperative blood loss was 63.7 mL. There was no transfusion this series. Conclusions: Minimally invasive laparoscopic surgery for colon cancer treatment is a safe and effective option for most confined colon cancer patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể coi là một bước ngoặt của ngành ngoại khoa, nó dã làm thay đổi căn bản thao tác mổ xẻ kinh điển đã được thực hiện 4 hàng trăm năm nay. Từ việc thực hiện mổ xẻ thông qua quan sát và thao tác trực tiếp các tổn thương (hình ảnh ba chiều), chuyển sang quan sát và thao tác thông qua màn hình (hình ảnh hai chiều) đã gây các khó khăn cho động tác mổ. Hàng loạt các phản đối lên tiếng, các tai biến xảy ra và có lúc phẫu thuật nội soi bị cấm thực hiện ở chính nơi đã sáng tạo ra nó-Nước Pháp. Tuy nhiên với tài năng của các phẫu thuật viên, đặc biệt tại Hoa Kỳ, với những thành công không thể bác bỏ, phẫu thuật noi soi dã phát triển mạnh mẽ và trở thành niềm tự hào và khao khát của hầu hết các nhà ngoại khoa. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cũng được ứng dụng khá sớm. Từ 1992-1993, các trung tâm lớn tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh đã tiến hành các ca mổ cắt túi mật đầu tiên, đến nay phương pháp mổ nội soi đã được triển khai rộng rãi. Mặc dù vậy, trên phạm vi toàn cầu, mãi đến năm 1990 các phẫu thuật viên mới bắt đầu mổ ung thư đại tràng bằng mổ mổ nội soi. Đến 1994 thì bị dừng lại, các vấn đề lo ngại bắt đầu được đề cập bao gồm: sự xuất hiện tăng dần của tái phát ung thư ở chỗ vào trocar; phẫu thuât nội soi không hơn gì mổ mở khi thăm dò ổ bụng và tìm kiếm hạch di căn; phẫu thuật nội soi làm thay đổi con đường lan tràn của ung thư. Lúc đó, các phẫu thuật viên đều đồng thuận cho rằng cần có một thử nghiệm so sánh 2 phương thức mổ trước khi ứng dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi cho ung thư đại tràng. Sau các thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn tại Mỹ và Canada do Mayo Clinic đứng đầu, cuối cùng, với các kết luận rõ ràng cùng với các kinh nghiệm thu được, phẫu thuật nội soi được áp dung rộng rãi để điều trị ung thư đại tràng. Mỗi năm Khoa Phẫu thuật Tổng hợp, Bệnh viện K phẫu thuật khoảng hơn 400 bệnh nhân ung thư đại trực tràng trong đó khoảng 200 ung thư đại tràng. Từ tháng 3 năm 2007, Bệnh viện K bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung thư, trong đó có ung thư đại tràng. 5 Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng tại Bệnh viện K. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Số lượng: 34 bệnh nhân ung thư đại tràng được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học thông qua sinh thiết trong nội soi đại tràng. Tiêu chuẩn chọn: Những bệnh nhân ung thư đại tràng. Không có tiền sử mổ bụng. Không sờ thấy u trên lâm sàng. Không có triệu chứng di căn xa như di căn gan, di căn phổi, di căn hạch thượng đòn. Không có biến chứng thủng ruột, tắc ruột, chảy máu nặng tiêu hoá nặng. Không có chống chỉ định mổ do các bệnh nội khoa mãn tính toàn thân như tim mạch, hô hấp, nội tiết... Thời gian và địa điểm tiến hành: từ tháng 3/2007 đến hết tháng 6 năm 2008 tại Khoa Phẫu thuật Tổng hợp, Bệnh viện K. Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu. Phương pháp tiến hành Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Đánh giá trước mổ bằng lâm sàng, siêu âm, CT-scan, CEA máu. Tiến hành phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, lập lại lưu thông tiêu hoá. 6 Dụng cụ phẫu thuật: bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi Stryker, dao siêu âm Olympus. Quy trình phẫu thuật Chuẩn bị bệnh nhân: thụt tháo 3 ngày trước mổ, ngày trước mổ ăn nhẹ, uống fortrans 3 gói. Vô cảm: gây mê toàn thân. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, không dạng chân, có thể nghiêng phải, nghiêng trái, đầu thấp… tuỳ theo yêu cầu phẫu thuật. Vị trí trocar: Trocar thứ nhất: ngay dưới nếp rốn, 10 mm. Sử dụng optic 0 độ hoặc 30 độ. Trocar thứ hai-10 mm và thứ ba-5 mm, ở nửa bụng trái khi mổ đại tràng phải, hoặc ở nửa bụng phải khi mổ đại tràng trái và đại tràng sigma. Có thể đặt trocar thứ tư nếu cần thiết. Quan sát trong mổ: Gan, lách, phúc mạc, các tạng, vùng Douglas, Vị trí khối u đại tràng, các hạch vùng đại tràng. Bộc lộ tổn thương: nghiêng bàn mổ ở vị trí tốt nhất sao cho ruột non đổ ra khỏi vùng mổ, dùng dụng cụ đẩy các quai ruột non để bộc lộ đoạn đại tràng cần cắt. Phẫu tích làm di động đoạn đại tràng có u đại tràng. Phẫu tích các cuống mạch chi phối đoạn đại tràng cần cắt, cầm máu các mạch máu bằng clip và hemoloc, cắt các cuống mạch này. Mở bụng tối thiểu, che phủ vết mổ thành bụng. 7 Đưa đoạn đại tràng chứa u đã được làm di động ra ngoài thành bụng. Cắt đoạn đại tràng chứa u. Nối lại đại tràng, đưa đại tràng trở lại ổ bụng. Khâu lại khe hở phúc mạc, kiểm tra cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu ổ bụng cạnh miệng nối. Rút trocar, tháo hơi ổ bụng, khâu lại lỗ trocar. Chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi, giới. Quan sát vị trí khối u trong nội soi: đại tràng lên, góc gan; đại tràng ngang; góc lách, đại tràng xuống; đại tràng sigma. Phương pháp phẫu thuật: Cắt đại tràng phải, cắt đại tràng ngang, cắt đại tràng trái, cắt đại tràng sigma, cắt toàn bộ đại tràng, nối tắt. Tỉ lệ chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật: tính từ khi bắt đầu đặt trocar đầu tiên đến khi khâu xong lỗ trocar cuối cùng. Lượng máu truyền trong mổ. Lượng máu mất trong mổ: Đo thông qua máy hút. Số ngày dùng kháng sinh sau mổ. Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hoá (giờ). Tai biến trong mổ: đứt niệu quản, thủng ruột, thủng tá tràng, chảy máu. 8 Biến chứng sau mổ: chảy máu sau mổ, rò miệng nối, biến chứng toàn thân như viêm phổi, tắc mạch…, nhiễm trùng vết mổ. Thời gian nằm viện sau mổ (từ ngày mổ đến ngày ra viện). Tử vong phẫu thuật (trong vòng 30 ngày sau mổ). - Giai đoạn bệnh sau mổ. Xử lý số liệu: Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu, xử lý bằng phần mềm SPSS version 13.0 for Windows. Kết quả nghiên cứu Tuổi, giới 80706050403020 tuoi 12 10 8 6 4 2 0 Fre qu enc y Mean = 51.12 Std. Dev. = 10.82 N = 34 Histogram Tuổi trung bình: X = 51,1 SD = 10,8 9 Cao nhất: 75 tuổi, Thấp nhất: 27 tuổi, Nữ = 17(50%), Nam = 17 (50%), Nam / Nữ = 17 / 17 = 1,0 Bảng 1: Phương pháp mổ, tai biến, biến chứng n % Phương pháp mổ Cắt đại tràng phải 12 35,3 Cắt đại tràng ngang 1 2,9 Cắt đại tràng trái 8 23,6 Cắt đại tràng sigma 12 35,3 Cắt toàn bộ đại tràng 1 2,9 Nối tắt 2 5,9 Tỉ lệ chuyển mổ mở 1 2,9 Tai biến trong mổ 0 0 Biến chứng sau mổ: Toàn thân 0 0 Rò miệng nối 0 0 Chảy máu sau mổ 1 2,9 Nhiễm trùng vết mổ 1 2,9 10 Tử vong phẫu thuật 0 0 Giải phẫu bệnh: Carcinom tuyến 34 100 T1 2 5,9 T2 17 50 T3 15 44,1 N0 27 79,4 N1 7 20,6 N2 0 0 M0 34 100 M1 0 0 Trong số 34 bệnh nhân mổ nội soi đại tràng, có 1 bệnh nhân. Chúng tôi không gặp phải tai biến trong mổ nào. Biến chứng sau mổ chúng tôi gặp với tỉ lệ thấp, không có biến chứng nặng nề phải mổ lại. Không có tử vong phẫu thuật. Bảng 2: Thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian nằm viện n N hỏ nhất L ớn nhất Tru ng bình Độ lệch chuẩn 11 Thời gian mổ (phút) 3 4 1 00 2 40 169 ,1 27, 8 Lượng máu mất trong mổ (ml) 3 4 4 0 1 00 63, 7 15, 5 Lượng máu truyền trong mổ (ml) 3 4 0 0 0 0 Thời gian có gaz sau mổ (giờ) 3 4 3 0 7 2 50, 0 6,5 Số ngày dùng thuốc kháng sinh sau mổ (ngày) 3 4 3 1 0 7,2 1,7 Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ (ngày) 3 4 1 4 1,7 0,4 Số ngày nằm viện (ngày) 3 4 3 1 0 7,3 1,7 Bệnh nhân dùng kháng sinh ngắn nhất là 3 ngày, đây là bệnh nhân mổ chỉ nối tắt, không cắt được đại tràng, bệnh nhân này cũng ra viện sau 3 ngày. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hoá khoảng 2 ngày (50 giờ). BÀN LUẬN Trong số 34 bệnh nhân mổ nội soi đại tràng, có 1 bệnh nhân trong khi mổ cắt đại tràng phải, khối u xâm lấn sang tạng lân cận, nhóm phẫu thuật nhận thấy không thể đảm bảo nguyên tắc phẫu tích rộng rãi bằng mổ nội soi nên đã chuyển mổ mở. Trong khoảng 50 bệnh nhân đầu tiên, tỉ lệ mổ mở này có 12 thể chấp nhận được. Chúng tôi không gặp phải tai biến trong mổ nào trong nhóm bệnh nhân này, đây là một sự kiện may mắn, có lẽ được lý giải vì nhóm phẫu thuật viên nội soi đều là những phẫu thuật viên đại trực tràng có kinh nghiệm. Biến chứng sau mổ chúng tôi gặp với tỉ lệ thấp. Một trường hợp chảy máu sau mổ, ống dẫn lưu có máu tươi số lượng khảng 300 ml, chúng tôi điều tri bảo tồn thành công, không phải mổ lại. Một trường hợp khác nhiễm trùng vết mổ, thay băng chăm sóc tại chỗ tốt, dùng kháng sinh 10 ngày, vết mổ liền kỳ 2 tốt. Như thế, tỉ lệ biến chứng sau mổ của chúng tôi gặp thấp, không có biến chứng nặng nề phải mổ lại. Không có tử vong phẫu thuật. Bệnh nhân dùng kháng sinh ngắn nhất là 3 ngày, đây là bệnh nhân mổ chỉ nối tắt, không cắt được đại tràng, bệnh nhân này cũng ra viện sau 3 ngày. Hầu hết các bệnh nhân được dùng kháng sinh trong 7 ngày và ra viện sau 7 ngày vì mổ đại tràng, sự thành công của cuộc mổ phụ thuộc vào số phận của miệng nối, không thể cắt kháng sinh và cho ra viện sớm như các loại phẫu thuật khác. Tuy nhiên, so với mổ mở, số ngày dùng thuốc kháng sinh và thời gian năm viện ngắn hơn. Trong 34 trường hợp của nhóm nghiên cứu này không có bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ. Khi xem xét lượng máu mất trong mổ, chúng tôi thấy quả thực số lượng này khá nhỏ, và như vậy không cần bù máu trong khi mổ. Đối với mổ mở, theo kinh nghiệm, thời gian phục hồi lưu thông tiêu hoá thể hiện bằng bệnh nhân có gaz (trung tiện) trung bình thường vào khoảng 3 ngày (72 giờ) sau mổ. Số liệu trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thời gian này vào khoảng 2 ngày (50 giờ). Tuy chưa có số liệu so sánh, nhưng theo chúng tôi thời gian này ngắn hơn những bệnh nhân được mổ mở. Qua xem xét, nhìn nhận lại số liệu nghiên cứu, chúng tôi thấy phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng trong nghiên cứu này được thực hiện thành công, bảo đảm an toàn, đạt được hiệu quả phẫu thuật, thể hiện được các ưu điểm, thế mạnh của phẫu thuật nội soi trong điều 13 trị ung thư đại tràng. Tuy nhiên không phải trường hợp ung thư đại tràng nào cũng có thể điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Heidi Nelson M.D, một phẫu thuật viên đại trực tràng ở Mayo Clinic, đứng đầu một nhóm gồm 66 phẫu thuật viên đại trực tràng thuộc 48 trung tâm phẫu thật trên toàn nước Mỹ và Canada đã tiến hành nghiên cứu so sánh 872 bệnh nhân ung thư đại tràng, được chia thành 2 nhóm mổ mở và mổ nội soi về các kết quả tái phát, thời gian sống không ung thư, thời gian sống thêm toàn bộ đã đi đến kết luận: “nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mổ nội soi ung thư đại tràng an toàn và hiệu quả nhưng việc đó phải thực hiện có chọn lọc’’, “nó không được sử dụng cho các bệnh nhân mà tổn thương ung thư đòi hỏi phẫu thuật mở rộng đến các cơ quan lân cận đại tràng và nó phải được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi đại tràng’’. Theo Heidi Nelson, ưu điểm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng bao gồm: tỉ lệ tái phát tại chỗ tương tự mổ mở; tỉ lệ tái phát tại vết mổ tương tự mổ mở; tỉ lệ sống thêm 3 năm của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa đều vào khoảng 85%; Hai nhóm có tỉ lệ tương tự nhau về các biến chứng sau mổ, tỉ lệ mổ lại, và tử vong phẫu thuật, Thời gian nằm viện của nhóm mổ nội soi là 5 ngày, ngắn hơn 6 ngày ở nhóm mổ mở một cách có ý nghĩa; thời gian truyền thuốc vào tĩnh mạch sau mổ của nhóm nội soi là 3 ngày, ngắn hơn so với 4 ngày ở nhóm mổ mở; Thuốc giảm đau được dùng 1 ngày ở nhóm mổ nội soi, ngắn hơn 2 ngày ở nhóm mổ mở. Heidi Nelson cho rằng lợi ích thức sự ấn tượng của mổ nội soi đại tràng là đường mổ rất nhỏ và thời gian hồi phục ngắn. KẾT LUẬN Nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi qua 34 trường hợp tại Bệnh viện K chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: Phẫu thuật nội soi đã được thực hiện an toàn, bước đầu có hiệu quả tốt. 14 Số bệnh nhân nam nữ gặp tương tự nhau, nhóm tuổi gặp chủ yếu trên 50. Giai đoạn bệnh của các bệnh nhân tương đối sớm, chỉ có 20,6% có di căn hạch, không bệnh nhân nào có di căn xa. Phẫu thuật nội soi đã được thực hiện an toàn, bước đầu có hiệu quả tốt, tỉ lệ cắt được u 94,1%; tỉ lệ các tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ thấp, không có tử vong phẫu thuật, chỉ có một trường hợp phải chuyển mổ mở. Các ưu điểm của phẫu thuật nội soi được thể hiện qua: không bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ, số lượng máu mất thấp, trung bình 63,7ml; bệnh nhân có gaz sớm khoảng 2 ngày sau mổ; thời gian dùng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ ngắn; thời gian nằm viện ngắn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, NXB Y học, Hà nội, 2003. Nguyễn Quang Thái, Đoàn Hữu Nghị (1999), “Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng qua 324 bệnh nhân tại Bệnh viện K (1992 - 1998)”, Tạp chí Thông tin y dược, số đặc biệt chuyên đề ung thư, Hà Nội, 70 - 6. Laurent C, Leblanc F, Bretagnol F, Capdepont M, Rullier E. Long-term wound advantages of the laparoscopic approach in rectal cancer. Br J Surg. 2008 Jul;95(7):903-8. Abraham NS, Byrne CM, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of non- randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. ANZ J Surg. 2007 Jul;77(7):508-16. Mayo Clinic. International Study Led by Mayo Clinic Finds Minimally Invasive Surgery Safe, Effective for Patients with Colon Cancer: Concerns 15 that resulted in moratorium on laparoscopic procedure resolved; Friday, May 07, 2004. Available on Eric G. Weiss, Steven D. Wexner. Chap. 27: Laparoscopic Segmental Colectomies, Anterior Resection, and Abdominoperineal Resection, The SAGE Manual: fundamental of laparoscopy and GI Endoscopy. Spinger. 1998 Aug; 286-99.