Tài liệu Biến chứng glucocorticoid

BIẾN CHỨNG GLUCOCORTICOIDGVHD: BS Huỳnh tấn đạtHV: Trần thị thu nguyệt lớp cki nội tiết khóa 2017-20191. Tác dụng sinh lý, dược lý corticoid2. Các loại corticoid3. Biến chứng corticoidBiến chứng sớmBiến chứng muộnBiến chứng khi ngưng thuốcBiến chứng khi dùng thuốc tại chỗ4. Biện pháp giảm biến chứngVùng cầu sản xuất mineralocorticoid (aldosterone 100-150µg/ngày) điều hòa bởi Angiotensin II, Kali, ACTH, dopamine, peptid, lợi niệu nhĩ và các peptid khácVùng bó sản xuất glucocorticoid (cortisol 10-20mg/ngày) được điều hòa bởi ACTH của tuyến yên Vùng lưới sản xuất androgen (DHEA, DHEAS, androstenedione >20mg/ngày)Nhịp ngày đêm của cortisolĐiều hòa tiết cortisol: Cơ chế điều hòa ngược âm: Cortisol tăng => ACTH giảm Cortisol giảm => ACTH tăngStress: khi cơ thể gặp stress, ACTH được bài tiết lập tức => thượng thận tiết cortisol trong vài phútCortisolCortisol trong máu gắn kết transcortin (Corticosteroid-binding globulin) và albumin, một ít cortisol tự do Chỉ có GC tự do mới tác dụng lên cơ quan đíchCBG được sản xuất tại gan CBG giảm: xơ gan, bệnh thận, đa u tủy, tăng khi mang thai (estrogen gây tăng sản xuất CBG)Khi CBG tăng sẽ làm tăng lượng cortisol gắn kết với CBG gây giảm cortisol tự do trong máu => tăng ACTH => tăng tiết cortisol để đạt nồng độ cortisol tự do mức bình thường; và ngược lại => khi mang thai cortisol máu cao cũng như suy thận cortisol máu thấp nhưng không triệu chứng thừa thiếu GC (cortisol tự do bình thường)Cortisol chuyển hóa ở gan thành dạng ester hay dạng glucuronid không có hoạt tính và được thải ra ngoài qua nước tiểuCác tình trạng làm chậm chuyển hóa:Thai Xơ gan Cường giápThuốcCác loại corticoidPhân nhóm thuốc glucocorticoids dựa vào thời gian bán hủy sinh học Phân nhómTên thuốcKháng viêmGiữ muối nướcLiều tương đươngLiều kháng viêmTác dụng nhanh (T1/2 36 giờ)ParamethasoenBeclomethasoneDexamethasone102530-40 tăng huyết áp nặng lên và phù nhiều hơn trong suy tim, suy thậnGiảm Kali máuMắtTăng nhãn áp (glaucoma): cả khi dùng corticoid nhỏ mắt và toàn thânĐục thủy tinh thểTác dụng phụ của glucocorticoid Biến chứng muộnẢnh hưởng phát triển não bộ/ chu sinhThai nhi tiếp xúc nhiều GC trong giai đoạn phát triển qua trọng của não có thể làm thay đổi hệ viền (chủ yếu là hồi hải mã), ảnh hưởng lâu dài đối với nhận thức, hành vi, bộ nhớ, sự phối hợp của hệ thần kinh thực vật (Korean J pediatr. 2014 Mar, 57(3):101-109)Điều trị GC sau sinh cho bệnh phổi mãn ở trẻ sinh non, đặc biệt là dexamethasone, đã được chứng minnh là gây ra sự suy giảm phát triển thần kinh và làm tăng nguy cơ mắc bệnh bại não (Neonatology. 2010,98(4):289-96)Ngược lại với những nghiên cứu liên quan đến dexamethaone sau khi sinh, các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho điều trị hydrocortisone đã không tiết lộ ảnh hưởng xấu đến kết quả phát triển thần kinh(J Pediatr. 2007 Apr;150(4):351-7)Tác dụng phụ của glucocorticoid Biến chứng khi ngưng thuốcTái phát triệu chứng bệnh chínhThường do giảm liều nhanhTriệu chứng tái phát sẽ hết khi tăng liều trở lạiCó thể ngừa tình trạng này bằng cách giảm liều thuốc từ Tác dụng phụ của glucocorticoid Biến chứng khi ngưng thuốcSuy thượng thận chức năngDùng corticoid lâu ngày nhất là với liều cao, tuyến yên sẽ bị ức chế nên sẽ giảm hoặc ngưng tiết ACTH và làm teo thượng thận nội sinhTriệu chứng bị che lấp khi còn đang dùng thuốcSẽ lộ rõ khi có stress như nhiễm trùng, chấn thương hoặc một bệnh lý cấp tính nào khác hoặc ngưng thuốc nhất là ngưng thuốc đột ngột đưa đến suy thượng thận cấpSau khi ngưng corticoid, phải có thời gian thượng thận mới hồi phục trở lạiHội chứng dứt thuốc: mệt mỏi khi giảm thuốc, chủ yếu do tâm lýTác dụng phụ của glucocorticoid Biến chứng khi ngưng thuốcĐể giảm bớt tình trạng này, các tác giả đề nghị:Khi dùng thuốc với liều cao và lâu, phải giảm liều từ trước khi ngưng thuốcKhi dùng thuốc đến liều tương đương của prednisone 0.3 mg/kg/ngày, chuyển sang dùng cách ngàyKhi có stress có thể phải chuyển sang dùng hydrocortisone với liều gấp 2-4 lần liều sinh lý hay hơn nữa trong vài ngày cho đến khi hết stressTác dụng phụ của glucocorticoid Biến chứng khi dùng thuốc tại chỗChích tại chỗ (VD: trong khớp), thoa ngoài da nếu dùng liều cao có thể gây biến chứng toàn thân (VD: HC Cushing, suy thượng thận...)Có thể nhiễm trùng tại chỗ (VD: nhiễm trùng khớp xảy ra 2-3 ngày sau khi chích)Corticoid dạng xịt: nhiễm nấm candida hầu họngDa nơi dùng thuốc: teo da (da lõm, mỏng, nhăn) giãn mạch trên da, dễ bầm và xuất huyết trên da, mụn nước, mụn mủ trên mặt, dễ nhiễm trùng, nấm trên da, giảm sắc tố, viêm da.Chỉ định CorticoidDùng corticoid với liều thay thếSuy thượng thận cấp hay mạn, suy tuyến yên, suy thượng thận do thuốc, tăng sản vỏ thượng thận bẩm sinhDùng liều sinh lý: hydrocotisone 15-20 mg/ngàyTest ức chế Dexamethasone để chẩn đoán CushingLiều dược lý: nhiều tác dụng phụ nên cần chẩn đoán chính xác trước khi sử dụng và chỉ dùng corticoid khi không còn thuốc nào tốt hơnDùng corticoid với tác dụng chống viêm, dị ứng: hen, shock phản vệ, dị ứng cấpDùng corticoid trong thời gian dài chống viêm, ức chế miễn dịch (prednisone 1-2 mg/kg/ngày): viêm khớp mạn do tự miễn (viêm đa khớp dạng thấp, thấp khớp cấp có biến chứng tim), Lupus, viêm cơ, viêm da cơ, viêm đa cơ, sarcoidosis, hội chứng thận hư, viêm cầu thận, ghép tạng, lồi mắt/ Basedow, giảm tiểu cầu vô căn,Hodgkin, bạch cầu cấp dòng lympho, shock nhiễm trùng, viêm phổi do Pneumocystic carinii trên bn AIDS, viêm màng não do Haemophilus influenza type BChống chỉ định CorticoidLao phổi tiến triển hay nhiễm trùng nặngLoét dạ dày tiến triểnCao huyết áp, suy tim nặngĐái tháo đường không ổn địnhRối loạn tâm thần nặng, tiến triểnTăng nhãn ápCó thai ba tháng đầuKhông có CCĐ tuyệt đối, cần cân nhắc kỹ khi dùng corticoid và CCĐ để chọn hướng xử trí thích hợp nhấtChú ý khi dùng CorticoidĐánh giá bệnh nhân trước khi dùngChọn loại thuốcTheo dõi trong quá trình điều trịCách giảm liều và dùng cách nhậtĐánh giá thượng thận trước khi ngưng thuốcHướng dẫn bệnh nhânĐánh giá bệnh nhân trước khi điều trịMục đích để tránh làm nặng thêm các bệnh lý có sẵn khi dùng CorticoidNhiễm trùng: lao hay nhiễm trùng khácChụp X quang phổi..Nếu đang bị lao phải được điều trị với thuốc kháng lao trướcTrong khi dùng thuốc nên chụp X quang định kỳ hay khi có nghi ngờTheo dõi phát hiện nhiễm trùng cơ hội của vi khuần đợc lực yếu trên bệnh nhân dùng liều cao CorticoidsĐánh giá bệnh nhân trước khi điều trịĐái tháo đườngBN ĐTĐ dùng corticoids: dùng insulin hay thuốc hạ đường huyết uống kiểm soát tốt đường huyếtTheo dõi đường huyết định kỳ trong khi điều trị vì Corticoids có thể gây ĐTĐ trên bệnh nhân có nguy cơ hay bị rối loạn dung nạp đườngĐánh giá bệnh nhân trước khi điều trịLoãng xươngBệnh nhân có nguy cơ loãng xương: người già, phụ nữ mãn kinh, người ít hoạt động thể lựcNếu nguy cơ cao: nên chụp Xquang cột sống thắt lưng, đo BMD trước khi điều trịĐối với bệnh điều trị GC trên 3 tháng nên bổ sung 1200 mg/ngày canxi, tổng cộng chế độ ăn uống bổ sung, và 800 IU/ngày vitamin D (Athritis care res (Hoboken),2010 Nov;62(11):1515-26)Tăng trưởng chiều cao/ trẻ em: Đánh giá tăng trưởng ở trẻ em mỗi 3 tháng khi dùng coriticoidĐánh giá bệnh nhân trước khi điều trịViêm loét dạ dàyDễ bị nếu có tiền căn mắc bệnh trước đó, và trên bệnh nhân có giảm albumin màu, xơ ganTùy thuộc liều dùng và thời gian dùng: liều cao và dùng lâu dễ bịPhòng ngừa bằng thuốc ức chế H2, ức chế bơm protonKhông nên phối hợp NSAIDsĐánh giá bệnh nhân trước khi điều trịCao huyết áp, bệnh lý tim mạchTrên bn cao huyết áp, suy tim, suy thậnCần hạn chế muối ăn vào, bổ sung kali nếu cẩn, có thể chọn loại corticoid ít tác dụng giữ muối và nướcCó thể cho lợi tiểuRối loạn tâm thầnChọn loại thuốc nàoQuan trọng khi dùng kéo dàiDùng liều cao, kéo dài: thường dùng prednisone hay methylprednisolone vì tác dụng kháng viêm tốt, tương đối ít giữ natri và nước, ức chế hạ đồi tuyến yên trong thời gian tương đối ngắn, có thể dùng cách ngàyĐường dùng:Dùng kéo dài: đường uốngDùng liều cao cấp tính: TMThuốc bôi ngoài da, nhỏ mắtTheo dõi trong quá trình điều trịTriệu chứng bệnh chính giảm => giảm liều corticoid để giảm tác dụng phụDùng 1 lần vào buổi sáng nếu đượcTheo dõi tác dụng phụ: Cân nặng, huyết áp, nhiệt độ, nhiễm trùng (lao phổi), thị lực, đường huyết, kaliCách giảm liều và dùng cách ngàyKhông nên ngưng đột ngột khi dùng Corticoid > 2 tuần vì dễ gây suy thượng thận cấpGiảm liều từ từ: prednisone 5 mg mỗi 5-7 ngày, khi liều dùng còn liều 5-10 mg có thể ngừngChuyển sang điều trị cách ngày: ngảy uống ngày nghỉPhải dùng corticoid tác dụng trung bình: prednisone hoặc methylprednisoloneMục đích: giảm tác dụng phụĐánh giá hạ đồi – tuyến yên – thượng thận trước khi ngưng thuốcKhi bệnh chính cần dùng corticoid đã ổn địnhKhi liều corticoid duy trì thấp (VD: prednisone 5 mg/ngày hay methylprednisolone 4 mg/ngày)Ngưng thuốc corticoid tới khi hết hời gian bán hủy hoặc chuyển sang hydrocortisone 10 mg uống 2 viên sáng, giảm còn 1 viên/ngày thì ngay sáng hôm sau có thể đo cortisol (trước khi uống thuốc corticoid sáng)Đo cortisol máu 8 giờ sáng:Nếu thử lại sau 1 thángNếu > 10 mcg/dL: có thể ngưng thuốc. Tốt hơn có thể làm NP Synacthen tác dụng ngắnNghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắnĐo cortisol HTTiêm bắp/ tiêm mạch 250 µg Synacthen (ACTH) tác dụng ngắnĐo cortisol HT sau 30, 60 phútKết quả:Nếu cortisol = 20 µg/dL: vỏ thượng thận có đáp ứng với ACTH => có thể ngưng thuốcSau khi ngưng thuốc bao lâu sau thượng thận hồi phụcNếu dùng liều dược lý kéo dài (1 năm hay hơn nữa) => phải hàng tháng sau thượng thận mới hồi phục dù đã ngưng thuốc hoàn toànDo đó, trong 1 năm sau khi ngưng thuốc: khi có stress, có thể sẽ phải dùng thuốc lại trong vài ngàyThời gian có thể 6-9 tháng hay hơn nữaTiết CRH hồi phục trước và vài tuần sau thì ACTH tăng dần, sau đó sự tiết cortisol mới hồi phụcHướng dẫn giáo dục bệnh nhânKhi đang dùng liều GC sinh lý duy trì, nếu có stress thì tăng gấp 2-4 lần liều đang dùngNếu vỏ thượng thận chưa hoạt động lại bình thường: bệnh nhân có stress nặng thì cần dùng tiêm corticoidKết luậnBiến chứng GC tùy thuộc liều dùng và thời gianKiểu hình Cushing + suy thượng thận thứ phátĐánh giá BN kỹ lưỡng trước khi dùng GC giúp giảm tác dụng phụCần đánh giá chức năng thượng thận trước khi có kế hoạch ngưng thuốcTài liệu tham khảoMai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, sách Nội tiết học đại cương, 2007Trần Quang Nam (2013), Biến chứng sử dụng glucocorticoid, trường đại học Y Dược tp HCMShlomo Melmed và cộng sự. (2015).Adrenal Cortex.  Williams Textbook of Endocrinology, 13th edition, Elsevier Saunder, Canada, 490-555