Luận án Nghiên cứu biến đổi sức căng cơ tim (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô

Định nghĩa nhồi máu cơ tim Năm 2018 định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 về NMCT cấp ra đời. Theo định nghĩa này, thuật ngữ “nhồi máu cơ tim” được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng troponin với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên của người bình thường, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: + Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim + Thay đổi mới trên điện tâm đồ do thiếu máu cơ tim + Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ + Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng + Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi. Định nghĩa này chia NMCT thành 5 túyp + NMCT túyp I: Là NMCT được gây ra bởi bệnh mạch vành (BMV) do xơ vữa tạo thành huyết khối và thường được thúc đẩy bởi sự vỡ, nứt hoặc xói mòn của mảng vữa xơ. + NMCT túyp II: Là NMCT được gây nên bởi mất cân bằng gữa cung cấp oxy và nhu cầu oxy cơ tim. + NMCT túyp III: Bệnh nhân tử vong, với triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cơ tim kèm theo thay đổi điện tâm đồ khả năng là mới xuất hiện hoặc rung thất nhưng tử vong trước khi lấy mẫu máu để đánh giá xét nghiệm men tim, hoặc trước khi men tim tăng lên ở mức có thể xác định được, hoặc NMCT được phát hiện bởi khám nghiệm sau tử vong. + NMCT túyp IV: Là NMCT liên quan đến can thiệp ĐMV được định nghĩa bằng sự tăng troponin > 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên của người bình thường ở những bệnh nhân có giá trị ban đầu bình thường. + NMCT túyp V: Là NMCT liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được định nghĩa bằng sự tăng troponin > 10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên của người bình thường ở những bệnh nhân có giá trị ban đầu bình thường [11]. NMCT có ST chênh lên điển hình là NMCT túyp I được gây nên bởi sự nứt vỡ hay sói mòn mảng xơ vữa từ đó hình thành nên huyết khối gây tắc lòng mạch vành, dẫn đến hoại tử xuyên thành và gây biến đổi đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ.

181 trang | Chia sẻ: khanhvy204 | Ngày: 13/05/2023 | Lượt xem: 438 | Lượt tải: 2

Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu biến đổi sức căng cơ tim (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN ANH TUẤN NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI SỨC CĂNG CƠ TIM (GLS) Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU BẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN ANH TUẤN NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI SỨC CĂNG CƠ TIM (GLS) Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU BẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Thu Hoài PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62.72.01.41 HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 chuyên ngành Nội Tim mạch xin cam đoan: 1. Đây là luận án do chính bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Cô TS. Nguyễn Thị Thu Hoài và Thầy PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn 2. Công trình này hoàn toàn không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố ở Việt Nam 3. Các số liệu, thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Pháp luật về những cam kết này. Hà Nam, ngày 10 tháng 4 năm 2023 Người viết cam đoan Nguyễn Anh Tuấn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................ .................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN......................... ................................................................... 3 1.1. Tổng quan nhồi máu cơ tim .............................................................................. 3 1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim .................................................................... 3 1.1.2. Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp ........................................................... 4 1.1.3. Biến chứng sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ........................... 5 1.1.4. Tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ................................ 13 1.2. Vai trò của siêu âm tim đánh dấu mô 2D trong đánh giá chức năng tim......17 1.2.1. Khái niệm sức căng và tốc độ căng ....................................................... 17 1.2.2. Siêu âm đánh dấu mô 2D ...................................................................... 19 1.2.3. Ứng dụng siêu âm đánh dấu mô trong đánh giá chức năng tim ........... 22 1.2.4. Ứng dụng lâm sàng của siêu âm đánh dấu mô ...................................... 25 1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức căng ...................................................... 26 1.2.6. Ưu, nhược điểm của siêu âm đánh dấu mô 2D ..................................... 28 1.3. Một số nghiên cứu ứng dụng siêu âm tim đánh dấu mô 2D ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ............................................................................................................... 30 1.3.1 Đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim ........................ 30 1.3.2. Đánh giá biến cố tim mạch chính, tử vong sau nhồi máu cơ tim ......... 31 1.3.3. Đánh giá tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim .............................. 32 1.3.4. Đánh giá suy tim sau nhồi máu cơ tim .................................................. 32 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 34 2.1.1. Nhóm bệnh ............................................................................................ 34 2.1.2. Nhóm chứng .......................................................................................... 35 2.2. Phương pháp nghiên cứu. ................................................................................ 35 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .............................................................................. 35 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu. ................................................................... 35 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 36 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 36 2.2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................. 37 2.2.6. Quy trình chụp và can thiệp ĐMV qua da ............................................ 40 2.2.7. Quy trình kỹ thuật siêu âm tim: ............................................................ 42 2.2.8. Một số tiêu chuẩn, định nghĩa áp dụng trong nghiên cứu ..................... 51 2.2.9. Xử lý số liệu .......................................................................................... 55 2.3. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 56 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........ .............................................................. 58 3.1. Đặc điểm về các đối tượng nghiên cứu .......................................................... 58 3.1.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 58 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm NMCT có ST chênh lên ............ 60 3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm NMCT có ST chênh lên ...... 61 3.1.4. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI, GRACE và các biến cố chính trong thời gian theo dõi của đối tượng nghiên cứu. ........................................ 67 3.2. Biến đổi sức căng cơ tim thất trái (GLS) bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô 2D ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ............................................................................. 68 3.3. Giá trị dự báo biến cố tim mạch chính và tử vong của sức căng cơ tim thất trái (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu. ...................................................................................... 81 3.3.1. Giá trị dự báo biến cố tim mạch chính của GLS ................................... 81 3.3.2. Giá trị dự báo tử vong của GLS ............................................................ 85 3.3.3. Giá trị dự báo tái cấu trúc thất trái của GLS ......................................... 89 Chương 4. BÀN LUẬN............................. ................................................................. 92 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân NMCT có ST chênh lên .................................... 92 4.1.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 92 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .............................................. 94 4.1.3. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI, GRACE và các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi của đối tượng nghiên cứu ............................. 101 4.2. Biến đổi sức căng cơ tim thất trái (GLS) bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô 2D ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu. .......................................................................... 105 4.3. Giá trị dự báo biến cố tim mạch chính và tử vong của sức căng cơ tim thất trái (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ..................................................................................... 115 4.3.1. Giá trị dự báo biến cố tim mạch chính của sức căng cơ tim thất trái (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu. .................................................................... 115 4.3.2. Giá trị dự báo tử vong của sức căng cơ tim thất trái (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu. ...................................................................................................... 118 4.3.3. Giá trị dự báo tái cấu trúc thất trái của sức căng cơ tim thất trái (GLS) ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu. ............................................................................. 121 KẾT LUẬN.................................................. .............................................................125 KIẾN NGHỊ..................................................... .........................................................127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục Ia: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phụ Lục Ib: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM CHỨNG Phụ lục II CÁC CHỮ VIẾT TẮT - AUC : Area Under Cover – Diện tích dưới đường cong - BMI : Body mass index – Chỉ số khối cơ thể - BNP : Brain Natriuretic Peptide – Peptide lợi niệu não - CI : Cardiac Output Index – Chỉ số tim - CRP.hs C-Reactive Protein high sensitivity – Protein phản ứng C độ nhạy cao - ĐMV : Động mạch vành - EDV : End diastolic volume - Thể tích cuối tâm trương thất trái - ESV : End systolic volume - Thể tích cuối tâm thu thất trái - EF : Ejection Fraction – Phân suất tống máu thất trái - GLS : Global longitudinal strain – Sức căng dọc cơ tim - HATT : Huyết áp tâm thu - HATTr : Huyết áp tâm trương - HR : Hazart Ratio – Tỷ số rủi ro - HSBA : Hồ sơ bệnh án - hs-TnT : High-sensitive Troponin T - Troponin T độ nhạy cao - KTPV : Khoảng tứ phân vị - LAD : Left Anterior Descending – Động mạch liên thất trước - LCX : Left Circumflex Atery – Động mạch mũ - MACE : Major Adverse Cardiac Event – Biến cố tim mạch chính - MMP : Matrix Metalloproteinase – Metalloproteinase của chất nền - NMCT : Nhồi máu cơ tim cấp - NT-proBNP : N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide - RCA : Right Coronary Artery – Động mạch vành phải - TV : Trung vị - VĐV : Vận động vùng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu.......... ........................................................... 37 Bảng 2.2. Giá trị chẩn đoán của một xét nghiệm theo AUC ................................... 56 Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc của các đối tượng nghiên cứu .................................. 58 Bảng 3.2. Số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch trên 1 bệnh nhân ....................... 60 Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng............ ............................................................. 60 Bảng 3.4. Một số đặc điểm công thức máu của nhóm NMCT có ST chênh lên lúc nhập viện............................................................. ........................................................ 62 Bảng 3.5. Đặc điểm một số dấu ấn sinh học của nhóm NMCT có ST chênh lên lúc nhập viện............................................................ ......................................................... 62 Bảng 3.6. Một số đặc điểm sinh hóa máu của nhóm NMCT cấp có ST chênh lên lúc nhập viện.......................................................... ..................................................... 63 Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương động mạch vành ..................................................... 64 Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm NMCT có ST chênh lên sau can thiệp ĐMV 1 ngày và nhóm chứng.............................. ....................................................... 65 Bảng 3.9. Thay đổi một số thông số siêu âm tim theo thời gian ............................. 66 Bảng 3.10. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI, GRACE ............................. 67 Bảng 3.11. Các biến cố tim mạch chính MACE trong 6 tháng ............................... 67 Bảng 3.12. Thay đổi GLS theo nhóm can thiệp sớm (< 12 giờ) và can thiệp muộn (≥ 12 giờ)................................................................ ..................................................... 69 Bảng 3.13. Thay đổi GLS theo nhóm có và không có tăng huyết áp ..................... 69 Bảng 3.14. Thay đổi GLS theo nhóm Killip ............................................................. 70 Bảng 3.15. Thay đổi GLS theo nhóm động mạch thủ phạm ................................... 71 Bảng 3.16. Thay đổi GLS theo số nhánh tổn thương ĐMV .................................... 72 Bảng 3.17. Thay đổi GLS theo điểm Gensini (TV = 53,8) ...................................... 73 Bảng 3.18. Thay đổi GLS theo nhóm TIMI sau can thiệp ....................................... 74 Bảng 3.19. Thay đổi GLS theo nhóm TMP sau can thiệp ....................................... 74 Bảng 3.20. Liên quan giữa GLS và NT-proBNP ...................................................... 75 Bảng 3.21. Thay đổi GLS theo nhóm EF.................................................................77 Bảng 3.22. Tương quan giữa GLS với một số đặc điểm siêu âm tim ..................... 78 Bảng 3.23. Thay đổi GLS theo thang điểm tiên lượng TIMI .................................. 79 Bảng 3.24. Thay đổi GLS theo thang điểm tiên lượng GRACE ............................. 80 Bảng 3.25. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm MACE và không MACE............................................................ .............................................................. 81 Bảng 3.26. Giá trị dự báo MACE sau 6 tháng của một số yếu tố ........................... 83 Bảng 3.27. Các yếu tố tiên lượng MACE sau 6 tháng ............................................. 84 Bảng 3.28. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm sống và nhóm tử vong.............................................................................................................................. 85 Bảng 3.29. Giá trị dự báo tử vong sau 6 tháng của một số yếu tố ........................... 87 Bảng 3.30. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau 6 tháng ............................................. 88 Bảng 3.31. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm tái cấu trúc thất trái và nhóm không tái cấu trúc thất trái sau 6 tháng ....................................................... 89 Bảng 3.32. Liên quan giữa GLS với biến cố tái cấu trúc thất trái ........................... 90 Bảng 3.33. Giá trị dự báo tái cấu trúc thất trái sau 6 tháng của một số yếu tố................................................................. ................................................................ 91 Bảng 4.1. Tỷ lệ MACE sau NMCT có ST chênh lên trong một số nghiên cứu.............................................................. ..............................................................103 Bảng 4.2. Tỷ lệ tái cấu trúc thất trái sau NMCT có ST chênh lên trong một số nghiên cứu............................................................................. ................................................104 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi và giới......................................................................59 Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................................ 59 Biểu đồ 3.3. Phân loại Killip...................... ........... ...................................................61 Biểu đồ 3.4. Phân vùng tổn thương trên điện tâm đồ ............................................... 61 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tái cấu trúc thất trái sau 6 tháng ................................................... 68 Biểu đồ 3.6. Thay đổi GLS theo thời gian. ................................................................ 68 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa GLS sau can thiệp 1 ngày và điểm Gensini .......... 73 Biểu đồ 3.8. Thay đổi GLS theo nhóm NT-pro BNP (TV = 120,6) ......................... 75 Biểu đồ 3.9. Thay đổi GLS theo nhóm hs-TnT (TV = 1,4) ..................................... 76 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa GLS sau can thiệp 1 ngày và hs-TnT lúc nhập viện.............................................................76 Biểu đồ 3.11. Liên quan GLS và MACE.........................................................82 Biểu đồ 3.12. Giá trị của GLS dự báo MACE trong 6 tháng ................................... 82 Biểu đồ 3.13. Đường cong Kaplan-Meier thể hiện tỷ lệ xuất hiện MACE theo thời gian của 2 nhóm GLS < -9,5% và nhóm GLS ≥ -9,5% ........................................... 83 Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa GLS ở nhóm và tử vong và nhóm sống .................. 86 Biểu đồ 3.15. Giá trị GLS dự báo tử vong trong 6 tháng ......................................... 86 Biểu đồ 3.16. Đường cong Kaplan-Meier thể hiện tỷ lệ xuất hiện sống còn theo thời gian của 2 nhóm GLS < -8,4% và nhóm GLS ≥ -8,4% ........................................... 87 Biểu đồ 3.17. Giá trị GLG dự báo tái cấu trúc thất trái sau 6 tháng ........................ 90 Biểu đồ 3.18. Đường cong Kaplan-Meier thể hiện tỷ lệ xuất hiện tái cấu trúc thất trái theo thời gian của 2 nhóm GLS < -9,8% và nhóm GLS ≥ -9,8% ................... 91 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Quá trình tổn thương cơ tim đến giảm chức năng tim ........................... 10 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.................................... .......................................................... 57 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh đại thể, vi thể của tái cấu trúc thất trái ........................................ 8 Hình 1.2. Một số cơ chế suy tim sau NMCT............................................................... 9 Hình 1.3. Mô tả sức căng, tốc độ căng của một vật .................................................. 19 Hình 1.4. Hình thành mẫu đốm. A: Giao thoa của 2 chùm tia phản xạ. B: Mẫu đốm được tạo ra bởi sự giao thoa ngẫu nhiên của các chùm tia phản xạ .......................... 20 Hình 1.5. Theo dõi đốm bằng phương pháp khớp khối. .......................................... 21 Hình 1.6. Sức căng cơ tim theo chiều dọc . ..............................................................22 Hình 1.7. Sức căng cơ tim theo hướng chu vi ........................................................... 23 Hình 1.8. Sức căng cơ tim theo hướng bán kính ....................................................... 24 Hình 1.9. Cấu trúc xoắn ốc, xoay và xoắn của cơ tim .............................................. 25 Hình 2.1. Cách tính điểm Gensini..................... ......................................................... 41 Hình 2.2. Máy siêu âm Vivid E9 (GE, Hoa Kỳ) ....................................................... 43 Hình 2.3. Đo phân suất tống máu thất trái bằng phương pháp Simpson .............. 44 Hình 2.4. Doppler xung qua van hai lá............. ......................................................... 46 Hình 2.5. Doppler mô tại vòng van hai lá. ...............................................................47 Hình 2.6. Sức căng dọc ở mặt cắt 3 buồng..49 Hình 2.7. Sức căng dọc ở mặt cắt 4 buồng..50 Hình 2.8. Sức căng dọc ở mặt cắt 2 buồng..50 Hình 2.9. Sức căng dọc toàn bộ thất trái...50 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim thường do tắc nghẽn cấp hoàn toàn động mạch vành (ĐMV) với đặc trưng có ST chênh lên trên điện tâm đồ. Trong những năm gần đây, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT có ST chênh lên đặc biệt là các biện pháp tái tưới máu như nong và đặt sten

Các file đính kèm theo tài liệu này:

luan_an_nghien_cuu_bien_doi_suc_cang_co_tim_gls_o_benh_nhan.pdf
2. Luan an tom tat - Viet.pdf
3. Luan an tom tat - Eng.pdf
4. Điểm mới của luận án.docx
5. QD hoi dong cham luan an Nguyen Anh Tuan-đã xoay.pdf